V.4. Этиотропная терапия

Важным направлением является этиотропная терапия, подразумевающая использование антибактериальных препаратов.

В течение многих лет традиционно в качестве единственных этиотропных средств терапии острых диарей использовались антибиотики. Однако, в настоящее время в связи с широким распространением вирусных диарей, ростом лекарственной устойчивости патогенных микроорганизмов, побочных, аллергических реакций на введение антибиотиков на фоне общего снижения резистентности организма, эффективность антибактериальной терапии при ОКИ неуклонно падает. Поэтому во многих странах мира пересмотрены подходы к назначению антибиотиков при ОКИ в сторону значительного их ограничения.

Для решения вопроса о целесообразности назначения антибиотика необходимо на основании клинической картины заболевания определить, к какой патогенетической группе относится ОКИ у данного больного - группе «инвазивных» диарей или группе «водянистых» диарей (см. протокол лечения в Приложении).

Показания к антибактериальной терапии:

1. Больным с инвазивными ОКИ (колиты, энтероколиты, гастроэнтероколиты

шигеллёзной, сальмонеллёзной, кампилобактериозной, иерсиниозной, эшерихиозной и неустановленной этиологии) в острой фазе болезни или при клинически выраженном обострении (рецидиве):

1. при тяжелых формах болезни - независимо от этиологии и возраста;

2. при среднетяжелых формах болезни:

) детям до 2 лет;

) больным «группы риска» - независимо от возраста;

) при шигеллезах - независимо от возраста;

) при явлениях геморрагического колита.

3. При лёгких формах болезни:

) детям до года из «группы риска»;

) при явлениях геморрагического колита.

2. Больным любого возраста с генерализованной формой ОКИ независимо от

тяжести болезни.

В тяжёлых случаях показано парентеральное введение 2 антибиотиков из разных групп. До получения результатов посева кала назначают антибиотики широкого спектра действия, затем выбор антибиотика определяется результатами исследования кала. Антибиотики показаны до ликвидации лихорадки, явлений интоксикации, патологических примесей в кале.

Антибиотиками 1 линии могут служить аминогликозиды (амикацин, нетилмицин, гентамидин - per os !), цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефалексин), защищенные аминопенициллины (аугментин, амоксиклав, амоклавин) (см. Приложение).

Антибиотики «резерва» - рифампицин, цефалоспорины П1 и IV поколения (цефтибутен, цефтазидим/фортум), макролиды

(азитромицин/сумамед), фторхинолоны (ципрофлоксацин/ципролет, норфлоксацин - детям старше 12 лет), карбапенемы (имипенем/тиенам, меропенем).

Кроме антибиотиков широко используются (см. Приложение):

• нитрофураны (эрцефурил, энтерофурил, иногда фуразолидон),

• препараты оксихинолинового ряда (нитроксолин),

• препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм),

• фаги (стафилококковый, сальмонеллёзный, колипротейный, интести- бактериофаг и др.) - особенно при повторном высеве возбудителя,

• сульфаниламиды (бисептол, бактрим, фталазол) - старшим детям,

• биопрепараты - бактисубтил.

Через 2 дня после прекращения антибактериальной терапии берётся контрольный бакпосев кала.

Не рекомендуются для применения у детей:

• тетрациклин до 8 лет - из-за токсичности и высокой резистентности к нему возбудителей;

• ампициллин - из-за высокой частоты аллергических реакций и развития дисбактериоза кишечника;

• аминогликозиды парентерально - из-за выраженного ото- и нефротоксического действия;

• левомицетан (хлорамфеникол) - из-за токсичности и отрицательного действия на местный иммунитет и репарацию кишечника (за исключением брюшного тифа и иерсиниоза).