Ускладнення

• Дифтерійна кардіопатія;

• Міокардит;

• Токсична полінейропатія:

• Метаболічна енцефалопатія;

• Набряк головного мозку;

• Токсичний нефрозонефрит;

• Імунокомплексний нефрит;

• Гостра ниркова недостатність;

• ІТШ;

• ДВЗ - синдром;

• Серцево-судинна недостатність;

• Дихальна недостатність;

• Поліорганна недостатність;

• Неспецифічні ускладнення: паратонзилярний абсцес, отит, пневмонія.

Профілактика

Після госпіталізації хворого у приміщені роблять дезінфекцію; за особами, що знаходилися у контакті з хворим, ведуть медичне спостереження, в них досліджують слиз із зіва та носа. У дитячих закладах, відділках та групах, де виявили хворого дифтерією, встановлюють карантин на 7 днів. Необхідно виявити бактеріоносіїв паличок Леффлера, за допомогою бактеріологічного дослідження як серед дорослих, що обслуговують дитячі колективи, так і серед дітей, не допускаючи їх до дитячих закладів. Визначне значення у профілактиці дифтерії має активна імунізація дітей з використанням вакцин АКДП та АДП.

94.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КАРДИАЛГИЙ. ЛЕЧЕНИЕ

• Кар­ди­алгии — это бо­ли в об­ла­сти серд­ца, от­ли­чающи­е­ся по сво­им при­з­на­кам от сте­но­кар­дии.

• Симптомы Ха­рак­те­ри­зуют­ся ко­лющи­ми, жгу­чи­ми, ноющи­ми, реже да­вящи­ми бо­ле­выми ощуще­ни­ями в об­ла­сти серд­ца; они могут ир­ра­ди­и­ро­вать по всей ле­вой по­ло­вине груд­ной клет­ки, ле­вой ру­ке и ле­вой лопат­ке; они бы­вают мимо­лет­ными (мол­ни­е­нос­ный «про­кол»), не­про­должи­тель­ными (ми­ну­ты, ча­сы) и очень долги­ми (дни, не­де­ли, ме­ся­цы). Как пра­ви­ло, кар­ди­алгии не пре­кращают­ся от при­ема нит­ра­тов. На­ли­чие кар­ди­алгии не ис­клю­ча­ет суще­ство­ва­ния у не­ко­то­рых боль­ных ате­ро­скле­ро­за ко­ро­нар­ных ар­те­рий серд­ца и может иног­да пе­ремеж­ать­ся или со­че­тать­ся с ис­тин­ными при­ступами сте­но­кар­дии.

• Дифференциальный диагноз Лю­бая боль в ле­вой по­ло­вине гру­ди может расце­ни­вать­ся как кар­ди­алгия, по­ка не уточ­нит­ся ди­аг­ноз. Кар­ди­алгии воз­ни­кают при ря­де кли­ни­че­ских син­дромов и па­то­логи­че­ских со­сто­я­ний. Кар­ди­алгия при по­раже­ни­ях пе­рифе­ри­че­ской нерв­ной си­с­темы. Шей­ный ос­те­о­хонд­роз и грыжа межпо­зво­ноч­ного дис­ка могут вы­зы­вать сдав­ле­ние нерв­ных ко­реш­ков; кар­ди­алги­че­ский син­дром может быть та­кже след­стви­ем раз­драже­ния симпа­ти­че­ского спле­те­ния по­зво­ноч­ной ар­те­рии. В пер­вом и вто­ром слу­чае по­яв­ле­ние бо­лей в ле­вой по­ло­вине гру­ди свя­за­но с опре­де­лен­ными по­ложе­ни­ями и движе­ни­ями ру­ки, го­ло­вы, но не с фи­зи­че­ским напряже­ни­ем; бо­ли могут уси­ли­вать­ся или воз­ни­кать в ноч­ное время, при на­тяже­нии шей­но-груд­ных ко­реш­ков (от­ве­де­ние ру­ки за спи­ну, вы­тяги­ва­ние ее в сто­ро­ну). На­блю­да­ет­ся по­выше­ние или по­ниже­ние рефлек­сов и гипо — или гипе­ре­с­те­зия на ру­ке. В тре­тьем слу­чае — при сдав­ле­нии симпа­ти­че­ского спле­те­ния по­зво­ноч­ной ар­те­рии — к опи­сан­ным симп­то­мам иног­да при­со­е­ди­ня­ет­ся отеч­ность ки­сти, что свя­за­но с на­ру­ше­ни­ем ва­зо­кон­стрик­тор­ной симпа­ти­че­ской ин­нер­вации; при на­дав­ли­ва­нии на го­ло­ву в направ­ле­нии про­доль­ной оси по­зво­ноч­ни­ка и при сги­ба­нии го­ло­вы, по­вер­ну­той в сто­ро­ну по­раже­ния, воз­ни­ка­ет боль.

• Кар­ди­алгия может быть след­стви­ем шей­но-пле­че­вого син­дро­ма, по­яв­ляющего­ся в ре­зульта­те сдав­ле­ния под­клю­чич­ных ар­те­рий, ве­ны и пле­че­вого спле­те­ния при­ ­допол­ни­тель­ном шей­ном реб­ре (син­дром Фалько­не­ра — Вед­де­ля) или при па­то­логи­че­ской гипер­трофии («син­дроме») пе­ред­ней лест­нич­ной мыш­цы (син­дром Наффци­ге­ра). К о­со­бен­но­стям бо­ле­вого син­дро­ма в этих слу­ча­ях от­но­сит­ся по­яв­ле­ние бо­лей при­ ­ноше­нии не­больших тяже­с­тей в ру­ке, при­ ­ра­бо­те с под­ня­тыми ру­ками. При­ осмо­т­ре опре­де­ля­ет­ся утолщен­ная бо­лез­нен­ная пе­ред­няя лест­нич­ная мыш­ца, отме­ча­ет­ся расши­ре­ние под­кож­ных вен на­д большой груд­ной мышцей, по­ниже­ние темпе­ра­ту­ры, а и­ног­да и о­теч­ность ки­сти, сниже­ние АД на лу­че­вой ар­те­рии на сто­роне по­раже­ния. На рентге­но­грамме может быть выяв­ле­но до­пол­ни­тель­ное ре­б­ро, уве­ли­че­ние по­пе­реч­ного от­рост­ка VII шей­но­го по­звон­ка.

• При­ ­допол­ни­тель­ном шей­ном реб­ре в слу­чае тяже­лого бо­ле­вого син­дро­ма и сдав­ле­ния под­клю­чич­ных со­су­дов по­ка­за­но уда­ле­ние этого ре­б­ра; при­ ­син­дроме пе­ред­ней лест­нич­ной мыш­цы в лег­ких слу­ча­ях на­зна­чают анальгин, ин­доме­тацин (ме­т­ин­дол) в о­быч­ных до­зах, при­ ­тяже­лых по­раже­ни­ях вво­дят в гипер­трофи­ро­ван­ную пе­ред­нюю лест­нич­ную мыш­цу 2% рас­твор но­во­ка­и­на (2 мл) или рас­твор гид­ро­кор­тиэо­на (2 мл) — 2–3 ра­за, че­рез ­день. В о­чень тяже­лых слу­ча­ях при­хо­дит­ся при­бегать к рас­се­че­нию мыш­цы.

• Кар­ди­алгия может воз­ни­кать при ле­во­сто­рон­ней меж­ре­бер­ной нев­ралгии, опо­я­сы­вающем лишае, нев­ри­номе ко­реш­ков (в по­след­нем слу­чае боль может быть на­столько ин­тен­сив­ной, что даже не уступа­ет вве­де­нию морфи­на — это име­ет ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние). При опо­я­сы­вающем лишае иног­да отме­чают­ся изме­не­ния на ЭКГ в ви­де сниже­ния сег­мен­та ST, уп­лоще­ния или ин­вер­сии зуб­ца Т. Не­об­хо­димо ле­че­ние со­о­т­вет­ствующих за­бо­ле­ва­ний.

• Бо­лез­нен­ное утолще­ние ре­бер­ных хрящей (чаще II-IV ре­бер), или син­дром Титце — до­воль­но рас­про­стра­нен­ная бо­лезнь у ­лиц старше 40 лет, сопро­вож­дающа­я­ся кар­ди­алги­ей. Этио­логия не­из­вест­на. В ос­но­ве па­то­ге­не­за — асеп­ти­че­ское воспа­ле­ние ре­бер­ных хрящей.

• Кар­ди­алгия может на­блю­дать­ся при вы­со­ком сто­я­нии диафраг­мы, обу­с­ло­в­лен­ном вз­ду­ти­ем же­луд­ка или кишеч­ни­ка, ожи­ре­ни­ем и т. п. (син­дром Рем­хель­да). Бо­ли воз­ни­кают не­ред­ко по­с­ле еды, ес­ли боль­ной лежит, но ис­че­за­ют при пе­ре­хо­де в вер­ти­каль­ное по­ложе­ние, при ходь­бе; иног­да они со­че­тают­ся с на­сто­ящей сте­но­кар­ди­ей (диффе­ренци­ация не­с­лож­на уже при пра­виль­но со­бран­ном анам­не­зе). Прог­ноз благопри­ят­ный.

• Кар­ди­алгия может быть обу­с­ло­в­ле­на диафраг­маль­ной грыжей, воз­ни­кающей чаще в по­жи­лом воз­ра­с­те при рас­тяже­нии пище­вод­но­го от­вер­стия диафраг­мы, а та­кже при травма­ти­че­ском раз­рыве купо­ла диафраг­мы. Ноющие бо­ли, за­гру­дин­ные или иной ло­ка­ли­за­ции, воз­ни­кают в ре­зульта­те смеще­ния орга­нов сре­до­с­те­ния или ущем­ле­ния же­луд­ка, или при об­ра­зо­ва­нии яз­вы в про­ла­би­рующей ча­сти же­луд­ка. Бо­ли по­яв­ляют­ся сра­зу по­с­ле при­ема пищи или в го­ри­зон­таль­ном по­ложе­нии, иног­да по но­чам (при позд­ней еде). Боль ис­че­за­ет при ходь­бе, по­с­ле от­рыж­ки, при пе­ре­хо­де в вер­ти­каль­ное по­ложе­ние. Ча­сто кар­ди­алги­че­ский син­дром со­че­та­ет­ся у этих боль­ных с при­з­на­ками же­ле­зо­дефицит­ной анемии, обу­с­ло­в­лен­ной по­в­тор­ными кро­во­те­че­ни­ями. При ущем­ле­нии грыжи возмож­но по­яв­ле­ние вско­ре по­с­ле еды силь­нейшей за­гру­дин­ной бо­ли, ко­то­рая не пре­краща­ет­ся от при­ме­не­ния обыч­ных анальге­зи­рующих средств, морфи­на, нит­ра­тов, но ис­че­за­ет вне­зап­но при пе­ремене по­ложе­ния те­ла (обыч­но в вер­ти­каль­ном по­ложе­нии). Ди­аг­ноз уста­нав­ли­вают рентге­но­логи­че­ски (ис­сле­до­ва­ние с опущен­ным го­лов­ным концом те­ла). Возмож­но со­че­та­ние со сте­но­кар­ди­ей.

• Пеп­ти­че­ская яз­ва пище­во­да, кар­дио­спазм, эзофагит могут сопро­вож­дать­ся кар­ди­алги­ей, от­ли­чи­тель­ной осо­бен­но­стью ко­то­рой яв­ля­ет­ся от­чет­ли­вая связь с про­хож­де­ни­ем пищи по пище­во­ду.

• При рас­по­ложе­нии по­пе­реч­ной обо­доч­ной киш­ки над пе­че­нью (син­дром Ки­лай­ди­ти) может воз­ни­кать ли­бо силь­нейшая боль спра­ва от гру­ди­ны (при ущем­ле­нии киш­ки), ли­бо ноющая за­гру­дин­ная боль (при вз­ду­тии кишеч­ни­ка). За­по­до­зрить это за­бо­ле­ва­ние мож­но при об­на­руже­нии тимпа­ни­та над пе­че­нью; ди­аг­ноз уста­нав­ли­ва­ет­ся рентге­но­логи­че­ски.

• Кар­ди­алги­че­ский син­дром может на­блю­дать­ся при пер­вич­ной легоч­ной гипер­то­нии, инфарк­те лег­кого (он может сопро­вож­дать­ся и при­ступом сте­но­кар­дии), па­рап­нев­мо­ни­че­ском плев­ри­те. Ноющие и ко­лющие бо­ли в об­ла­сти серд­ца могут воз­ни­кать при мио­кар­ди­те (один из при­з­на­ков реци­ди­ва ревмо­кар­ди­та), пе­ри­кар­ди­те.

• Син­дром пе­ред­ней груд­ной стен­ки- по­яв­ле­ние бо­лей и бо­лез­нен­но­сти в об­ла­сти серд­ца по­с­ле окон­ча­ния острого пе­ри­о­да инфарк­та мио­кар­да,-бу­ду­чи типич­ным ва­ри­ан­том кар­ди­алгии, может при не­чет­ко со­бран­ном анам­не­зе ими­ти­ро­вать реци­див ко­ро­нар­ной ата­ки. Па­то­ге­нез син­дро­ма не­я­сен. Ноющие бо­ли могут быть раз­ной ин­тен­сив­но­сти, иног­да они выраже­ны рез­ко, в других слу­ча­ях субъек­тив­ные ощуще­ния по­чти от­сут­ствуют, отме­ча­ет­ся лишь бо­лез­нен­ность око­ло­сер­деч­ной об­ла­сти.

• Дифференциальный диагноз Дисгор­мо­наль­ные кар­диопа­тии про­яв­ляют­ся выражен­ными кар­ди­алги­ями, но не­за­ви­симо от них могут по­яв­лять­ся и не­ко­то­рые на­ру­ше­ния де­я­тель­но­сти серд­ца, реги­стри­ру­емые в ви­де же­лу­доч­ко­вых экс­тра­си­сто­лий, от­рица­тель­ного зуб­ца Т чаще в от­ве­де­ни­ях V1 -V4, реже-и в остапь­ных груд­ных от­ве­де­ни­ях ЭКГ, лег­кого смеще­ния вниз сег­мен­та S Т в тех же от­ве­де­ни­ях (при­з­нак не­о­бя­за­тель­ный), пре­хо­дящих бло­кад ножек пуч­ка Ги­са. В этих слу­ча­ях сле­ду­ет го­во­рить уже не о кар­ди­алгии (хо­тя она обыч­но име­ет ме­сто), а о кар­диопа­тии (мио­кар­диопа­тии). Па­то­ге­нез бо­ле­вого син­дро­ма и на­ру­ше­ний де­я­тель­но­сти серд­ца при дисгор­мо­наль­ных со­сто­я­ни­ях оста­ет­ся не­до­ста­точ­но выяс­нен­ным. Дисгор­мо­наль­ные кар­диопа­тии могут воз­ни­кать при ти­рео­ток­си­ко­зе и других эн­до­крин­ных за­бо­ле­ва­ни­ях.

• По­яв­ле­ние изме­не­ний на ЭКГ, преж­де все­го от­рица­тель­ных зубцов Т, ко­то­рые могут быть глу­бо­ки­ми и симмет­рич­ными, тре­бу­ет диффе­ренци­ации с очаго­выми по­раже­ни­ями мио­кар­да (ишемия, мел­ко­о­чаго­вый инфаркт). От­ли­чи­тель­ные элек­тро­кар­диографи­че­ские при­з­на­ки климак­те­ри­че­ской кар­диопа­тии: от­сут­ствие про­ти­вопо­лож­но­го направ­ле­ния зуб­ца Т смеще­нию сег­мен­та SТ (смеща­ет­ся вниз при от­рица­тель­ном зубце Т, а при инфарк­те мио­кар­да смеща­ет­ся квер­ху при от­рица­тель­ном зубце Т); от­рица­тель­ный зу­бец Т со­хра­ня­ет­ся не­де­лями (не­ред­ко ме­ся­ца­ми и го­дами), с не­со­о­т­вет­ствующи­ми бо­ле­во­му син­дрому ко­ле­ба­ни­ями, вп­лоть до по­яв­ле­ния по­ложи­тель­ного зуб­ца Т (при инфарк­те он по­с­тепен­но норма­ли­зу­ет­ся); при кар­диопа­тии в от­ли­чие от инфарк­та от­рица­тель­ный зу­бец Т ста­но­вит­ся по­ложи­тель­ным че­рез час по­с­ле при­ема 40 мг ин­де­ра­ла (ин­де­ра­ло­вая про­ба) или 5 г хло­ри­да ка­лия (про­ба с хло­ри­дом ка­лия). От­верг­нуть на­ли­чие инфарк­та мио­кар­да помога­ет опре­де­ле­ние ак­тив­но­сти фермен­тов в кро­ви, миог­ло­би­на в кро­ви и мо­че. В от­ли­чие от климак­те­ри­че­ской кар­диопа­тии при ишемии мио­кар­да от­рица­тель­ный зу­бец Т со­хра­ня­ет­ся 1–2 дня. Важ­нейшую роль в диффе­ренци­аль­ной ди­аг­но­сти­ке иг­ра­ет пра­виль­но со­бран­ный анам­нез. Во всех сом­ни­тель­ных слу­ча­ях до выяс­не­ния ди­аг­но­за не­об­хо­димо ле­чить боль­ных, как при инфарк­те мио­кар­да.

• Дисгор­мо­наль­ная кар­диопа­тия с кли­ни­че­ской кар­ти­ной, по­доб­ной опи­сан­ной выше, на­блю­да­ет­ся при ле­че­нии по­ло­выми гор­мо­нами аде­номы или ра­ка пред­ста­тель­ной же­ле­зы. Те­рапия соб­ствен­но кар­диопа­тии та же.

• Кар­ди­алгия, же­лу­доч­ко­вая экс­тра­си­сто­лия встре­чают­ся в пе­ри­од по­ло­вого со­зре­ва­ния (пу­бер­тат­ное серд­це). При этом син­дроме на­блю­дают­ся и веге­та­тив­ные, и по­ве­ден­че­ские осо­бен­но­сти дисгор­мо­наль­ного со­сто­я­ния, хо­тя они суще­ствен­но ме­нее выраже­ны, чем при климак­се. Спе­ци­аль­ное ле­че­ние не про­во­дит­ся. Прог­ноз благопри­ят­ный. Все осо­бен­но­сти климак­те­ри­че­ской кар­диопа­тии (вклю­чая и по­яв­ле­ние от­рица­тель­ного зуб­ца Т на ЭКГ) могут на­блю­дать­ся пе­ред на­ча­лом и в пер­вые дни мен­стру­ации — пред­мен­стру­аль­ный син­дром. Спе­ци­аль­ная те­рапия не про­во­дит­ся.

• Наи­бо­лее выраже­ны эти изме­не­ния при климак­се, ког­да очень ча­сто воз­ни­ка­ет климак­те­ри­че­ская кар­ди­алгия, реже климак­те­ри­че­ская кар­диопа­тия. Син­дром воз­ни­ка­ет на фоне веге­та­тив­ных на­ру­ше­ний, ха­рак­тер­ных для климак­са, иног­да за не­сколько лет до пре­краще­ния мен­стру­аций, реже -че­рез не­сколько лет по­с­ле на­ступ­ле­ния аме­но­реи. Боль­ные жа­луют­ся на чув­ство тяже­сти, стес­не­ния за гру­ди­ной, чаще сле­ва от нее, режущую, жгу­чую, про­ка­лы­вающую боль в об­ла­сти вер­ху­шеч­ного толч­ка. Боль может быть крат­ко­времен­ной, про­должи­тель­ной (ча­сы, не­де­ли, ме­ся­цы), иног­да воз­ни­ка­ет в ноч­ное время, ими­ти­руя сте­но­кар­дию по­коя. Не­ред­ки жа­ло­бы на не­х­ват­ку воз­ду­ха: при этом речь идет не об ис­тин­ной одыш­ке, а о чув­стве не­у­до­вле­тво­рен­но­сти вдо­хом, кры­лья но­са не расши­ряют­ся, вспомога­тель­ные мыш­цы (объек­тив­ный при­з­нак одыш­ки) в ды­ха­нии не участ­вуют. Боль, как пра­ви­ло, не про­воци­ру­ет­ся фи­зи­че­ским напряже­ни­ем, по­с­тель­ный режим ча­сто­ту и ин­тен­сив­ность при­ступов не со­краща­ет, нит­ра­ты бо­ли не пре­кращают или при­во­дят к их осла­б­ле­нию че­рез дли­тель­ный промежу­ток време­ни (при сте­но­кар­дии-че­рез не­сколько ми­нут!), чаще нит­ра­ты вы­зы­вают лишь силь­ную го­лов­ную боль. Не­ред­ки жа­ло­бы на при­ступы по­те­ри со­з­на­ния, од­на­ко в тех слу­ча­ях, ког­да вра­чу уда­ет­ся на­блю­дать эти эпи­зо­ды, речь идет прак­ти­че­ски об ис­те­ри­че­ском при­пад­ке с мел­ки­ми кли­ни­че­ски­ми су­до­рогами. Возмож­ны и обмо­ро­ки. Обыч­но боль сопро­вож­да­ет­ся «при­ли­вами», по­то­от­де­ле­ни­ем, па­ре­с­те­зи­ями; боль­ные раз­дражи­тель­ны, эмоци­о­наль­но ла­биль­ны, на­стро­е­ние сниже­но. Иног­да предъяв­ляют­ся жа­ло­бы на силь­ные го­лов­ные бо­ли, серд­це­би­е­ние, чув­ство оста­нов­ки серд­ца, спазмы в гор­ле, го­ло­во­круже­ния. При осмо­т­ре выяв­ля­ет­ся не­большая та­хи­кар­дия, возмож­на со­су­ди­стая ди­сто­ния. При­ступ за­кан­чи­ва­ет­ся ощуще­ни­ем рез­кой сла­бо­сти, профуз­ным по­то­от­де­ле­ни­ем, по­ли­у­ри­ей. Кар­ди­алгия может сопро­вож­дать­ся стра­хом смер­ти.

• Лечение Ле­че­ние и прог­ноз опре­де­ляют­ся ос­нов­ным за­бо­ле­ва­ни­ем, при­ме­няют­ся анальге­зи­рующие препа­ра­ты.

• В ле­че­нии климак­те­ри­че­ской кар­ди­алгии и кар­диопа­тии ос­нов­ную роль иг­ра­ет пси­хо­те­рапия: разъяс­не­ние боль­ным пол­ной без­опас­но­сти как бо­ле­вого син­дро­ма (его не­с­вя­зан­но­сти со сте­но­кар­ди­ей), так и об­на­ружи­ва­емых изме­не­ний на ЭКГ. По­с­тель­ный режим не по­ка­зан. Как пра­ви­ло, боль­ные со­хра­няют тру­до­спо­соб­ность. Ме­ди­камен­тоз­ная те­рапия сво­дит­ся к на­зна­че­нию препа­ра­тов ва­ле­ри­а­ны (в част­но­сти, капель Зе­ле­ни­на) в слу­чае упор­ной кар­ди­алгии. При климак­те­ри­че­ской кар­диопа­тии, сопро­вож­дающей­ся по­яв­ле­ни­ем от­рица­тель­ных зубцов Т, хо­роший эффект (норма­ли­за­ции ЭКГ, пре­краще­ние бо­ли) дают ве­рапамил (изоп­тин), анапри­лин (ин­де­рал) в до­зе 40 мг 1–3 ра­за в день (при выражен­ной бра­ди­кар­дии, на­ру­ше­ни­ях про­во­димо­сти не на­зна­чать!). По­ло­вые гор­мо­ны ис­поль­зуют лишь при других тяже­лых про­яв­ле­ни­ях климак­са.