1. Шигеллезы (дизентерия)

(шифр по МКБ-10 А.ОЗ (А.09) соответственно)

Шигеллезы (дизентерия) — острые инфекционные заболевания человека с энтеральным механизмом заражения, вызываемые бактериями рода Shigellae. Клинически заболевание характеризуется колитическим синдромом и симптомами общей интоксикации, нередко с развитием первичного нейротоксикоза.

Этиология. Дизентерийные бактерии (шигеллы) — это грамотрицательные, неподвижные палочки, спор, капсул и жгутиков не имеют. Возбудители дизентерии делятся на 4 вида: шигеллы дизентерии, шигеллы Флекснера, шигеллы Бойда, шигеллы Зонне, причем последние подразделяются на серовары и подсеровары. Эндотоксины всех видов шигелл обладают тремя видами активности: энтеро-, нейро- и цитотоксичностью. Наибольшей устойчивостью к факторам внешней среды обладают шигеллы Зонне, наименьшей — шигеллы подгруппы А (шигеллы дизентерии).

Патогенез. Источником инфекции при шигеллезах является только человек — больной или бактериовыделитель.

В зависимости от факторов передачи (руки, вода, пищевые продукты, мухи и др.), выделяют различные пути инфицирования: контактный, пищевой, водный. Иммунитет после перенесенного заболевания — видоспецифический и антимикробный.

Фаза токсемии при шигеллезах характеризуется вовлечением в патологический процесс всех органов и систем, в первую очередь — нервной системы и носит неспецифический генерализованный характер.

Шигеллы, как высокоинвазивные и цитотоксические микробы, вызывают в местах адгезии разбухание и отторжение микроворсинок. Однако основную роль в развитии диарейного синдрома при шигеллезах играет воспалительный процесс в кишечнике.

Клинические проявления

Инкубационный период зависит, главным образом, от пути инфицирования и дозы возбудителя. Обычно он колеблется от 6-8 часов до

7. дней, в среднем 2-3 дня.

При заражении ребенка пищевым путем (продукты, содержащие большое количество шигелл и токсических веществ) инкубационный период непродолжителен (несколько часов), а заболевание характеризуется бурным началом с общетоксического синдрома и развития первичного нейротоксикоза.

Заражение минимальными дозами возбудителя (при контактно­бытовом пути) приводит к развитию заболевания через 4-7 дней, которое начинается обычно с кишечного синдрома и умеренно выраженных симптомов интоксикации.

В типичных случаях заболевание у детей проявляется симптомами общей интоксикации или нейротоксикоза и колитическим синдромом (боли в животе, тенезмы, спазмированная и болезненная при пальпации сигмовидная кишка, податливость или зияние ануса, явления сфинктерита, частый, жидкий, скудный стул с патологическими примесями в виде мутной слизи, зелени и прожилок крови).

Степень выраженности общетоксического синдрома, как и местных проявлений заболевания (частота и характер стула, наличие патологических примесей, тенезмов и др.) сильно варьирует, что объясняется реактивностью организма ребенка, особенностями микробов, преморбидным фоном, возрастом и др.

Заболевание почти всегда начинается остро, с повышения температуры тела до 38-39,0°С и выше, которая держится не более 3-5 дней. Нередко в течение первых суток заболевания отмечается одно- или двукратная, а также повторная, рвота, которая в последующие сутки обычно не повторяется. Рвота, продолжающаяся три и более суток, не характерна для шигеллезов. Ребенок становится беспокойным, отказывается от еды, плохо спит, нередко жалуется на головную боль и боли в животе, чаще схваткообразного характера, без четкой локализации или в левой подвздошной области.

Стул учащается, становится жидким, появляются патологические примеси в виде мутной слизи, зелени, прожилок крови, реже — алой крови ("гемоколитный" характер стула). В начале заболевания стул, как правило, обильный, каловый. Однако уже к концу суток, чаще на 2-3 день болезни, стул становится скудным, теряет каловый характер и каловый запах и представляет собой комочек мутной слизи (нередко гноя) с прожилками (или примесью) крови — "ректальный плевок".

В остром периоде заболевания появляются характерные для шигеллезов тенезмы — ложные болезненные позывы на акт дефекации. У детей раннего возраста стул носит энтероколитный характер. Нередко развивается обезвоживание организма с потерей электролитов — токсикоз с эксикозом с характерными для него клиническими проявлениями (жажда, сухость кожных покровов, слизистых и др.).

В крови отмечается высокий лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом в сторону молодых форм, увеличение СОЭ. Заболевание протекает длительно, но может закончиться летальным исходом уже в первые сутки от начала заболевания.

Классификация клинических форм шигеллезов

По форме: 1. Типичная форма

2. Атипичная (стертая, диспепсическая, субклиническая, гипертоксическая)

По степени тяжести: 1. Легкая

2. Средней степени

3. Тяжелая.

По типу: А. С преобладанием токсических явлений;

Б. С преобладанием местного процесса;

В. Смешанные формы.

По течению: 1. Острое (до 14 дней);

2. Затяжное (до 3 мес.);

3. Хроническое (свыше 3 мес.).

К атипичным формам шигеллеза относят стертую, диспепсическую, субклиническую и гипертоксическую формы.

Стертая форма протекает со слабо выраженными симптомами.

Диспепсическая форма шигеллеза наблюдается преимущественно у детей первого полугодия жизни. Заболевание проявляется нарушением аппетита, нечастыми срыгиваниями, иногда — рвотой и изменением частоты и характера испражнений (кашицеобразные или жидкие, непереваренные, с патологическими примесями не в каждой порции, но кровь в стуле отсутствует) — энтероколитный характер. Общее состояние страдает незначительно. Температура тела повышается только до субфебрильных значений или находится в пределах нормы. Диагноз в этих случаях устанавливается на основании эпидданных и результатов лабораторного обследования.

ГипергУюксическая форма шигеллеза встречается чрезвычайно редко и характеризуется развитием с первых часов заболевания клинической картины первичного нейротоксикоза (гипертермия, судорожный синдром, выраженная одышка и др.), однако очень быстро развивается надпочечниковая недостаточность, острая почечная недостаточность, геморрагический синдром, т.е. возникает картина инфекционно­токсического шока.

Острое течение шигеллеза с полным клиническим выздоровлением к 7-14 дню — наиболее частый исход современного шигеллеза у детей. Затяжное течение наблюдается у ослабленных детей, у детей с неблагоприятным преморбидным фоном. Обусловлено недостаточным ответом, в первую очередь, местного, мукозного иммунитета и невозможностью быстрой элиминации возбудителя из организма. В последние годы затяжное течение шигеллезов у детей чаще протекает в виде упорного бактериовыделения с непостоянными явлениями дисфункции кишечника.

К специфическим для шигеллеза осложнениям относят выпадение слизистой оболочки прямой кишки вследствие пареза сфинктера заднего прохода, динамическую кишечную непроходимость, инвагинацию, реактивный панкреатит, аппендицит у детей старшего возраста, флегмону кишки.

Другие специфические осложнения: прободение кишечника и развитие перитонита, рубцовые стенозы толстой кишки, а также кишечное кровотечение у детей практически не встречаются.

Среди неспецифических осложнений, особенно у детей раннего возраста, встречаются отит и пневмония (чаще как осложнения наслоившейся ОРВИ), инфекция мочевыводящих путей и дисбактериоз кишечника и (чрезвычайно редко) гемолитико-уремический синдром, гангрена стенки кишки (при присоединении анаэробной инфекции), хронический артрит, вторичный амилоидоз.