Захв_пародонта_Данилевський

Рис. 277. Криохирургический аппарат:

А — общий вид; Б — схема: 1 — корпус; 2 - резервуар хладагента; 3, 4 — холодоводы; 5 - термоэлемент; 6 — рабочая часть; 7 — штеккер электропитания; 8 — запорное устройство; 9 — патрубок для отсоса; 10 — включатель; 11 - трансформатор

которые сконструированы с учетом топографо-анатомических особенностей ротовой полости. Криодеструкция проводится при температуре -60...-140 °С. Лечение осуществляется методом обдувания, контактной криодеструкции или кюретажа (А.П.Грохольский, 1983).

Воздействие низких температур можно рассматривать как метод, улучшающий процессы регенерации. С этой целью проводится одномоментное обдувание жидким азотом в течение 7—10 с; при побелении ткани обдувание моментально прекращают.

Рис. 278. Аппарат КУАС-01-МТ

Показания к криохирургическому лечению: глубокие пародонтальные карманы (5—7 мм), обильные разрастания грануляций, гипертрофический гингивит, пародонтальные абсцессы, папиллит, пародонтомы и др.

Методика проведения криокюретажа пародонтальных карманов состоит из пяти этапов (А.П.Грохольский, 1983).

1-й этап — подготовка больного к операции: орошение полости рта слабым раствором антисептиков, удаление над- и поддесневых зубных отложений, тщательное изолирование операционного поля стерильными ватными валиками, введение в полость рта слюноотсоса.

2-й этап — обезболивание, которое зависит от объема и сложности вмешательства. Можно применять общеизвестные и доступные виды анестезии (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая, общее обезболивание).

3-й этап — подготовка криохирургического прибора: заполнение его хладагентом или подключение к сети (аппарат КУАС-01-МТ) и выход на требуемый температурный режим.

4-й этап — криокюретаж. Операцию начинают с введения рабочей части прибора непосредственно в пародонтальныи карман с одновременным включением охлаждения криозонда. Время криодеструкции зависит от объема ткани, подлежащей разрушению, — от 3—5 до 10—15 с. При необходимости коагулировать основание десневого сосочка время увеличивается до 1 мин.

5-й этап — уход за операционной раной. Это весьма важный период и его проведение зависит от течения и состояния раневого процесса. Крионекроз наступает через 24—48 ч, а регенерация продолжается 6—12 дней. В первые

24—48 ч, когда наступают явления крионекроза, больному обычно рекомендуется тщательный гигиенический уход за полостью рта. Для быстрейшего лизиса некротизированных тканей назначают растворы протеолитических ферментов с антибиотиками. В дальнейшем, по мере отторжения криодеструктированной ткани, назначают лекарственные вещества, улучшающие защитные свойства пародонта, усиливающие метаболические процессы и регенерацию, способствующие более быстрому заживлению операционной раны. После отторжения зоны некроза накладывают лечебные пародонтальные повязки.

В процессе криодеструкции выделяют ряд стадий: ограниченное локальное побледнение замораживаемых тканей; восстановление окраски слизистой оболочки с элементами гиперемии и отечности тканей (через 3—5 мин после оттаивания криозонда), крионекроз тканей, подвергшихся деструкции (в течение 24 ч после замораживания); регенерация (через 3—6 дней). К недостаткам метода следует отнести отсутствие четких критериев определения при криодеструкции границ поврежденной и неповрежденной ткани.

гингивотомия

Гингивотомия — это линейное рассечение стенки пародонтального кармана с целью вскрытия пародонтального абсцесса или открытого кюретажа под визуальным контролем. Показаниями являются глубокие и плохо обозримые пародонтальные карманы в области одного или нескольких зубов, одиночные рецидивирующие абсцессы. С этой целью применяют различной формы разрезы: вертикальные по оси зуба, смещенные дистально, через межзубной сосочек, полулунные, Т-образные и др (рис. 279, 280).

После раскрытия кармана его промывают антисептическими растворами, проводят тщательный кюретаж, затем рану вновь обрабатывают растворами антисептиков, вводят биологически активные вещества (например, взвесь из ингибиторов ферментов протеолиза), склеивают медицинским клеем, покрывают пленкой или лечебной пародонтальной повязкой на 2—3 дня. При вскрытии абсцессов швы не накладывают, в полость вводят биологически активные взвеси (из ферментов, ингибиторов и других веществ).

Преимуществом гингивотомии перед кюретажем является более свободный доступ к пародонтальным карманам и их обработка под визуальным контролем. К недостаткам можно отнести ретракцию десны, которая наблюдается после заживления.

гингивэктомия

Это иссечение пародонтального кармана на всю его глубину (на уровне альвеолярного края) одновременно с патологически измененным десневым краем и содержимым кармана.

Различают простую и радикальную гингивэктомию. Простая гингивэктомия проводится при глубине пародонтальных карманов более 4—5 мм и горизонтальной, равномерной резорбции альвеолярного края, при гипер-

Рис. 279. Гингивотомия:

А — линии разрезов; Б — положение скальпеля по отношению к оси зуба

Рис. 280. Гингивотомия. Вертикальный разрез краевой и альвеолярной десны между |3 и [4~ зубами

трофическом гингивите, разрастании грануляций, повышенной десквамации эпителия, отсутствии рубцевания после кюретажа. Объем операции ограничивается 2-3 боковыми и 4-6 передними зубами. После предоперационной подготовки (обезболивание, обработка операционного поля) уточняют границы патологически измененной десны (соответствует глубине карманов; рис. 281). Для этого измеряют глубину карманов и отмечают ее на вестибулярной (оральной) поверхности десны (рис. 282). Можно использовать специальный пинцет с браншей-крючком. Браншу без крючка вводят в карман и с его наружной стороны браншей с крючком прокусывают десну, отмечая таким образом его глубину (рис. 283). Линию разреза отмечают водным раствором метиленового синего или йодсодержащим раствором.

Собственно операция состоит из следующих этапов: 1) иссечение края десны с вестибулярной и язычной (нёбной) сторон параллельно десневому краю с учетом неравномерной глубины пародонтальных (десневых) карманов. Эту полоску можно иссечь одним непрерывным разрезом у нескольких зубов или аркообразными разрезами в виде нескольких полосок, отрезаемых у каждого зуба (рис. 284). Линию разреза несколько скашивают в апикальную сторону примерно под углом в 45°; 2) удаление поддесневого зубного камня,

Рис. 283. Определение глубины кармана пинцетом с острой браншейкрючком

322

кости альвеолярного края (рис. 285).

Горизонтальный разрез деены проводят несколько ниже отмеченного уровня дна пародонтальных карманов (на 1 —1,5 мм). Обнаженную кость обрабатывают кюретками, экскаваторами, бором, фрезами, удаляя измененную размягченную кость, грануляции. При этом происходит некоторое выравнивание альвеолярного гребня. Проводят остановку кровотечения; в карманы можно ввести вещества, стимулирующие регенерацию кости (лиофилизированная костная мука, хрящ, сорбенты и др.). Операционную рану закрывают защитной пародонтальной повязкой (рис. 286—288).

Гингивэктомия является эффективным и простым в выполнении хирургическим методом устранения пародонтальных карманов. Проведенная своевременно и по показаниям она позволяет достичь хороших функциональных результатов: устранения воспалительных явлений, пародонтального или десневого кармана, уменьшения подвижности зубов и их укрепления в альвеолярной кости. Недостатком операции является обнажение шеек зубов, и межзубных пространств; иссечение всех десневых сосочков в области операционного поля образует косметический эффект, после операции часто развиваются гиперестезии обнаженных корней от температурных, химических и тактильных раздражителей. Учитывая это, многие авторы считают более оправданным применение гингивэктомии только на боковых участках челюстей.

В.Е.Крекшина (1973) предлагает проводить так называемую частичную гингивэктомию. В отличие от простой при этой модификации горизонтальный разрез проводится на 1,5—2 мм выше дна пародонтальных карманов.

21* 323

Рис. 285. Гингивэктомия:

А — границы удаления десны; Б — граница патологически измененных тканей (заштриховано); В — иссечение десны при обычной гингивэктомии; Г — иссечение десны при радикальной гингивэктомии

После удаления иссеченной полосы десны обрабатывается поверхность корней зубов, проводятся открытый кюретаж пародонтальных карманов, остановка кровотечения и наложение защитной пародонтальной повязки. К преимуществам данной модификации автор относит менее выраженную ретракцию десны после рубцевания.

Помимо обычных хирургических методов для гингивэктомии могут быть использованы диатермокоагуляция и криодеструкция.

Диатермокоагуляция — это свертывание или створаживание тканей под действием токов высокой частоты. Используется для разрушения разросшегося эпителия и грануляций пародонтального кармана, разросшихся межзубных

Рис. 286. Гингивэктомия:

А — определение линии разреза; Б — разрез; В — схема операции (границы удаляемых тканей заштрихованы): 1 — при простой гингивэктомии; 2 — при радикальной гингивэктомии

сосочков, при других гиперпластических процессах. Она показана также при гипертрофическом гингивите, фиброматозе десен, генерализованном пародонтите при глубине пародонтальных карманов более 3 мм, пародонтальных абсцессах.

Для электрохирургии применяются аппараты ДКС-2М, ДКГ-1 и специальные к ним электроды в виде иглы, скальпеля, петли и других

И• логически активных веществ (вита-

полного срезания десны.

При диатермокоагуляции тканей моноактивным методом непосредственно в кармане создается опасность того, что коагуляции будут подвергнуты не только грануляции, но и здоровые участки слизистой оболочки десны. Возникающий контакт электрода с твердыми тканями зуба может вызвать повреждение тканей пульпы и периодонта (ожог, термический некроз).

Рис. 291. Диатермокоагуляция при гипертрофическом гингивите:

А — методика проведения; Б — через 3 дня после диатермокоагуляции в области 3211

При передозировке воздействия возможно возникновение обширного некроза тканей с дальнейшим значительным рубцеванием.

ЛОСКУТНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Лоскутные операции проводятся для ликвидации пародонтальных карманов и коррекции дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти. Впервые такого типа операции разработали в начале века под названием «радикальная операция пародонтоза», «радикальная гингивэктомия» независимо друг от друга R.Neumann (1912), A.Cieszynsky (1914) и L.Widman (1917), поэтому в литературе она часто называлась «операция Цешинского—Видмана—Неймана». Сущность этого метода заключается в образовании и откидывании слизисто-надкостничного лоскута (два вертикальных разреза от переходной складки до края десны и два горизонтальных разреза параллельно десне с вестибулярной и язычной сторон).

Показаниями к лоскутной операции являются генерализованный пародонтит II, II—III степени при глубине пародонтальных карманов более 5 мм, деструкция костной ткани не более чем на 1/2 длины корня зуба, истонченная и фиброзно измененная десна.

При лоскутных операциях после гингивотомии отслаивается и формируется слизисто-надкостничный лоскут с язычной (нёбной) и вестибулярной сторон.

Различают полные и расщепленные пародонтальные лоскуты (рис. 292). Полный лоскут включает эпителий, соединительную ткань, надкостницу; расщепленный состоит из эпителия и соединительной ткани. Иногда различают несмещенные и смещенные лоскуты. Несмещенные после проведения операции укладывают на то место, которое они занимали до операции; смещенные в конце операции перемещают на новый участок.

Рис. 292. Полный (А) и расщепленный (Б) пародонтальные лоскуты

Методика операции (рис. 293). Полость рта орошают антисептическими растворами и проводят обезболивание, лучше всего проводниковое. Операционное поле обрабатывают йодсодержащим раствором. По краям избранного для операции участка зубного ряда проводят два вертикальных разреза до кости. Они ограничивают операционное поле и идут от края десны по направлению к переходной складке (разрезы не должны проходить непосредственно по вершинам десневых сосочков). Рекомендуется избегать вертикальных разрезов на язычной (нёбной) стороне. Горизонтальный разрез проводят по вершинам межзубных сосочков, от границы одного вертикального разреза до другого, экономно отсекая патологически измененные части десны.

N.Friedman (1962) предлагает проводить горизонтальный разрез в три этапа. На 1-м этапе примерно на 0,5 мм ниже края десны выполняют косой разрез до уровня альвеолярного гребня, который как бы расщепляет десну на две половины: наружную и внутреннюю (рис. 294,А). В зависимости от того, какой лоскут планируется применять при операции — слизисто-надкостничный или только слизистый, разрез продолжают через надкостницу до кости или же надкостницу не рассекают. На 2-м этапе оставшуюся возле шейки зуба часть десны отрезают от твердых тканей зубов (рис. 294,Б). На третьем этапе эту внутреннюю расщепленную часть десны отсекают косым разрезом от альвеолярного гребня и делают разрезы в межзубных промежутках (рис. 294,В). Такое поэтапное проведение разреза позволяет достичь удаления внутренней выстилки пародонтального кармана (вросший эпителий, грануляции). При этом образуется гладкая резаная поверхность десневого лоскута, который, будучи мобилизован, создает хорошее прикрепление к твердым тканям зубов и альвеолярной кости.

3 3 0

Затем тупо отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной и язычной (нёбной) сторон. Вестибулярный лоскут берут на крючки, язычный (нёбный) — отсепаровывают на глубину не более 0,5 см. После этого удаляют зубной камень, иссекают измененный край десны, грануляции, проводят кюретаж, сглаживают кость альвеолярного отростка, полируют цемент корня зуба. Операционное поле промывают антисептическими растворами, останавливают кровотечение. Внутренние поверхности лоскутов обрабатывают, удаляя ножницами или скальпелем вросший эпителий. Лоскуты укладывают на место, накладывают швы в каждом межзубном промежутке и на вертикальные разрезы. На прооперированный участок зубного ряда накладывают защитную пародонтальную повязку, желательно эластичную во избежание сдавливания тканей десны. Под повязку можно внести эмульсии или линименты с биологически активными веществами, оказывающими обезболивающее, противовоспалительное, стимулирующее регенерацию действие

(рис.295-303).

В операцию одномоментно включают участок не более 6 зубов, поэтому при необходимости проведения операции на протяжении всего зубного ряда его разделяют на фронтальный и два боковых участка. Обычно заживление проходит первичным натяжением, швы снимают на 6—7-й день. После операции больным проводят необходимое медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в зависимости от стадии заживления тканей пародонта.

Лоскутные операции обеспечивают хороший доступ к оперируемым участкам пародонта, что позволяет тщательно под визуальным контролем обработать пародонтальные карманы. После заживления и рубцевания десна

331

Рис. 294.Разрезыдляформирования краялоскута(N.Friedman, 1962)

становится плотной, бледно-розового цвета, уменьшается подвижность зубов оперированного участка. К недостаткам операции относятся обнажение шеек зубов, гиперестезия, снижение высоты альвеолярного края, обнажение межзубных промежутков.

В 1965 г. M.L.Morris несколько модифицировал описанный ранее R.Widman метод, который он назвал несмещенным слизисто-надкостничным лоскутом. Затем эта методика была более детально разработана S.P.Ramfjorr1 и R.R.Nissle (1974) и названа ими модифицированным лоскутом Widman'a. По их мнению, операция обеспечивает более адекватную адаптацию лоскута к поверхностям зубов и лучшее приживление. Ее методика следующая (рис. 304).

После обезболивания проводится косой горизонтальный разрез десны на расстоянии 0,5—1 мм от ее края до альвеолярного гребня. Линия разреза по возможности повторяет фестончатость десневого края (форму ее сосочков). При проведении разреза нужно обращать внимание, чтобы наружная часть десневого лоскута оставалась достаточно толстой. Вертикальные разрезы при этой методике не делают.

По линии разреза десна отслаивается распатором. Оставшаяся возле зубов часть десны отсекается скальпелем от зубов и косым разрезом от альвеолярной кости и удаляется. Проводятся тщательная обработка поверхностей корней зубов, открытый кюретаж пародонтальных карманов, остановка кровотечения, укладка лоскута на место и фиксация его швами. Оперированный участок закрывается пародонтальной повязкой.

Ряд лоскутных операций позволяет корригировать край десны, улучшает косметические результаты в области фронтальных зубов.

В.В.Гольбрайх (1964) для уменьшения рецессии десны после операции предложил создавать возле каждого зуба «муфты-манжеты». Проводятся

вертикальные и горизонтальный разрезы, отсепаровывается слизисто-надко- стничный лоскут почти до переходной складки. На этом уровне горизонтальным разрезом рассекается надкостница. После обработки корней и кюретажа карманов лоскут мобилизуется в коронковую сторону и надкостница фиксируется на альвеолярном гребне кетгутовыми швами. Слизистый лоскут с избытком (в расчете на дальнейшее уменьшение его высоты при рубцевании) накладывается на шейки зубов и фиксируется швами. В дальнейшем образующиеся рубцы слизистой оболочки прочно охватывают шейки зубов, а происходящая ретракция незначительна.

А — деэпителизация лоскута; Б — расслоение лоскута

Для уменьшения ретракции десны и лучшей мобилизации лоскутов используется метод образования отверстий в лоскутах - фенестрация (R.E.Robinson, 1961). Его также называют методом сепарации надкостницы (Н.Согп, 1962; F.A.Carranza и соавт., 1966). При помощи только горизонтального разреза (как по модифицированной методике Widman'a) образуется сли- зисто-надкостничный лоскут (рис. 305). Его мобилизуют практически по переходной складке и на этом уровне проводят через лоскут горизонтальный разрез. Затем обрабатывают поверхности корней зубов и выполняют открытый кюретаж пародонтальных карманов. Лоскут подтягивают до запланированного

уровня, закрывают шейки зубов и фиксируют швами. Рану закрывают пародонтальной повязкой. Образованный дырчатый дефект слизистой оболочки в области переходной складки заживает вторичным натяжением или его предварительно закрывают трансплантатом, вырезанным из другого участка слизистой оболочки полости рта.

В 1963 г. H.Bjorn предложил использовать свободные десневые трансплантаты для закрытия шеек зубов и обнаженных корней (рис. 306). По глубине пародонтального кармана иссекается, как при гингивэктомии, измененная десна, проводится обработка поверхности корня и кюретаж кармана. По размерам и форме образованного дефекта (для такого определения его вырезают по форме дефекта из кусочка фольги) иссекается трансплантат из покрытой ороговеваюшим эпителием слизистой оболочки нёба. Трансплантат укладывается на место, фиксируется швами и закрывается пародонтальной повязкой. Рана на твердом нёбе заживает вторичным натяжением.

В некоторых клинических случаях возникает обнажение поверхности корня у отдельных зубов (так называемый V-образный гингивит). Для лечения и закрытия таких дефектов применяется горизонтальное перемещение слизисто-надкостнич- ных лоскутов. В зависимости от степени выраженности обнажения корня H.C.Sullivan и J.H.Atkins (1968), P.D.Miller (1982) выделяют четыре класса дефектов, которые могут быть широкими или узкими (рис. 307).

Рис. 302. Лоскутная операция. Наложение швов

Рис. 303. Лоскутная операция. Наложение защитной повязки

Рис. 304. Модифицированный лоскут Widman'a:

1 — проведение горизонтального разреза; 2 — отслоение лоскута; 3 — отсечение десны; 4 — кюретаж карманов; 5 — зашивание раны и наложение защитной повязки

Класс I. Включает краевую рецессию десны, которая не простирается за пределы ее прикрепленной части. Не отмечается потери кости или мягких тканей в межзубных промежутках. Дефект может быть узким или достаточно широким.

Класс II. Ретракция десны выходит за пределы ее прикрепленной части, атрофии кости в межзубных промежутках не отмечается.

Класс III: Ретракция десны выходит за пределы ее прикрепленной части и сочетается с атрофией кости межальвеолярных перегородок.

Класс IV. Ретракция десны простирается ниже уровня прикрепленной части, отмечается значительная потеря кости и мягких тканей в межзубных промежутках.

Прогноз оперативного лечения таких дефектов зависит от их выраженности. При лечении дефектов I и II классов получают отличные результаты, при III классе можно ожидать частичного приживлен .я и закрытия, дефекты IV класса не рекомендуются для оперативного лечения ввиду плохих результатов.

Для закрытия такого рода дефектов (рис. 308) используют перемещение слизисто-надкостничного лоскута на ножке (H.E.Grupe, R.F.Warren, 1956; H.E.Grupe, 1966).

Измененный край дефекта иссекают по глубине имеющегося кармана, разрез должен захватывать примерно по 2—3 мм надкостницы по краю дефекта. Обрабатывают поверхность корня и окружающей дефект костной ткани. Латеральнее дефекта на расстоянии несколько больше ширины созданного ложа проводят вертикальный разрез и отслаивают

Рис. 305. Метод фенестрации:

1 —до операции; 2 — отсепарированный слизисто-надкостничный лоскут; 3 — горизонтальный разрез по переходной складке; 4 — мобилизация и фиксация лоскута; 5 — после операции; 6—1 год спустя после операции

слизисто-надкостничный лоскут (он должен быть шире образованного после иссечения дефекта ложа). Лоскут перемещают на ножке медиально, закрывают дефект корня и фиксируют швами. Рану закрывают пародонтальной повязкой, образованный латеральный дефект заживает вторичным натяжением.

H.C.Sullivan, J.H.Atkins (1968), P.D.Miller (1982) используют для закрытия подобных дефектов свободные трансплантаты, вырезанные по форме образованного ложа из слизистой оболочки других участков полости рта (наиболее часто для этого используется слизистая оболочка твердого нёба, поскольку она также, как и десна, покрыта ороговеваюшим эпителием).

Лоскутные операции с применением средств, стимулирующих

регенерацию кости, в последнее время применяются все чаше. Это связано с изменением взглядов на репаративные возможности альвеолярной кости.