3. Эшерихиозы

(шифр по МКБ-10 А.04)

Эшерихиозы — острые инфекционные заболевания, преимущественно детей раннего возраста, вызываемые различными сероварами патогенной кишечной палочки и характеризующиеся локализацией патологического процесса в желудочно-кишечном тракте с развитием инфекционно-токсического и диарейного синдромов, реже — поражением других органов или генерализацией процесса вплоть до сепсиса.

Доказано, что патогенные штаммы эшерихий могут вызывать не только диарейные заболевания, но и поражения других органов (менингиты, энцефалиты, инфекцию моче- и желчевыводящей систем, аппендициты, перитониты, отиты, пневмонии, омфалиты и др.

Этиология. Эшерихии — грамотрицательные палочки, подвижные, не образуют спор, являются факультативными анаэробами. Вирулентность эшерихий проявляется в адгезивности (способности прилипать к эпителиоцитам кишечника), а также в способности размножаться как в просвете тонкой (или толстой) кишки, так и внутриклеточно (внутриэпителиальное паразитирование), в подавлении фагоцитарной активности макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов. Значительная устойчивость к физико-химическим и иным воздействиям обусловливают их длительную жизнеспособность. Они погибают при кипячении, инактивируются используемыми в медицинской практике дезинфицирующими и стерилизующими средствами.

У эшерихий сложное антигенное строение, но основное значение имеют три антигена: соматический термостабильный 0-антиген, капсульный поверхностный К-антиген (относится к полисахаридам и обуславливает тяжесть заболевания, в частности К-1) и жгутиковый термолабильный Н-антиген. В зависимости от наличия тех или иных факторов патогенности (адгезивность, колициногенность, инвазивность, способность к экзотоксинообразованию и др.), антигенного строения, по существующей классификации (ВОЗ, 1981) все эшерихии, вызывающие заболевания у человека, условно делят на три группы: энтеропатогенные (ЭПЭ), энтероинвазивные (ЭИЭ) и энтеротоксигенные (ЭТЭ). Выделяют также энтерогеморрагический эшерихиоз (ЭГЭ).

Энтеропатогенный эшерихиоз

В последние годы установлено, что отдельные эпидемические серовары энтеропатогенных эшерихий способны к экзотоксинообразованию и могут вызывать "холероподобные" заболевания. ЭПЭ имеет широкое распространение среди детей раннего возраста, особенно у детей в возрасте 3-12 месяцев с неблагоприятным преморбидным фоном, ослабленных различными интеркуррентными заболеваниями, находящихся на искусственном вскармливании. Болеют и новорожденные, особенно недоношенные и дети из группы риска. Заболевания встречаются как в виде спорадических случаев, так и эпидемических вспышек.

Патогенез. Источником инфекции являются, главным образом, дети в остром периоде заболевания, когда они выделяют в окружающую среду огромное количество ЭПЭ, которые могут длительно (до 2-5 мес.) сохраняться на предметах обихода, игрушках, белье, посуде.

Пути инфицирования. Заражение происходит контактно-бытовым путем. Реже имеет место пищевой путь инфицирования, через продукты детского питания (молочные смеси, соки и др.). Доказана возможность воздушно-пылевого пути передачи; не исключаются заражения через воду, а также при проведении различных медицинских манипуляций (через катетеры, трубки и др.). При наличии у матери инфекции мочевыводящих путей или бессимптомном носительстве ЭПЭ возможно заражение ребенка и в момент родов. Энтеропатогенный эшерихиоз встречается в течение всего года и не имеет четко выраженной сезонности, характерной для других ОКИ. Кишечная инфекция, вызванная ЭПЭ, практически не встречается у детей старше 3-х лет и у взрослых.

Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт. Обладая цитотоксичностью и ограниченной инвазивностью ЭПЭ колонизируют слизистую оболочку тонкого кишечника, вызывая повреждение и отторжение участков апикальной цитоплазмы, слущивание отдельных эпителиоцитов и их групп с развитием эрозий и умеренного воспаления. Тип диареи смешанный: инвазивно-осмотический, инвазивно­секреторный.

Бактериемия при энтеропатогенном эшерихиозе наблюдается, главным образом, у новорожденных и детей первых месяцев жизни при тяжелых токсико-септичесих формах. После перенесенного энтеропатогенного эшерихиоза формируется иммунитет к тому серовару эшерихий, который вызвал заболевание.

Клинические проявления. Инкубационный период длится около 5-8 дней. У новорожденных и ослабленных детей, а также при массивном инфицировании он может укорачиваться до 1-2 дней. Заболевание может начинаться как остро (при массивной инвазии и пищевом пути инфицирования), так и постепенно, с явлений энтерита (чаще всего при контактно-бытовом пути инфицирования). При этом испражнения обычно водянистые, желтого или оранжевого цвета, с примесью небольшого количества прозрачной слизи, обильные, перемешанные с калом й водой ("жидкая кашица"), иногда брызжущие, и смачивают всю пеленку. Наиболее постоянным симптомом является рвота 1-2 раза в сутки или

срыгивания, которые появляются уже с первого дня болезни и носят упорный характер.

Все клинические симптомы обычно нарастают постепенно и максимально выражены на 5-7 день болезни — ухудшается состояние, усиливается адинамия, снижается аппетит, вплоть до анорексии, увеличивается частота срыгиваний (или рвоты). Температура тела держится на субфебрильных (или фебрильных) цифрах до 1-2 недель и более, стул учащается до 10-15 и более раз в сутки, нарастают симптомы обезвоживания. Токсикоз с эксикозом развивается у большинства детей, нередко достигая 2-3-й степени (с дефицитом массы тела более 10%) и чаще всего носит соледефицитный характер. При внешнем осмотре - вздутие живота (метеоризм), урчание, по ходу тонкого кишечника, бледность кожного покрова. Анус сомкнут, кожа вокруг ануса и на ягодицах раздражена, вплоть до мацерации.

Для ЭПЭ характерно острое течение. Продолжительность клинической симптоматики колеблется от нескольких дней до 2-3 недель и более. В тяжелых случаях процесс выздоровления затягивается. Затяжное течение без суперинфекции отмечается редко и встречается у детей ослабленных, часто болеющих, страдающих гипотрофией и иммунологической недостаточностью. При тяжелых формах заболевания, особенно у детей первых месяцев жизни и новорожденных, может иметь место генерализация процесса из кишечника (первичного очага), вплоть до развития сепсиса с очагами воспаления в различных органах (менингит, энцефалит, пневмония, инфекция мочевыводящих путей и др.). Септические и токсико-септические формы эшерихиоза проявляются частой рвотой или срыгиваниями, высокой лихорадкой с большими размахами температуры тела в течение суток, обильными, частыми испражнениями с небольшой примесью слизи. При обследовании выявляются гнойные очаги инфекции (гнойный менингит, абсцессы, пневмония, отит, пиелонефрит, нефрит).

Энтероинвазивный эшерихиоз

Встречаются преимущественно у детей старше 3-х лет жизни и у взрослых.

Патогенез. Основным отличием эшерихий этой группы является наличие фактора инвазивности, то есть способности проникать в эпителиоциты толстого отдела кишечника и размножаться в них (внутриклеточно).

Источником инфекции является человек — больной или бактериовыделитель. Заражение чаще происходит пищевым путем, но возможен и водный путь инфицирования. Заболевание встречается как в виде спорадических случаев, так и групповых эпидемических вспышек (как и при шигеллезах). Имеет место летне-осенний подъем заболеваемости.

Входными воротами инфекции является ЖКТ. ЭИЭ живут и размножаются преимущественно в толстом отделе кишечника и вызывают "дизентериеподобные" заболевания с аналогичным механизмом патогенеза и взаимодействия с кишечным эпителием. Подобно шигеллам, они вызывают набухание и отторжение микроворсинок в местах адгезии, повреждение эпителия толстого кишечника, в том числе и его дистальных отделов. ЭИЭ относится к диареям инвазивного типа.

Клинические проявления. Инкубационный период чаще всего составляет 1 -3 дня. У детей старшего возраста заболевание начинается, как правило, остро, с подъема температуры тела, головной боли, тошноты, нередко — рвоты, умеренных болей в животе. Одновременно или через несколько часов, появляется жидкий стул с патологическими примесями. Симптомы интоксикации определяются лишь первые 1-2, максимум — 3 дня болезни. При осмотре больного общее состояние страдает незначительно, гипертермического синдрома (как при шигеллезах) не бывает. Умеренная лихорадка кратковременна — не более 1-3 дней. При пальпации живота выявляется урчание и болезненность вначале по всему животу, а затем — преимущественно по ходу толстого кишечника. Сигмовидная кишка пальпируется в виде спазмированного, умеренно инфильтрированного и болезненного тяжа. Анус сомкнут, тенезмов, как правило, не бывает. Стул чаще всего не теряет калового характера, до 3-5 раз в сутки, реже — до 7-10 раз, с примесью мутной слизи, иногда — зелени и прожилок крови.

Энтеротоксигенный эшерихиоз

Кишечные инфекций, обусловленные эшерихиями из группы энтеротоксигенных, встречаются во всех возрастных группах детей и у взрослых. Заболевание встречается как в виде спорадических случаев, так и эпидемических вспышек.

Патогенез. Основной путь инфицирования — пищевой. Возможна также передача инфекции через воду и контактным путем. В пищевых продуктах происходит накопление возбудителя и его энтеротоксинов. Иногда заболевание может вызываться только экзотоксином без присутствия возбудителя. Обычно это возникает в тех случаях, когда в инфицированном продукте накопилось большое количество экзоэнтеротоксина, и при этом продукт не подвергся .тщательной термической обработке. Заболевание чаще регистрируется в летне-осенний период.

Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт. Энтеротоксигенные эшерцхии живут и размножаются только в тонком отделе кишечника, и поэтому заболевание протекает по типу энтерита или гастроэнтерита, а по клиническим проявлениям напоминает холеру. Энтеротоксигенные эшерихии не обладают инвазивностью (как и холерный вибрион), а размножаются на поверхности микроворсинок без развития воспалительного процесса. В ходе колонизации поверхности микроворсинок тонкого кишечника энтеротоксигенными эшерихиями начинается и прогрессирует гиперсекреция эпителия, нарушается всасывание воды и электролитов из просвета кишечника. ЭТЭ относится к секреторным диареям.

Клинические проявления. Инкубационный период короткий — от нескольких часов до 1-2 суток. Клинические проявления энтеротоксигенного эшерихиоза варьируют от легких форм с умеренной диареей до тяжелого холероподобного заболевания с возможностью летального исхода уже на 1-2 сутки от начала заболевания. Начало болезни, как правило, острое, с появления повторной рвоты, неприятных ощущений в животе и "водянистой" диареи. Диарейный синдром появляется одновременно с рвотой или несколько часов спустя. Температура тела чаще всего остается в пределах субфебрильных значений или нормальная. При пальпации живота можно отметить урчание по ходу тонкого кишечника (по всему животу). Сигмовидная кишка не спазмирована, анус сомкнут, нет явлений сфинктерита. Испражнения лишены специфического калового запаха. В тяжелых случаях частота стула достигает 15-20 и более раз в сутки. Патологические примеси (кровь, слизь, гной) в испражнениях отсутствуют. Частая рвота и обильный водянистый стул быстро приводят к развитию обезвоживания. Общая продолжительность заболевания обычно не превышает 5-10 дней и в большинстве случаев, даже без лечения, наступает выздоровление. Однако у детей первых 2-х лет жизни с эксикозом 2-3-й степени возможен летальный исход.