Холангиография у детей

Холангиография– исследование желчных протоков при введении контраста в желчный пузырь при подозрении на органическое препятствие. Проводят холангиографию при лапаротомии или лапароскопии. Ретроградная холангиография — наполнение желчных путей ч/з фиброгастроскоп.

При УЗИ определяют размеры, форму желчного пузыря, наличие перетяжек и перегибов, сократительную способность пузыря. Утолщение стен желчного пузыря указывает на его воспаление.

Лечение. В этап обострения — лечение в стационаре или в поликлинических условиях с освобождением ребенка от школьных занятий на 2-4 недели. Режим щадящий, при резком обострении — постельный. Лечебное питание предполагает 5-разовый прием пищи, диету с нормальным содержанием по возрасту белков, углеводов, жиров, однако с исключением экстрактивных средств и тугоплавких жиров. Такая диета назначается не меньше чем один год. В I-е дни обострения, если резко выражены тошнота, рвота, на 2-4 дня нужно назначить кисели, каши, минеральные воды. При резких болевых приступах показана спазмолитическая терапия: 5-12 суток внутримышечно вводят но-шпу 1-2 раза в сугки по 1 миллилитр ребенку 12 лет. При резких болях возможно комбинировать но-шпу с 0,2 % раствором платифиллина (0,5-1 миллилитра) и 50 % раствором анальгина (0,5-1 миллилитра ребенку 12 лет). Также, спазмолитическое и обезболивающее воздействие оказывают максиган, спазмолгон, спаздолин. Если боли не снимаются, назначают 0,5 миллилитра 0,1 % р-ра атропина ребенку 12 лет. При улучшении состояния парентеральное введение средств заменяют пероральным приемом (но-шпа, никошпан, средства белладонны, папаверин). Спазмолитические препараты назначают под контролем общего состояния и измерения артериального давления. При выраженном обострении процесса показана антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры.

На фоне антибактериальных средств назначают на область печени индуктотерапию, диатермию, УВЧ, аппликации парафина, озокерит, в домашних условиях – теплые припарки из овса, льняного семени, песка. На протяжении г. нужно проводить 2-3 курса физиолечения. Важная роль отводится длительной систематической желчегонной терапии — не меньше 1 – 11 лет, лечению минеральными водами (см. Гепатит хронический), витаминами, назначению гигиенической гимнастики, ЛФК, в последующем — подвижным играм, занятию спортом. При обнаружении лямблий проводят лечение фуразолидоном, трихополом или тинидазолом в виде 3 курсов по 5 суток с промежутком 5-7 суток.

Разовые дозы фуразолидона

Холанит у детей Гнойное или катаральное воспаление желчного пузыря, и вне- и внутрипеченочных желчных протоков.

Этиология и патогенез. Этиологическим фактором чаще всего является бактериальная флора; отмечается тесная связь с хроническими очагами инфекций, лямблиозом, перенесенным вирусным гепатитом, желудочно-кишечными инфекциями, повторными ОРВИ. Указанные причины, аномалии развития желчных путей и неправильный режим питания ведут к нарушению секреции и оттока желчи, возникновению двигательных расстройств, на фоне которых в застойной желчи случается изменение ее коллоидных свойств, снижаются бактерицидные свойства, развивается воспалительный процесс. В большей части случаев хронические формы воспаления желчных путей сочетаются с хроническими гастритами, дуоденитами, дискинезией и дисбактериозом кишечника, явлениями энтероколита, реактивными гепатитами и панкреатитами.

Клиническая картина. Выделяют резкие и хронические холецистохолангиты. Резкие начинаются с повышения температуры тела, резких колик в животе, порой рвоты. Пузырные рефлексы (Ортнера и др.) положительные, есть боль, порой дефанс мышц в правом подреберье и в зоне Шоффара. У части больных наблюдается повышение печени. Резкие формы патологии требуется дифференцировать от безжелтушных вариантов вирусного воспаления ткани печени, следить за динамикой уровня лейкоцитов, исключают хирургическую патологию.

Чаще встречаются хронические холецистохолангиты, ведущим признаком которых являются болевые ощущения с локализацией в правой половине живота. Характер колик разнообразный, чаще приступообразный. Сначала болевые ощущения появляются после приема пищи, в особенности жирной, острой; связаны с физической нагрузкой и эмоциональным перенапряжением. В последующем они становятся более частыми, проявляются независимо от приема пищи, присоединяется ощущение тяжести в правом подреберье или эпигастральной области. Чаще болевые ощущения появляются после ОРВИ, гриппа. У ряда больных есть признаки общей отравлении, продолжительный субфебрилитет. В отдельных ситуациях могут наблюдаться коллаптоидные состояния. Язык обложен серовато-белым налетом. При пальпации определяется боль в правом подреберье, зоне Шоффара, эпигастральной области. Печень растяжимой консистенции, порой немного уплотнена, выступает из-под края реберной дуги на 1-5 сантиметра, край болезненный. Положительные признаки Ортнера, Кэра. У детей раннего возраста, а временами и школьного возраста отмечается некоторое повышение селезенки. Желтухи как правило не наблюдается.

Функциональные перемены сердца время от времени настолько выражены, что служат предлогом для ошибочного диагноза ревматизма. В анализах крови в остром периоде и при обострениях отмечаются лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, порой повышенная СОЭ.

Функциональные пробы печени: содержание билирубина, активность ферментов (аминотрансферазы, альдолазы), белково-осадочные параметры, протеинограмма — у большинства детей в пределах нормы.

Более трудны для диагностики латентные формы, при которых наблюдаются общие признаки отравлении, невысокая температура, нерезкое повышение печени.

Лабораторная диагностика воспалительных болезней желчных путей основывается на проведении классического дуоденального зондирования, и фракционного и хроматического с последующей микроскопией порций желчи, бактериального исследования желчи, рентгенологического исследования желчных путей с введением контрастного вещества, УЗИ.

Дуоденальное зондирование выявляет наличие желчи с хлопьями и примесью слизи. Микроскопическое исследование желчи нужно проводить именно после извлечения желчи, так как протеолитические ферменты поджелудочной железы и желчные кислоты изменяют форму и разрушают форменные элементы желчи на протяжении 1-3 мин. Исследуют не только лишь осадок, но еще и хлопья слизи, так как в них дольше сохраняются лейкоциты и иные форменные элементы. Хлопья слизи лучше заметны в тонком слое желчи на темном фоне. О воспалительных изменениях судят по скоплениям эпителиальных клеток в “обломках” лейкоцитов, так называемых лейкоцитоидов, комочках слизи, лейкоци rax, обнаруживаемых в хлопьях слизи. Важен “фон”, на коем обнаруживаются воспалительные элементы (кристаллы холестерина, желчные кислоты, билирубинат кальция, которые являются косвенными признаками воспалительного процесса в желчном пузыре, и могут указывать на функциональные расстройства печеночной клетки). Важно оценивать ход дуоденального зондирования для диагностики формы дискинезии желчных путей, которая как правило сопутствует воспалительным изменениям.

Хроматическое дуоденальное зондирование благодаря сине-зеленой окраске пузырной желчи позволяет четко дифференцировать порции желчи. Это важно, когда пузырная желчь имеет слабое окрашивание, к примеру, при гиперкинетических дискинезиях, при значительном нарушении концентрационной способности желчного пузыря, нарушении экскреторной функции гепатоцитов. Методика хроматического дуоденального зондирования следующая: за 12 ч до зондирования (накануне вечером) ребенок принимает метиленовую синь в желатиновой капсуле (0,05-0,07 г ребенку 10- 12 лет). При зондировании получают сине-зеленую порцию В при неизмененных по цвету порциях А, С. При подозрении на воспаление поджелудочной хроматическое дуоденальное зондирование не проводят, так как метилено-вая синь может позвать обострение поражения поджелудочной.

Многомоментное или фракционное дуоденальное зондирование основано на измерении числа отдельных порций желчи, полученных за каждые 5 мин, что позволяет установить сокращение сфинктера Одди и разные виды дискинезии.

Посев желчи выявляет кишечную палочку, разные кокки, время от времени дрожжеподобные грибы рода кан-дида. Воспаление желчных путей как правило сопровождается кишечным дисбактериозом, наблюдается одинаковый микробный пейзаж желчи и кишечника. Проводятся следующие виды рентгеноконтрастных исследований желчных путей: пероральная холецистография, экскреторная холеграфия и холангиография. При пероральной холецистографии накануне исследования, вечером после ужина, ребенок получает 1 из йодированных препаратов. Холевид (йопагност) назначают в дозе 6 таблеток ребенку 4-9 лет, 10 таблеток – ребенку 10 лет и старше. Рентгеновский снимок позволяет оценить форму, очертания пузыря, выявить перетяжки и перегибы. Спазм желчного пузыря в ответ на желчегонный завтрак позволяет оценить его двигательную функцию. О концентрационной способности судят ориентировочно по интенсивности тени желчного пузыря. Экскреторная холеграфия имеет ряд достоинств. Она позволяет оценить двигательную и концентрационную функцию желчного пузыря, получить изображение желчных протоков независимо от процессов всасывания в кишечнике. Накануне исследования проводится проба на чувствительность к йодистым препаратам. С этой целью внутривенно вводят 1 миллилитр контрастного вещества. В день исследования внутривенно вводят 20 % р-р билигноста из расчета 1 миллилитр/кг, однако не более 40 миллилитров. Наполнение всей желчевыделительной системы случается за 60- 90 мин, на протяжении которых тень желчного пузыря становится гомогенной. При нарушении концентрационной способности тень пузыря уже с момента его выявления гомогенная, малоинтенсивная, некоторые слои не выявляются, понижается скорость контрастирования. Подобные перемены наблюдаются у детей с холециститом. Для оценки сократительной способности пузыря проводят пробу с пищевым раздражителем (желток куриного яйца). Ч/з 30 мин после пробы пузырь сокращается наполовину поперечника, ч/з час — на 2/3 и более. Ускоренным думают полное опустошение на протяжении 30 мин. Ослабление сократительной способности регистрируется в удлинении латентного периода, уменьшении сокращения пузыря менее чем на 40 %.