Лечение

Терапию назначают с учётом возраста, преморбидного фона, способа вскармливания и причины, вызвавшей простую диспепсию.

Назначается дробное питание с увеличением кратности кормлений до 6- 8-10 раз в сутки и уменьшением суточного объёма кормлений на 15-30% (по аппетиту). Недостающий до физиологических потребностей объём жидкости ребёнок должен получать в виде дополнительного питья. Для этого могут быть использованы слабый, слегка подслащённый чай или морковный отвар, физ. раствор или раствор Рингера, наполовину разведённый чаем, регидрон или цитроглюкосалан (см. Приложение). Поить ребёнка надо часто, небольшими порциями. При тенденции к срыгиваниям следует давать жидкости несколько охлаждёнными (до 15-20°С).

Через 2-4 дня возобновляется обычный режим кормления ребёнка с устранением дефектов, явившихся возможной причиной просто'й диспепсии. Если ребёнок получал прикормы до заболевания, с 5-го дня их начинают постепенно вводить снова.

Лекарственная терапия простой диспепсии ограничена. При упорных срыгиваниях, рвоте показано промывание желудка. Для этого используется вода или раствор Рингера в количестве 100 мл на 1 месяц жизни у детей до 1 года, 1,5-2 л на промывание у детей от 1 до 3 лет. В желудке оставляется 100- 150 мл жидкости.

При выраженном метеоризме применяют сорбенты: смекту, неосмектин (1-3 пакета в день), эспумизан (симетикон), энтеросгель, уголь активированный (по 0,5-1 г 3 - 4 р. в день), чай «Плантекс».

При болях в животе используют ватную повязку, газоотводную трубку, спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан). Кроме того, показаны пищеварительные ферменты: панкреатин (по 0,1- 0,2 г 2-3 раза в день), мезим- форте, креон, панкреофлат, абомин (по 0,1 г 3 раза в день во время еды).

2. Дискинезии и дисфункции

Дискинезии пищеварительного тракта в раннем детском возрасте встречаются значительно чаще, чем у старших детей. Они могут быть следствием морфологической и функциональной незрелости нервно- мышечных структур пищеварительного тракта и пороков развития различных его отделов. Основные симптомы дискинезий - срыгивания, рвота, запоры.

Развитию дискинезий в раннем детском возрасте способствуют следующие анатомо-фнзиологические особенности:

• У детей первых месяцев жизни в области кардиального отдела желудка и пищевода нет настоящего мышечного сфинктера, тонус кардиального отдела нередко снижен.

• Пищевод «впадает» в желудок не под острым, а под прямым углом.

• Мышечный слой желудка развит слабо, особенно недоразвито дно.

• Слизистая желудка характеризуется повышенной чувствительностью к различным раздражителям, в том числе и к переполнению.

• Определённое значение для частого возникновения срыгиваний и рвоты имеет преобладание тонуса блуждающего нерва и в целом несовершенство центральной нервной регуляции.

Нередко выраженная степень дискинезии пищевода проходит без лечения, не нарушая состояния детей. Тяжёлая степень может быть функциональным страданием (халазия) или органическим - ахалазия (отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера).

ЗАПОР (constipation) - нарушение функции кишечника, проявляющееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с физиологической нормой.

По течению выделяют острый и хронический запоры. Признаком острого запора у ребенка первого года жизни является отсутствие опорожнения более суток, а у старшего ребёнка более 2 суток.

Хронический запор - стойкое или периодическое (в течение более трех месяцев) урежение дефекации, сопровождающееся вынужденным натуживанием, чувством неполного опорожнения кишечника, изменения формы и характера стула. У детей до трёхлетнего возраста при запорах дефекация происходит менее шести раз в неделю, у детей старше трех лет - менее трех раз.

Причины запоров у детей грудного возраста - недоедание вследствие гипогалактии, несбалансированный рацион по белкам, жирам, углеводам (превышение норм белка и жира при недостатке углеводов), одностороннее вскармливание (молоко, каши). У маленьких детей запоры носят, как правило, атонический характер, особенно у недоношенных, детей с рахитом, гипотрофией, когда имеет место атония мышц брюшной стенки и круговой мускулатуры кишечника.

Основные причины Возникновения отражены в классификации хронических запоров по этиопатогенетическому признаку (по А.И. Ленюшкину):

• алиментарные - возникающие при нарушении пищевого режима, неполноценном питании, недостаточном потреблении жидкости и витаминов группы В;

• дискинетические - в основе лежит нарушение моторики толстой кишки (гипотонический и гипертонический, спастический варианты);

• органические, возникающие при наличии пороков развития спинного мозга болезни Гиршпрунга, долихосигме, пресакральных опухолях, рубцах в области заднего прохода и аноректальной зоны;

• условно-рефлекторные, развивающиеся при систематическом подавлении позыва на дефекацию, нервно-психогенных причинах, стрессах. Развитие рефлекторного типа запоров может встречаться при парапроктитах, трещинах заднего прохода;

• интоксикационные, встречающиеся при острых или хронических интоксикациях ядовитыми веществами, а также в результате использования медикаментов (антацидов, мочегонных средств, противосудорожных препаратов, антидепрессантов, нейролептиков).

Среди клинических проявлений запоров можно выделить местные (абдоминальные) и системные (общие) симптомы:

• Абдоминальные симптомы запоров - схваткообразные боли в животе, императивные, но безрезультатные позывы на дефекацию. Чувство тяжести, «распирания» живота, метеоризм. Жалобы подростков и детей старшего возраста на чувство неудовлетворенности после дефекации. Эквивалентами абдоминального синдрома у детей грудного возраста является беспокойство, плач при дефекации и другие косвенные признаки дискомфорта. К дополнительным критериям запоров относят каломазание, энкопрез. При запорах у больных может отмечаться периодическая полифекалия (выделение кала в большом количестве через длительные промежутки времени).

У детей с экссудативным диатезом запоры часто чередуются с учащённым жидким стулом. Это вызвано нарушением нервной регуляции и дисбактериозом кишечника.

• Системные проявления запоров - утомляемость, нейровегетативные расстройства (сердцебиение, одышка, головные боли). Диспепсический синдром в виде снижения аппетита, отрыжки и аэрофагии. Явления каловой интоксикации при функциональных запорах встречаются достаточно редко. Нередко наблюдаются явления гиповитаминоза, аллергические и воспалительные поражения кожных покровов.

Обследование детей, страдающих запорами, должно включать клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмму, анализ кала на скрытую кровь, на гельминтов и простейших, на дисбактериоз, пальцевое ректальное исследование, консультацию невролога; при необходимости - ирригографию, ректороманоскопию, колоноскопию, гистологическое исследование слизистой оболочки кишки (тест на холинэстеразу при подозрении на болезнь Гиршпрунга).

Лечение. Диета - «ключ к выздоровлению». В рацион следует включить пищевые волокна в виде отрубей, фруктов и овощей, в состав которых входит целлюлоза.

Адекватная доза пищевых волокон = возраст в годах +5 (в граммах).

Грудным детям необходимо ввести в рацион фруктовое пюре: яблочное, абрикосовое, персиковое, пюре из чернослива. Огромную роль играет достаточный прием жидкости! Если ребенок находится на грудном вскармливании правильный режим питания и питьевой режим необходимо отрегулировать и кормящей матери.

Всем детям старшего возраста назначается стол №3. Кратность питания увеличивается до 5-6 раз в сутки. По качественному составу стол №3- физиологически полноценная диета, стимулирующая моторную функцию кишечника. Эта диета включает химически, механически и термически

раздражающую пищу в сочетании с достаточным количеством жидкости и пищевых волокон.

Слабо минерализованные, щелочные минеральные воды (Баталинская, Ессентуки №4, Славяновская, Смирновская и др.) применяются при гипермоторных запорах в негазированном теплом виде. При гипомоторных запорах рекомендуются газированные врды высокой минерализации (Ессентуки №17) в холодном виде. Минеральную воду детям назначают из расчета 3-5 мл на кг массы тела на прием 2-3 раза в день за 40 минут до еды. Превышение допустимых количеств минеральной воды чревато серьёзными нарушениями обмена веществ.

Особенностью диеты №3 при повышенной двигательной активности и спастическом состоянии кишечника (гипермоторных запорах) является механическая и термическая обработка растительной клетчатки, исключение очень холодной и очень горячей пищи, ограничение продуктов, усиливающих газообразование (горох, бобовые, квас, цельное молоко, черный хлеб, капуста).

Детям с гипотоническими запорами назначают продукты, содержащие большое количество клетчатки (сырые овощи и фрукты, хлеб с отрубями, салаты), кефир. Ограничивают манную кашу, рис, слизистые супы, мучные изделия (белый хлеб, печенье). Полезно употребление сладких соков, кипячёной или минеральной воды, особенно утром натощак и на ночь.

В первые или вторые блюда целесообразно добавлять отруби (Фибромед) по 1-2-3 чайные ложки. Рекомендуется эубикор - комбинированный препарат, содержащий растительную клетчатку, инактивированные виннЫе дрожжи, витамины В, РР, Д. Детям от 2 до 6 лет назначается по 0,5 пакетика эубикора, от 6 до 12 лет - по 1 пакетику в день в 1- 3 приёма, курс 2-4 недели.

Показан массаж общий и брюшной стенки. Полезно катание на надувном мяче животом вниз. С раннего возраста важно формировать у ребёнка в определённые часы (лучше после завтрака) постпрандаальный рефлекс. При длительной задержке стула можно дать внутрь вазелиновое, растительное масло по 1 ч.л. на ночь.

Если перечисленные меры являются недостаточными, то можно при гипомоторной дискинезии толстой кишки назначить:

• лактулозу (дюфалак, нормазе) по 5-10 мл/сут. 1 р. в д.;

• периодически слабительные средства, например, гутталакс (разрешен к применению у детей с 4 лет, действие развивается через 10-12 часов) или лекарство из группы полиэтиленгликолей. К последним относятся транзипег (для детей с 1 года), форлакс (для детей с 6 мес.). Они представляют собой высокомолекулярные соединения, не всасываются из

21

пищеварительного тракта, оказывают действие через 1-2 суток после приёма.

• мотилиум 2,5 мл сусп./10 кг 3 р. в д. в течение 7-10 дней или церукал (реглан) 0,1 мг/кг 3-4 р. в д.;

• витамины группы В, Д;

• настой душицы (10,0:200,0 по 1 ст.л. 3 р. в д.);

• при упорных запорах иногда назначается прозерин 0,05% раствор 0,1 мл/год жизни утром, курс 14 дней (в стационаре под контролем ЭКГ);

• электрофорез с кальцием на область живота, диадинамические токи ДДТ, амплипульс-терапию;

• энергичный массаж живота, лечебную физкультуру.

При гипермоторных запорах может возникнуть необходимость применения спазмолитиков курсом до 3-5 дней. Расслабляющим действием на гладкую мускулатуру кишечника обладают папаверин, но-шпа, бускопан (разрешен к применению у детей с 6 лет), мебеверин (с 12 лет), дебридат (с 12 лет).

Не следует постоянно прибегать к слабительным средствам, т.к. к ним быстро развивается привыкание, а естественная регуляция функции кишечника не восстанавливается. В педиатрии нашли применение микроклизмы микролакс объемом 5 мл, которые могут использоваться с периода новоржденности. Действие клизмы развивается через 5-15 минут.

ПИЛОРОСПАЗМ - это спазм привратника неврогенного характера.

Для клинической картины характерна рвота с момента рождения, частая, небольшими порциями, отсроченная (через 30 минут-2 часа после кормления). В отличие от пилоростеноза объём рвотных масс не превышает объём съеденной пищи. Ребёнок беспокойный, у него нередко отмечаются запоры. Весовая кривая при пилороспазме падает. Обследование таких больных включает проведение ЭГДС.

В лечении используют частое кормление небольшими порциями, антирефлюксные смеси с загустителями, содержащие камедь, кукурузный или рисовый крахмал. К таким смесям относятся Нутрилак АР, Нутрилон АР, Нутрилон комфорт, Фрисовом, Хумана АР, Энфалак АР и др. Антирефлюксные смеси даются по 20-30 мл в начале каждого кормления при грудном вскармливании и в качестве основной смеси при искусственном вскармливании.

Из лекарственных средств детям назначаются спазмолитики, седативные средства, новокаин 0,25% по 1/2-1 ч.л. внутрь перед кормлением, церукал, в/м пипольфен. Редко используется аминазин (2,5% раствор по 4 капли/кг веса).

П1.2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Острые расстройства пищеварения у детей представлены чаще всего острыми кишечными инфекциями (ОКИ).

По этиологическому принципу все ОКИ можно разделить на три группы:

1. Кишечные инфекции бактериальной природы, вызываемые заведомо патогенными энтеробактериями (брюшной тиф и паратифы А, В,

С, шигеллезы, сальмонеллез, иерсиниоз, холера и др.) или условно- патогенными микроорганизмами (клебсиеллой, протеем, клостридиями, синегнойной палочкой, цитробактером, энтеробактером и др.).

2. Кишечные инфекции вирусной природы (ротавирусная инфекция, ОКИ вызванные адено-, энтеро-, астро- и калицивирусами, вирусами группы Норфолка и др.).

3. Кишечные инфекции протозойной этиологии (амебная дизентерия, криптоспоридиоз, шистосомоз и др.).

Все кишечные инфекции независимо от этиологии клинически проявляются токсическим синдромом (иначе называемым "кишечным токсикозом") и местными проявлениями, связанными с поражением различных отделов пищеварительного тракта (гастрит, энтерит, колит, гастроэнтерит и др.). Ответная реакция организма на инфекционный агент может носить как неспецифический (токсикоз, интоксикация), так и специфический характер, определяемый свойствами возбудителя той или иной кишечной инфекции.