сборник ДСТ_3 выпуск_2013

факторов протромбинового комплекса, что иногда приводит к тромбонекротическим осложнениям. В связи с этим рекомендуется на начальном этапе приема непрямых антикоагулянтов проводить скрининговые исследования на предмет выявления нарушений в системе протеина С и S.

4. На начальном этапе подбора дозы варфарина необходимо определять уровень активности фактора IX, при удлинении АПТВ, более чем в 2,0 раза от нормы, непропорциональном показателям ПВ, что может быть связано с мутацией в гене фактора IX (Ala-10), приводящей к высокому риску кровотечений и снижения уровня фактора IX до 1-3%.

Список литературы:

1.Козлова Т.В. Эффективность и безопасность длительной антикоагулянтной терапии Варфарином у больных с венозными тромбозами.// Научно– практическая ревматология, 2005;4:53–58.

2.Момот А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клиниколабораторной диагностики. СПб.: ФормаТ, 2006. – 208 с.

3.Garcia D, Regan S, Crowther M, et al. Warfarin Maintenance Dosing Patterns in Clinical Practice. Implications for Safer Anticoagulation in the Elderly Population.// Chest, 2005;127:2049–2056.

4.Hylek EM, Go AS, Chang Y, et al. Impact of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and stroke mortality in patients with non–valvular atrial fibrillation.// N EnglJ Med., 2003; 349:1019–1026.

5.Serebruany V L., Atar D. Assessment of bleeding events in clinical trials– proposal of a new classification. //Am J Cardiol., 2007; 99:288–290.

6.Warfarin food interactions. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter

2005;21(5):210507.

391

Раздел 13 РАЗНОЕ

РАЗДЕЛ 13

Разное

С.Н. Орлова, С.А. Машин

ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ЭПШТЕЙНА – БАРР ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ, СОЧЕТАННОЙ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ, У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Иваново

Резюме: синдром НДСТ ткани у детей с ОЭБВИ регистрируется в 69% случаев, преимущественно у детей с тяжелой формой заболевания. К особенностям клинического течения острой Эпштейна-Барр вирусной инфекции у пациентов с НДСТ относятся нарастание тяжести течения инфекции, частого развития паренхиматозного Эпштейна – Барр ассоциированного гепатита, длительности сохранения измененных гематологических показателей.

Дети с недифференцированной дисплазией соединительной ткани составляют группу риска по развитию манифестных форм и тяжелого течения острой Эпштейна – Барр вирусной инфекции с развитием Эпштейна – Барр ассоциированного гепатита.

Ключевые слова: острая Эпштейна – Барр вирусная инфекция, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, дети.

Введение: изучение заболеваний, вызываемых вирусом Эпштейна – Барр (ВЭБ), в настоящее время является важной медицинской проблемой, привлекающей внимание специалистов различного профиля, ввиду широкой циркуляции вируса среди населения (в некоторых странах – до 100%), разнообразных путей передачи инфекции, возможностью развития тяжелых форм, наличием летальности (до 4,5%).

В большинстве случаев ВЭБ-инфекция носит персистирующий характер, но изменяющиеся условия окружающей среды, увеличение случаев приобретённого и врождённого иммунодефицита, обуславливают нарастание числа тяжёлых форм болезни, реактивации этой инфекции с полиорганным поражением [1].

Обычно первичное инфицирование вирусом Эпштейна – Барр не имеет клинических проявлений. Первый контакт детей с ВЭБ-инфекцией чаще протекает в виде ОРВИ [2], на долю которой приходится более 40% всех случаев. Однако этот вариант течения острой Эпштейна – Барр вирусной инфекции (ОЭБВИ) не имеет каких-либо специфических проявлений и обычно не верифицируется. Наиболее известным вариантом ОЭБВИ и вто-

392

Раздел 13 РАЗНОЕ

рым по частоте (18% всех случаев) является инфекционный мононуклеоз, имеющий очень специфические клинические проявления [3, 4].

Дисплазии соединительной ткани представляют собой неоднородную по механизмам возникновения и по клинической значимости группу изменений соединительной ткани. Недифференцированные синдромы дисплазии соединительной ткани (НДСТ) наиболее часто выявляются в детском возрасте, они представлены патологическими процессами, развивающимися в диспластически измененных органах и системах [5, 6].

Соединительнотканная дисплазия, создавая предпосылки для формирования структурных и функциональных нарушений органов и систем, приводит к развитию соматических заболеваний и определяет их течение, тяжесть и развитие осложнений [7].

Целью нашего исследования явилось изучение клинических и лабораторных особенностей течения острой Эпштейна – Барр вирусной инфекции, сочетанной с дисплазией соединительной ткани, у детей и подростков.

Материал и методы исследования: обследовано 135 пациентов, находя-

щихся на стационарном лечении в инфекционных отделениях МБУЗ «1-я городская клиническая больница» г. Иванова, в период 2007–2011 гг. Исследование было открытым контролируемым в параллельных группах.

В исследование не включали детей с обострением хронической ЭпштейнаБарр вирусной инфекцией, инфекционным мононуклеозом, вызванным другими вирусами.

Диагноз острой Эпштейна-Барр вирусной инфекции устанавливался на основании наличия клинических синдромов инфекционного мононуклеоза и определения серологических маркеров ОЭБВИ, в соответствии с МКБ–10. Форму тяжести болезни определяли по клинической классификации В. Н. Тимченко с соавт. (2004) [8].

Для верификации диагноза ОЭБВИ проводилась ИФА диагностика для обнаружения специфических антител к структурам ВЭБ (EBV–VCA–IgM, EBV– VCA–IgG, EBV–NA–IgG, EBV–EA–IgG) с использованием тест системы компании ЗАО "ВЕКТОР-БЕСТ", Россия.

Группу контроля составили 20 детей с ОРВИ, имеющие отрицательные показатели маркеров вируса Эпштейна – Барр в крови, в анамнезе жизни которых не отмечено случаев ОЭБВИ.

Диагностика НДСТ основывалась на фиксировании стигм дизэмбриогенеза, выявлении у пациентов соединительнотканных диспластических признаков, поддающихся клинической оценке. Проводилось определение оксипролина сыворотки крови методом L. Bergman и R. Loxley (1969) [9] в модификации С.С. Тетянец (1985) [10].

393

Раздел 13 РАЗНОЕ

Математическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакетов прикладных программ SPSS 10,0, «Biostat».

Результаты и их обсуждение: обследовано 135 пациентов в возрасте от 6 месяцев до 15 лет. Пациенты, включенные в исследование, по полу распределились следующим образом: мальчиков было 72 (53,3%), девочек – 63 (46,7%); по возрасту: детей от 6 месяцев до 3 лет – 38 (28,2%), от 3 до 7 лет – 56 (41,5%), от 7 до 10 лет – 26 (19,2%), 10–14 лет – 15 пациентов (11,1%).

Среди наблюдаемых пациентов преобладала среднетяжелая форма инфекции – у 89 (65,9%) обследуемых детей. Легкая форма ОЭБВИ диагностирована всего у 14 (10,4%) детей. Тяжелая форма инфекции верифицирована у 32 (23,7%) больных.

В ходе проведенного обследования было установлено, что у большинства (68,5%) детей с ОЭБВИ независимо от возраста и пола ребенка определялись множественные стигмы дизэмбриогенеза (табл. 1), которые, как известно, являются внешними маркерами синдрома дисплазии соединительной ткани.

Отмечено увеличение количества стигм дизэмбриогенеза по мере нарастания тяжести ОЭБВИ: от 3,7 у детей с легким течением инфекции до 10,3 стигм у пациентов с тяжелым течением заболевания.

Также у всех наблюдаемых детей определялись множественные висцеральные диспластические признаки (табл. 2), такие как: аномально расположенные хорды левого желудочка сердца (у 54,8% обследованных), дискинезия желчевыводящих путей (37,7%), инфекция мочевыводящих путей (34,8%), хронический гастродуоденит (32,6%), хронические заболевания ЛОР-органов (31,1%), дисметаболическая нефропатия (31,8%), деформация желчного пузыря (25,2%), миопия (28,1%), задержка речевого развития (26,6%), плоскостопие (13,3%).

394

395

396

Мы сопоставили степень тяжести течения ОЭБВИ с наличием клинических проявлений НДСТ. При отсутствии симптомов НДСТ у детей с ОЭБВИ течение инфекции в большинстве случаев (59,6%) протекало в легкой форме, среднетяжелое течение зарегистрировано у 29,3% пациентов и значительно реже

(11,1%) – тяжелое.

У пациентов с диагностированной НДСТ основной формой течения ОЭБВИ было тяжелое (56,2% случаев), среднетяжелое – у 32,7% детей, легкое в 11,1% случаев.

Так как вирус Эпштейна – Барра поражает клетки крови, мы провели анализ выраженности (табл. 3) и длительности сохранения (табл. 4) гематологических нарушений у пациентов с ОЭБВИ в зависимости от наличия или отсутствия проявлений НДСТ.

Полученные данные показали, что у детей с ОЭБВИ выраженность лейкопении, моноцитоза, лимфоцитоза крови не зависит от наличия или отсутствия симптомов соединительнотканной дисплазии. Приблизительно одинаковым был

иуровень атипичных мононуклеаров во всех сравниваемых группах. Достоверные различия обнаруживались в показателях выраженности лейкоцитоза крови,

инаибольший показатель регистрировался у пациентов без фенотипических признаков НДСТ (15,80±0,18 г/л), наименьший (10,37±0,10 г/л) – у больных с НДСТ. Та же тенденция наблюдалась в изменении показателя СОЭ (38,57±0,23 мм/час и 18,95±0,27 мм/час соответственно).

Длительность сохранения гематологических нарушений также была различна в сравниваемых группах. Самый длинный показатель лейкоцитоза крови был у детей без признаков НДСТ (14,38±0,25 дней) и в два раза короче – у пациентов с НДСТ (7,14±0,22 дней). Дольше всего повышенная СОЭ регистрировалась у детей без признаков НДСТ (15,62±0,13 дней).

397

Таблица 3

Степень выраженности гематологических нарушений у пациентов с острой Эпштейна – Барр вирусной инфекцией в

зависимости от наличия/отсутствия недифференцированной дисплазии соединительной ткани

Таблица 4

Степень длительности сохранения гематологических нарушений у пациентов с острой Эпштейна – Барр вирусной инфекцией в зависимости от наличия/отсутствия недифференцированной дисплазии соединительной ткани

398

Раздел 13 РАЗНОЕ

риодом вирусной инфекции определялся значительный рост показателя оксипролина крови (3,87±0,29 мкг/мл в остром периоде ОЭБВИ и 4,03±0,24 мкг/мл – в реконвалесценции).

Для объективного подтверждения влияния нарушенного обмена соединительной ткани у пациентов с ОЭБВИ было изучено содержание свободного оксипролина в сыворотке крови – индикатора направленности обмена коллагена, у пациентов с Эпштейна-Барр ассоциированным гепатитом и без него (табл. 6).

Таблица 6

Выраженность синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей с острой Эпштейна – Барр вирусной инфекцией в зависимости от наличия или отсутствия Эпштейна – Барр ассоциированного гепатита

Под наблюдением находилось 32 пациента с тяжелой формой ОЭБВИ, у которых верифицирован Эпштейна – Барр ассоциированный гепатит. У всех детей данной группы определялись фенотипические признаки НДСТ. Анализ содержания оксипролина сыворотки крови у пациентов двух групп сравнения подтвердил нарушения в системе обмена коллагена (табл. 7). В остром периоде инфекции количество оксипролина сыворотки крови достоверно значительно выше (3,84±0,26 мкг/мл), по сравнению с детьми, у которых ОЭБВИ протекала без гепатита (2,24±0,16 мкг/мл). Эта тенденция сохранялась и в периоде реконвалесценции, где уровень свободного оксипролина сыворотки крови значительно превышал нормативные для детей показатели, как у пациентов с Эпштейна – Барр ассоциированным гепатитом (4,08±0,22 мкг/мл), так и без него (2,58±0,20 мкг/мл).

Таблица 7

400