V. Лечение

Лечение детей с острыми кишечными инфекциями включает диетотерапию, проведение регидратации и коррекции кислотно-щелочного состояния крови, посиндромное, симптоматическое, этиотропное лечение.

V.I. Лечебное питание

В настоящее время водно-чайной паузы и голодные диеты не рекомендуются, т.к. доказано, что даже при тяжёлых формах ОКИ пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется. Голодные диеты значительно ослабляют защитные функции организма, недостаток пластического материала замедляет процессы репарации кишечника. Объём и состав питания определяются возрастом детей, характером предшествующего вскармливания, наличием или отсутствием пищевой аллергии в анамнезе, тяжестью болезни и характером сопутствующих заболеваний.

При лёгкой форме ОКИ сохраняется возрастная диета с некоторыми ограничениями. Дети до года получают обычное для них вскармливание с уменьшением суточного объёма кормлений на 15-20% (по аппетиту); дети старше года - пищу с механическим и химическим щажением (стол 4 протёртый, см. Приложение) и дополнительное введение кисломолочных смесей 2 раза в день. Нормальный объём питания восстанавливается на 3-4 день.

При среднетяжёлой и тяжёлой формах болезни рекомендуется уменьшение объёма пищи на 30-50% и увеличение кратности кормлений до 6- 8-10 раз в сутки, с восстановлением объёма питания на 5-7 день.

Оптимальным видом питания детей до 1 года является грудное молоко. Установлено, что женское молоко является не только полноценным и незаменимым по составу белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов, но и содержит целый ряд БАВ, являющихся защитными факторами от возбудителей ОКИ. Это иммуноглобулины, лизоцим, бифидостимулирующий фактор и др. Детям, находящимся на смешанном и искусственном вскармливании, назначаются привычные для них молочные адаптированные смеси, но предпочтение следует отдать кисломолочным смесям. В питании детей старше 4 месяцев кисломолочные смеси сочетаются с 5-10% рисовой, гречневой кашей на воде, овощным пюре (суп-пюре), киселём, концентрированным рисовым отваром.

Детям более старшего возраста на 7-14 дней из рациона исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника. К ним относятся:

• цельное молоко, каши на цельном молоке, йогурты, ряженка, сливки,

• ржаной хлеб и ржаные сухари,

• сырые овощи, свекла, ргурцы, квашеная капуста, редька, редиска,

• бобовые, грибы,

• жирные сорта мяса, рыбы, птицы,

• виноград, сливы, абрикосы, груши, цитрусовые,

• орехи, сдобные мучные изделия, газированные напитки.

При лактазной недостаточности необходимо ограничить (в тяжелых случаях полностью исключить) сладкие молочные смеси, цельное молоко, соки и другие продукты, усиливающие бродильные процессы в кишечнике. Назначают низколактозные или безлактозные продукты питания и детские смеси («Симилак», «Изомил», «Хумана-СЛ», каши на воде или овощных отварах, печеные яблоки или 3-дневный кефир, творог).

V.2. Оральная регидратация

В 1981 г. ВОЗ рекомендовала для широкого внедрения в практику метод оральной регидратации (ОР). Его суть заключается в восполнении жидкости путём введения её наиболее физиологическим пероральным способом. Метод направлен на восстановление вводно-минерального обмена, нарушенного в результате повышенной секреции и сниженной реабсорбции воды и электролитов в кишечнике.

Преимущества ОР:

1. быстрее, чем при парентеральном лечении, восстанавливается концентрация натрия, калия и кислотно-щелочное состояние,

2. снижается число внутривенных инфузий, что способствует уменьшению стоимости лечения в стационарах и профилактике парентеральных гепатитов и ВИЧ-инфекции,

3. простота и доступность метода позволяют применять его на догоспитальном периоде лечения больных с ОКИ,

4. высокая эффективность (80-95%),

5. практически нет осложнений, тогда как при инфузионной терапии — 16% и более.

ОР показана в начале заболевания, при сильной жажде, сохранённом диурезе, при I-II степени обезвоживания, при отсутствии выраженного токсикоза. При улучшении состояния ребёнка также нужно стремиться переходить от инфузионной терапии к ОР.

ОР противопоказана у новорождённых, при наличии «неукротимой» рвоты, выраженной олигурии и анурии, эксикозе III степени, парезе кишечника, развитии инфекционно-токсического или гиповолемического шока.

Для ОР можно использовать различные глюкозо-солевые растворы (цитроглюкосалан, глюкосалан, оралит, регидрон, гастролит), минеральную воду (без газов), а также бессолевые растворы (слабо заваренный чай с лимоном, кипяченую воду, рисовый отвар, отвары изюма, шиповника, компоты, каротиновую смесь). Глюкозо-солевые растворы помимо глюкозы

66

содержат соли натрия и калия в соотношениях, адекватных таковым при потерях жидкости с рвотой и диареей (см. Приложение). Применение таких растворов физиологически обосновано, т.к. установлено, что глюкоза обладает свойством усиливать перенос ионов натрия и калия через слизистую тонкого кишечника. Это способствует быстрому восстановлению водно-солевого баланса и нормализации обмена веществ.

Эффективность ОР во многом зависит от правильной техники её проведения. Во избежание тошноты и рвоты жидкость даётся комнатной температуры. Ребёнка нужно поить дробно, каждые 5-10 минут с ложечки, выпаивая за час рассчитанный объём жидкости. Если ребенок спит, то жидкость капают в уголок рта из пипетки.

Выделяют 2 этапа ОР:

1. этап - в первые 6 часов от начала лечения проводится ликвидация водно-солевого дефицита, возникшего до начала лечения. Объем жидкости, необходимый для этого этапа, равен дефициту массы тела в процентах, и рассчитывается по формуле:

мл/час= (ш х П х 10): 6,

где мл/час - объем жидкости, которую должен получйъ ребенок в час, m - масса больного в кг,

П - процент острой потери массы тела,

10. - коэффициент пропорциональности.

Ориентировочное количество необходимой жидкости на I этапе от 50 до 80 мл/кг за 6 часов при I степени эксикоза, до 100 мл/кг при II степени эксикоза (см. Приложение).

2. этап - поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости. В среднем объём жидкости, вводимой на этом этапе в последующие 18 часов первых суток, составляет 80-100 мл/кг. Длительность этапа - до прекращения патологических потерь жидкости с рвотой и диареей.

При проведении П этапа ОР за каждый последующий 6-часовой отрезок времени ребенок должен получить жидкости столько, сколько он потерял со стулом и рвотой за предыдущие 6 часов.

В 1993 г. экспертами ВОЗ были внесены изменения и дополнения в схему проведения ОР у детей при так называемых «водянистых» диареях. ОР проводится в три этапа.

Первый этап (первые 4 часа) - фаза регидратации. Расчет количества жидкости проводите* по формуле:

количество (мл)= 4/3 х М х П х 10, где М - масса ребенка в кг,

П - дефицит массы тела в процентах,

10 - коэффициент пропорциональности.

Коэффициент 4/3 вводится для обеспечения продолжающихся потерь жидкости за время проведения первого этапа регидраташш.

Второй этап - в течение 8-12 часов проводится поддерживающая терапия. Количество жидкости на этом этапе определяется из расчета:

• при массе тела ребенка до 6 кг - 150 мл/кг массы,

• при массе тела 7-20 кг - по 50 мл на каждый последующий кг массы тела свыше 6 кг,

• при массе тела более 20 кг - по 20 мл жидкости на каждый последующий кг массы тела свыше 20 кг.

Например, при массе тела 7 кг - 950 мл, при массе тела 8 кг - 1000 мл и т.д. + на каждый водянистый стул по 10 мл/кг массы тела.

Третий этап - (период последующих 24 часов и более) - жидкость назначается из расчета: физиологическая потребность и диета + по 10 мл/кг массы тела на каждый водянистый стул.

Принципы ОР:

1. Дробность введения жидкости. Количество жидкости, рассчитанное на каждый час введения, выпаивается дробно по 1/2 чайной - 1 столовой ложке каждые 5-10 минут. При наличии одно-двухкратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5-10 минут и затем вновь продолжается, т.к. с рвотой теряется меньше воды и солей, чем вводится, и рвота обычно прекращается после ликвидации обезвоживания.

2. Определение оптимального состава жидкости. Соотношение растворов зависит от вида эксикоза. Нередко выбор питья делает сам ребёнок, что в сочетании с другими симптомами может подсказать врачу вид дегидратации.

• При выраженной водянистой диарее рекомендуется использовать глюкозо- солевые и бессолевые растворы в соотношении 1:1,

• при потере жидкости преимущественно с рвотой -2:1,

• при вододефицитном эксикозе оптимально соотношение 1:2.

Введение солевых и бессолевых растворов чередуется, они не смешиваются.

ОР не должна прекращаться и ночью, во время сна ребёнка. Тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцом без иглы или пипеткой. При отказе от питья ОР можно проводить с помощью капельницы через желудочный зонд или соску.

Пример. Ребёнку необходимо ввести 540 мл жидкости за 6 часов, значит, в течение 1 часа это будет составлять 90 мл, то есть ребёнку нужно давать каждые 10 минут по 3 ч.л. или каждые 5 минут по 1,5 ч.л. жидкости.

Эффективность ОР оценивается по исчезновению или уменьшению симптомов обезвоживания, а также по прибавке массы тела. Прибавка массы тела ребенка, составляющая 6-8% в первый день лечения и 2-4% в последующие дни (не более 50-100 г за сутки), считается признаком адекватности проводимой регидратационной терапии.

а) рвота - при слишком быстром отпаивании большим количеством раствора (особенно через соску), в этом случае ОР на время прекращают;

б) отеки - при избыточном введении раствора, неправильном применении бессолевых жидкостей. Значительная прибавка массы тела, увеличение частоты и объема испражнений свидетельствуют о нарушенном всасывании воды в кишечнике.

Отсутствие эффекта от ОР в течение 8-10 часов или нарастание тяжести состояния ребенка является основанием для перехода на парентеральное введение жидкости.