Гликогенозы у детей

Группа наследственных энзимопатий, сопровождающихся излишним отложением гликогена в тех органах, где он откладывается и в норме: печень, мышцы, почки, сердечная мышца. По месту накопления гликогена различают печеночную, почечную, сердечную и генерализованные формы.

Сейчас по дефекту какого-либо фермента известно более 10 типов гликогеновой патологии.

Тип I – печеночная форма (патология Гирке). Из-за дефицита или отсутствия глюкозо-6-фосфатазы не случается необходимого расщепления гликогена на простые сахара. По этой причине при длительных интервалах в приеме пищи наблюдается невысокий уровень глюкозы в сыворотке крови, что проявляется симптомами хронической гипогликемии: слабость, сонливость, влажность кожных покровов; в тяжелых ситуациях появляются спазмы, гипогликемическая коматозное состояние. Эти признаки наблюдаются с раннего возраста, в особенности они выражены в период 2-3-го года жизни. Печень уплотнена, поверхность ее гладкая, пальпируется в скором времени после рождения и к 3-5 годам достигает значительных размеров (нижний полюс ее определяется ниже пупка). Селезенка или не пальпируется, или увеличена незначительно. Отставание в росте и избыточное отложение жира в подкожной клетчатке (отрицательный азотистый баланс и ожирение по гипофизарному типу) придают ребенку типичный “кукольный” вид. Ведущие клинические признаки: резкая гепатомегалия, отставание в росте, гиперхолестеринемия, гипогликемия, гиперлипидемия, предрасположенность к кетозу (в тяжелых ситуациях резкая одышка) — связаны с уменьшением числа углеводов, способных к сгоранию. Течение патологии тяжелое.

Диагноз. Для установления характера болезни требуется определение гликемических и лактатемических кривых на введение глюкозы, адреналина, галактозы, белка (творога). I тип гликогенозов характеризуется тем, что глюкозофосфат, образующийся при распаде гликогена, при дефиците глюкозофосфатазы не гидролизуется до глюкозы, а обменивается до лактата, избыток которого определяется в крови. На голодный желудок выявляются гипогликемия (нужно проводить исследование глюкозооксидазным методом), гиперлактатемия, вызывающая метаболический ацидоз. Нагрузка глюкозой дает диабетоподобную гликемическую кривую.

В норме адреналин активизирует фосфорилазную систему, усиливая распад гликогена и вызывая подъем уровня глюкозы выше исходного на 50-70 % .

Нагрузка адреналином (0,1 миллилитра 0,1 % р-ра на 1 года жизни, однако не более 1 миллилитр) при I типе из-за блока глюкозо-6-фосфатазы не вызывает гипергликемического эффекта.

Галактозная нагрузка при I типе не проводится, так как усиливается метаболический ацидоз в итоге увеличения содержания лактата. Нарушения углеводного обмена ведут к нарушениям липидного обмена. Другие функциональные пробы изменены нерезко.

При III типе гликогеновой патологии проба с адреналином (на голодный желудок) не дает гипергликемического эффекта, а при пробе ч/з 3-4 ч после еды отмечается такой же, как в норме, подъем уровня глюкозы, что позволяет дифференцировать эту форму патологии от I типа. Характерной особенностью III типа является многогорбый характер гликемических кривых. Течение патологии тяжелое. В ситуациях, когда не удается установить тип гликогеноза проведением гликемических кривых, показано специальное (с определением ферментного дефекта) биохимическое исследование пунктата печени.

При VI типе гликогеновой патологии (дефицит фосфорилазной системы) содержание глюкозы в крови на голодный желудок в пределах нормы, лактата — тоже в пределах нормы. Выявляется повышение концентрации лактата после нагрузки галактозой. Проба с адреналином вызывает гипергликемический эффект. Клинические проявления патологии и повышение печени меньше острые. Течение патологии более легкое.

Лечение. Общий принцип лечения всех типов гликогенозов печени — дробное питание, направленное на поддержание нормогликемии. Суточный рацион требуется разделить на 6-8 приемов. Дробное питание с равномерным распределением легкорастворимых углеводов на протяжении сут. позволяет поддерживать концентрацию глюкозы в крови не ниже 3,3 ммоль/л. I прием пищи в 6-7 ч (каша, чай, глюкозы 15 г), последний – в 22 ч (творог, кефир), а в 24 ч – кукурузный крахмал из расчета 1,5-2,0 г/кг. Рекомендация в вечерние часы белка и кукурузного крахмала удлиняет сохранение нормогликемии. При снижении концентрации глюкозы на голодный желудок до 2,2-2,5 ммоль/л вводится ночное кормление в 2 ч, при уровне глюкозы ниже 2,2 ммоль/л рекомендуются 2 ночных кормления.

Соотношение главных пищевых веществ при разных типах гликогенозов печени предполагает при I типе повышение числа углеводов, при III, VI и IX типах – белков. При этом понижается процентное содержание жира.

При I типе гликогенозов повышение содержания тлеводов в рационе за счет уменьшения числа шра и нередкие приемы пищи обусловлены отсутствием юзможности поддерживать нормогликемию за счет люконеогенеза. Снижение числа жиров в рационе диктуется наличием гиперлипидемии.

При выраженной гипогликемии (2,5 ммоль/л) детям ясельного и дошкольного возраста назначают 0-80 г глюкозы в сутки. В случае наслоения интеруррентных болезней (ОРВИ и др.), при стрессовых итуациях, физическом перенапряжении показано увеичение дозы глюкозы в суточном рационе на 10-15 % для коррекции усиливающейся гипогликемии и метаболических нарушений.

При ухудшении состояния, нарастании гипогликемии, ацидоза требуется внутривенное капельное введение 5 % р-ра глюкозы.

Т.к. при I типе гликогенозов дети отстают в физическом развитии, калорийность полагаются по фактической массе тела. Распределение калорийности при I типе на протяжении дней следующее: 1-й завтрак — 10 %, 2-й завтрак — 10 %, обед — 35 %, полдник – 5 %, ужин – 10 %, кормление перед сном – 15 %, ночной прием пищи – 15 %.

Детям с III типом проводятся идентичные виды терапии.

Детям с VI и IX типами гликогенозов, с наименее существенной гипогликемией назначают 6 приемов пищи без ночного кормления со следующим распределением калорийности: 1-й завтрак -15 %, 2-й завтрак -10 %, обед – 35 %, полдник – 10 %, ужин – 15 %, кормление перед сном – 15 %.

В связи с нарушением функционального состояния печени (симптомокомплекс цитолиза, создание в школьном возрасте вторичного цирроза печени при I типе в 85,6 %, при III типе – в 71,4 %, при VI и IX типах – в 20 % наблюдений; наличие выраженной жировой инфильтрации печени при I типе) показано рекомендация диеты № 5. Из рациона требуется исключить продукты, содержащие фруктозу, галактозу, иные сахара, которые усиливают образование эндогенного лактата (молочной кислоты), пищевой сахар, сорбит, лактозу, содержащиеся в молочных продуктах, мед, свежие и сушеные фрукты, кондитерские изделия, фруктовые воды, соки, большая часть овощей, кое-какие лекарственные медикаменты (холосас). Из фруктов больным разрешается употребление зеленых яблок, каштанов, лимонов, которые содержат только следы фруктозы, из овощей – капусты, шпината, лука-порея. Разрешается употребление сладких продуктов, приготовленных на глюкозе (печенье “Здоровье”, конфеты на глюкозе, повидло, сваренное на глюкозе).

Легкорастворимые углеводы назначают в виде глюкозы, доля которой от общего числа углеводов составляет 5-20 % в зависимости от ее уровня в крови. При наслоении интеркуррентных болезней (ОРВИ и др.), стрессовых случаях, физических перенапряжениях показано повышение дозы глюкозы в суточном рационе на 10-15 % для борьбы с усиливающейся гипогликемией и метаболическими нарушениями. При ухудшении общего состояния пациента и нарастании гипогликемии и ацидоза необходим курс внутривенных капельных вливаний 5 % р-ра глюкозы.

Проводится лечебная липотропная и гепатопротекторная терапия. В условиях стационара — курс внутривенного капельного введения эссенциале в 200 миллилитров 5 % р-ра глюкозы: для детей ясельного и дошкольного возраста 8-10 вливаний, для детей школьного возраста 15-20 в сочетании с пероральным приемом эссенциале в возрастных дозировках ь течение мес.. В поликлинических условиях продолжается мембрано стабилизирующая терапия (эссенциале, карсил) повторными курсами на протяжении 1-2 месяца 2 раза в г.. Систематически, длительно (6-8 месяца) проводится желчегонная терапия курсами по 2 недели в мес.. При вовлечении в процесс поджелудочной железы назначают ферменты (панкреатин, фестал) курсами по 1 месяц, 1-2 курса в г..

С целью нормализации жирового обмена применяют липоевую кислоту, витамин Bis (возрастные дозы), и холестирамин. Для детей дошкольного возраста доза холестирамина составляет 2-3 г в сутки, детям школьного возраста дозу увеличивают до 3,0-4,5 г в сутки. Медикамент принимают м/у приемами пищи. Длительность курса 3-6 месяца.

С целью коррекции КОС вводят 4 % р-р натрия бикарбоната (в тяжелых ситуациях внутривенно капель-однако), дозу которого полагаются по формуле: число 4 % р-ра соды BE x масса тела (кг) :2.