сборник ДСТ_3 выпуск_2013

Раздел 8 ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

бедренных суставов выявлена у 2 (3,9%) детей 1-й группы и у 1 (3,4%) ребенка 2-й группы; частота не имела достоверных различий.

Уровень корреляционной зависимости между фенотипическими и висцеральными проявлениями ДСТ у детей и их матерей был высоким: r=0,897. В целом, у детей в периоде раннего детства, имеющих матерей с недифференцированными формами ДСТ, выявлена более высокая частота соматических заболеваний, чем во 2-й группе - 45,1% против 37,9%. В среднем на одного пациента 1- й группы приходилось 1,9 заболеваний, данный показатель во 2-й группе соста-

вил 1,4 (p<0,03).

Заключение: таким образом, фенотипические и висцеральные проявления дисплазии соединительной ткани встречаются наиболее часто в группе детей, имеющих матерей с недифференцированными признаками ДСТ. Нарушение морфогенеза органов и тканей у таких пациентов требует пристального внимания специалистов различного профиля.

Список литературы

1.Нечаева Г.И., Конев В.П. Выявление и тактика ведения пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Практическое руководство для врачей. – Омск, 2011. – 52 с.

2.Гладких Н.Н., Ягода А.В. Клинико-патогенетические аспекты изменений в системе гемостаза при врожденной дисплазии соединительной ткани // Гематология и трансфузиология. – 2007. – №3. – C. 42-47.

351

Раздел 9 СТОМАТОЛОГИЯ

РАЗДЕЛ 9

Стоматология

Артюшенко Н.К., Антонова Н.С., Кадурина Т.И.

ВЛИЯНИЕ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ НА СОСТОЯНИЕ ГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ В МАКРО- И МИКРОСОСУДАХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ С АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ И ДЕФОРМАЦИЯМИ ТКАНЕЙ ЛИЦА ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет

им. И.И Мечникова Минздравсоцразвития России, г. СанктПетербург.

Резюме: дисплазия соединительной ткани (ДСТ) оказывает влияние не только на состояние сосудов микроциркуляторного русла, но и на системную гемодинамику. В статье изучено состояние центральной и периферической гемодинамики в тканях челюстно-лицевой области (ЧЛО) в норме и на фоне сопутствующей ДСТ у детей с аномалиями развития и деформациями ЧЛО в послеоперационном периоде.

Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, гемодинамика, челю- стно-лицевая область, аномалии развития челюстно-лицевой области, приобретённые деформации челюстей.

Введение: соединительная ткань в организме человека составляет более 50% массы тела, представлена во всех органах и системах, включая кровеносные сосуды. Секционные исследования патологии сосудов у лиц с признаками ДСТ в аспекте внезапной смерти показали, что наиболее ярко диспластические изменения представлены в аорте, коронарных и церебральных сосудах [8]. Основная патология сосудов характеризуется формированием аневризм различной локализации, что отражает основной патогенетический механизм формирования аневризмы при (ДСТ): врождённый дефект мышечного слоя сосуда, повреждения внутренней эластической мембраны, нарушение структуры и строения коллагеновых волокон артерий, приводящие к ослаблению сосудистой стенки. Допплерографические исследования сосудов шеи и головного мозга у детей с ДСТ, выявили нарушения гемодинамики дизрегуляторного характера, а также варианты развития экстра- и интракраниальных сосудов в виде гипоплазии, дистопии, патологической извитости [2]. Изменения регионарного кровотока также напря-

352

Раздел 9 СТОМАТОЛОГИЯ

мую связаны с состоянием системной гемодинамики [9,10]. У пациентов с пролапсами митрального клапана, которые являются наиболее частым появлением ДСТ, показано ухудшение гемодинамики в ОСА и увеличение значимости мелких сосудов в регуляции кровообращения [7]. Таким образом, ДСТ может оказывать непосредственное влияние, как на состояние сосудов микроциркуляторного русла, так и на системную гемодинамику, включая ее нервно-гуморальную регуляцию.

Результаты хирургического лечения в ЧЛО, характеризующейся богатой васкуляризацией тканей, во многом зависят от состояния местной гемодинамики. Микроциркуляция и процессы транскапиллярного обмена, посредством которых поддерживается метаболический и гемодинамический гомеостаз, играют важную роль в репарации тканей [3,7,9].

Цель работы: выявление особенностей гемодинамики в тканях челюстнолицевой области у детей на фоне дисплазии соединительной ткани.

Материалы и методы: обследовано 32 больных в возрасте от 6 до 17 лет. Больные разделены на группы с целью выявления возможного влияния сопутствующей ДСТ и возраста на кровоснабжение ЧЛО.

I группа – 7 больных 6-12 лет без признаков ДСТ (3 больных с двусторонним анкилозом ВНЧС и 4 - без устойчивой деформации челюстных костей).

II группа – 8 детей 6-12 лет с тяжёлой ДСТ (2 больных с ВРВГН, 2 - с синдромом I-II жаберных дуг, 2 - с двусторонним анкилозом ВНЧС и 2 - с малыми аномалиями развития ЧЛО).

III группа – 9 детей 15-17 лет без признаков ДСТ (5 больных с малыми аномалиями развития ЧЛО, 1 - с ВРВГН, 3 - без устойчивой деформации ЧЛО).

IV группа – 8 детей 15-17 лет с тяжелой ДСТ (4 пациента с ВРВГН, 1 - с анкилозом ВНЧС, 3 больных с малыми аномалиями развития ЧЛО).

Все больные с патологией ЧЛО находились на разных стадиях хирургического лечения, исследование проводилось не ранее 3 месяцев после оперативного вмешательства.

Диагностику ДСТ осуществляли на основании выявления не менее 6 клинико-инструментальных признаков соединительнотканной дисплазии, факта полисистемности и полиорганности поражения, данных семейного анамнеза и результатов лабораторных исследований [1]. Степень тяжести ДСТ оценивали на основании разработанной шкалы балльной оценки, учитывающей совокупность фенотипических, клинико-инструментальных и биохимических маркеров

[1,5].

Кровоснабжение тканей ЧЛО осуществляется в основном ветвями наружной сонной артерии: язычной, лицевой, поверхностной височной, верхнечелюстной, а также глазничной и надблоковой ветвью внутренней сонной артерии [4] (рис. 1). Изучена гемодинамика в общей сонной и верхнечелюстной артериях, в

353

Раздел 9 СТОМАТОЛОГИЯ

подвисочной ямке (макрогмоциркуляция) и микрососудах переходной складки слизистой оболочки полости рта.

Рис. 1 Локализация точек измерения кровотока на сосудах ЧЛО. 1 общая сонная артерия, 2 наружная сонная артерия, 3 верхнечелюстная артерия, 4 сосуды переходной складки, 5 сосуды десневого сосочка, 6

сосуды пульпы [4,7]

Оценивали максимальную линейную (Vas, см/с) и максимальную объёмную (Qas, мл/мин.), а также конечную диастолическую скорость по кривой максимальной скорости (Vd, см/с) [6]. Для оценки упруго-эластических свойств сосудов рассчитывался индекс пульсации (Гослинга).

Результаты и их обсуждение: одна из функций артериальной системы преобразование пульсирующего артериального потока в непрерывный капиллярный (эффект Windkessel) [6]. В норме во время систолы только часть потока крови (40-50%) продвигается вперёд, а оставшаяся часть сохраняется в артериях эластического типа и во время диастолы поступает к периферическим органам и тканям. В ОСА при низком уровне артериального давления (АД) напряжение сосудистой стенки зависит главным образом от растяжения эластических волокон, а при повышении АД от растяжения более жёстких коллагеновых волокон. При сопутствующей ДСТ артерия подвергается растяжению в большей степени и в ней депонируется больше крови, а максимальная систолическая скорость у больных уменьшена по сравнению с нормой (табл.1). С возрастом в норме увеличивается среднее систолическое АД и уменьшается растяжимость артерии изза снижения количества эластических волокон. Крови в артерии депонируется меньше и максимальная систолическая скорость возрастает, что подтверждается нашими исследованиями (табл.1). При ДСТ у детей старшего возраста отмечается тенденция к преобладанию парасимпатической вегетативной регуляции, гипотонии. Растяжимость сосудистой стенки за счет дефектности каркасной функции соединительнотканных структур увеличивается. При этом наблюдается зна-

354

Раздел 9 СТОМАТОЛОГИЯ

чительное снижение максимальной систолической скорости по мере роста ребенка (табл.1).

Таблица 1.

Максимальная линейная систолическая скорость кровотока (см/с) у больных исследуемых групп в различных сосудах ЧЛО

Примечание: 1 – t=2,90; p=0,013; 2 – t=3,60; p<0,003 (группы I - II); 3 – t=3,65; p<0,003; 4 – t=4,94; p<0,001 (группы I - III); 5 – t=4,87; p<0,001; 6 – t=4,03; p<0,001 (группы I – IV); 7 – t=5,99; p<0,001; 8 – t=2,77; p=0,014 (группы II - III); 9 – t=2,79; p=0,014; 10 – t=2,87; p=0,012; 11 – t=2,36; p=0,033 (группы II - IV); 12 – t=7,47; p<0,001 ; 13 – t=2,32; p=0,035 (группы III - IV)

Конечная диастолическая скорость в ОСА у детей с ДСТ по сравнению с детьми той же возрастной группы без ДСТ достоверно ниже (табл. 2)

Таблица 2.

Конечная диастолическая скорость кровотока (см/с) в ОСА у больных исследуемых групп

p<0,001 (группы II-III); t=3,56, p<0,003 (группы III-IV) .

По мере удаления от сердца в артериях уменьшается количество эластических элементов и повышается число мышечных, возрастает способность к изменению просвета сосуда. Депонирования крови в верхнечелюстной артерии не происходит, поэтому у здоровых детей максимальная систолическая скорость зависит преимущественно от АД и с возрастом должна увеличиваться.

355

Рис.2 Максимальная систолическая скорость (см/сек) в a. maxillaris у детей в зависимости от возраста и сопутствующей ДСТ

Одной из особенностей нашего исследования было изучение влияние ДСТ на способность верхнечелюстной артерии к изменению просвета в зоне, находящейся дистальнее послеоперационного рубца тканей. У детей с сопутствующей ДСТ это влияние выражено меньше, что проявляется увеличением максимальной систолической скорости с возрастом (рис.2, табл.1).

Известно, что интенсивность обменных процессов в мягких тканях в месте оперативного вмешательства и дистальнее отражает максимальная систолическая скорость в сосудах переходной складки (рис. 3, табл.1).

В наших наблюдениях у детей в возрасте от 6 до 12 лет на фоне сопутствующей ДСТ она оказалась достоверно ниже. С возрастом максимальная систолическая скорость в этих сосудах снижается и в возрастной группе 15-17 лет становится практически одинаковой, как у детей с сопутствующей ДСТ, так и без ДСТ, что указывает на достаточные компенсаторные возможности на уровне микроциркуляции.

Рис. 4 Максимальная систолическая скорость (см/сек) в сосудах переходной складки у детей в зависимости от возраста и сопутствующей ДСТ

356

Раздел 9 СТОМАТОЛОГИЯ

О более активном формировании сосудистых анастомозов при ДСТ может свидетельствовать изученная нами динамика максимальной объёмной скорости. В ОСА в норме происходит её нарастание с возрастом за счёт увеличения АД и роста сосуда в диаметре (табл.3). Вследствие тенденции больных с ДСТ к гипотонии максимальная объёмная систолическая скорость у них достоверно ниже

(табл.3, рис.4).

В a. maxillaris максимальная объемная систолическая скорость достоверно выше у детей с сопутствующей ДСТ, что обусловлено формированием сети анастомозов и меньшим влиянием рубцовой ткани на объемную скорость кровотока (табл.3).

Таблица 3.

Максимальная объемная систолическая скорость кровотока (мл/мин) у больных исследуемых групп

Примечание: 1 – t=2,08; p=0,058; 2 – t=2,17; p=0,049 (группы I - II); 3 – t=3,44; p<0,004; 4 – t=2,68; p=0,017 (группы III - IV); 5 – t=2,62; p=0,020; 6 – t=1,96; p=0,070 (группы I - III)

Рис. 4 Максимальная объемная систолическая скорость (мл/мин) в ОСА у детей в зависимости от возраста и сопутствующей ДСТ

С возрастом у здоровых детей эластичность сосуда и его податливость при воздействии пульсовой волны снижается, что характеризуется тенденцией к

357

Раздел 9 СТОМАТОЛОГИЯ

уменьшению индекса Гослинга в общей сонной артерии, у детей с сопутствующей ДСТ подобной тенденции не наблюдается (табл.4).

Выводы:

у детей с патологией ЧЛО на фоне сопутствующей ДСТ наблюдается тенденция к гипотонии, преобладание парасимпатической вегетативной регуляции и повышенная растяжимость сосудистой стенки за счёт дефекта каркасной функции соединительнотканных структур;

полученные данные косвенно указывают на формирование более податливого и эластичного рубца при патологии ЧЛО на фоне сопутствующей ДСТ, а также более активное формирование сосудистых коллатералей;

у больных с сопутствующей ДСТ в возрастной группе от 6 до 12 лет отмечено снижение интенсивности обменных процессов в мягких тканях на месте оперативного вмешательства и дистальнее, что указывает на более выраженную гипоксию тканей. В возрастной группе 15-17 лет полученные данные свидетельствуют о достаточных компенсаторных возможностях на уровне микроциркуляции.

Список литературы

1.Кадурина Т. И. Дисплазия соединительной ткани : руководство для врачей / Т. И. Кадурина, В. Н. Горбунова. СПб.: Элсби-СПб, 2009. – 704 с.

2.Костик И. А. Неврологические проявления дисплазии соединительной ткани у детей : дис. ... канд. мед. наук / И. А. Костик. СПб., 2009. 128 с.

3.Куликов В. П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний: руководство для врачей. 1-е изд. / В. П. Куликов (ред.). – М.: ООО «Фир-

ма СТРОМ», 2007. – 512 с. С. 60 61.

4.Лойт А. А. Хирургическая анатомия головы и шеи / А. А. Лойт, А. В. Каюков. М.: МЕДпресоинформ, 2006. 128 с.

358

Раздел 9 СТОМАТОЛОГИЯ

5.Наследственные нарушения соединительной ткани. Российские рекомендации. – М., 2009. – 24 с.

6.Олейников В.Э., Матросова И.Б. и соавт. Влияние ингибитора АПФ спираприла на структурно-функциональные свойства сосудистой стенки при метаболическом синдроме и эссенциальной гипертонии / В.Э. Олейников // Российский кардиологический журнал 2006. № 2. C. 85.

7.Ультразвуковая допплерография в оценке состояния гемодинамики в тканях шеи, лица и полости рта в норме и при некоторых патологических состояниях : руководство-атлас / В. А. Козлов, Н. К. Артюшенко, О. В. Шалак и др. СПб., 2000. 31 с.

8.Царегородцев А. Г. Сосудистая патология при дисплазии соединительной ткани в танатогенезе при внезапной смерти лиц молодого возраста / А. Г. Царегородцев // Сибирский медицинский журнал. 2008. № 1. C. 55.

9.O'Rourke M. E. Arterial Function in Health and Disease / M. E. O'Rourke. – Edinburg: Churchile Livingstone, 1982. – 182 p.

10.The investigation of skin blood flowmotion: a new approach to study the microcirculatory impairment in vascular diseases? / M. Rossi, A. Carpi, F. Galetta et al. // Biomed. Pharmacother. 2006. Vol. 60, № 8. P. 437 442.

Е.Е.Статовская, Т.И.Кадурина

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОДРОСТКОВ СО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ НА ФОНЕ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ГБОУ ВПО Северо-западный государственный медицинский уни-

верситет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Резюме: представлены результаты исследования 55 подростков со стоматологической патологией на фоне сопутствующей дисплазии соединительной ткани с неклассифицируемым фенотипом. Изучена структура клинических проявлений и особенности стоматологического статуса. Обоснована целесообразность разработки алгоритма первичной диагностики и тактики ведения стоматологической патологии у лиц молодого возраста с проявлениями сопутствующей соединительнотканной дисплазии.

Введение: в литературе имеются данные, свидетельствующие об особенностях морфо-функциональных характеристик челюстно-лицевой области и течения стоматологической патологии на фоне сопутствующей дисплазии соедини-

359

Раздел 9 СТОМАТОЛОГИЯ

тельной ткани (далее - ДСТ, К.О. Самойлов с соавторами, 2000, А.Ф. Сулимов с соавт., 2004). Так, Э.Ш. Григорович (2003) отмечает особенности течения заболеваний твёрдых тканей зубов и пародонта у пациентов с недифференцированной ДСТ. О.Н. Куприянова (2008) считает ДСТ фактором риска возникновения одонтогенных лицевых болей (прозопалгий). Орлова Н.С. с соавт. (2000), объединила нарушения челюстно-лицевой области при ДСТ в пять групп: антропометрические особенности лицевого скелета, дисфункция височнонижнечелюстных суставов, нарушения микроциркуляции в тканях пародонта, зубочелюстные аномалии, изменения слизистой оболочки полости рта и короткая уздечка языка. Усольцева Л.В. (2002) приводит данные о наличии у пациентов с ДСТ диастем (16,1%) и трем (12,%), нарушения сроков прорезывания зубов (9,7%), «угловатого» профиля и (9,2%), асимметрии лица (9,2%), адентии (6,0%) и других изменений.

Несмотря на высокую практическую значимость данных работ, аспекты непосредственного оказания стоматологической помощи освещены в них недостаточно полно. Практически отсутствуют исследования, посвящённые вопросам организации стоматологической помощи в государственных и частных учреждениях здравоохранения, обоснования показаний к расширенной диагностике, разработке алгоритмов лечения пациентов молодого возраста с функциональными нарушениями зубочелюстного аппарата на фоне сопутствующей ДСТ. Данные вопросы представляются нам весьма актуальными и своевременными. По нашему мнению, в оказании стоматологической помощи обсуждаемым пациентам должны участвовать специалисты знающие проблему ДСТ как интегральной полиорганной и полисистемной патологии.

Материалы и методы: применены клинические, параклинические, дополнительные методы исследования. Диагностика и оценка степени тяжести ДСТ осуществлялась по рекомендациям Т.И. Кадуриной и Л.Н. Аббакумовой (2008). Для уточнения характера поражения отдельных органов и систем у больных с ДСТ привлекались врачи различных специальностей. После исключения наследственных заболеваний соединительной ткани диагностика ДСТ базировалась на (1) выявлении у больного 6 и более клинико-инструментальных признаков соединительнотканной дисплазии; (2) вовлечении в патологический процесс не менее 2-3 различных органов и систем; (3) лабораторном подтверждении факта нарушения обмена соединительной ткани; (4) наличии признаков семейного накопления проявлений соединительнотканной дисплазии. После анализа данных производилась балльная оценка степени тяжести ДСТ. Диагностика стоматологического статуса включала клинико-инструментальные и дополнительные (ортопантомографию, МРТ) методы исследования. С целью изучения функциональных особенностей зубо-челюстного аппарата проводился окклюзионный и функциональный анализ соотношений челюстей в полости рта, изучение моделей челюстей в артикуляторе, а также с помощью аксиографии. Полученные

360