Клинические проявления

Инкубационный период при сальмонеллезе колеблется от нескольких часов (при массивном пищевом пути инфицирования) до 5-6 дней (при контактном пути инфицирования или малой дозе возбудителя). Характер клинических симптомов, степень их выраженности, последовательность появления и длительность течения заболевания зависят от клинической формы.

Различают типичные (желудочно-кишечная, тифоподобная и септическая) и атипичные (стертая, субклиническая) клинические формы сальмонеллеза, а также — бактерионосительство. По тяжести различают легкую, среднетяжелую, тяжелую формы.

Желудочно-кишечная форма сальмонеллеза у детей является наиболее распространенной и составляет до 97% от всех форм сальмонеллеза. В зависимости от преимущественного поражения того или иного отдела пищеварительного тракта ведущими клиническими проявлениями заболевания могут быть гастрит, энтерит, колит, гастроэнтерит, энтероколит.

Инкубационный период короткий — до суток. Заболевание начинается остро, с болей в эпигастральной области, повторной рвоты, повышения температуры тела до 38-40°С, общей слабости. Язык густо обложен, суховат, живот умеренно вздут. Заболевание может закончиться в течение 2-3 дней без появления жидкого стула — гастритическая форма сальмонеллеза. В ряде случаев эта форма сальмонеллеза начинается также остро, с болей в животе, повторной рвоты, но имеет место резкая слабость, гипотермический синдром, похолодание конечностей и падение АД — по типу коллапса.

Чаще всего вслед за симптомами гастрита появляется диарейный синдром — гастроэнтеритический вариант течения. Стул при этом обычно нечастый (до 3-5 раз в сутки), кашицеобразный или жидкий, обильный, непереваренный, иногда водянистый или пенистый с примесью небольшого количества прозрачной слизи и зелени. В различной степени выражены симптомы интоксикации или токсикоза с эксикозом (недомогание, вялость, адинамия, бледность кожных покровов, густо обложенный язык, головная боль, жажда, сухость слизистых оболочек).

В тяжелых случаях может развиться клиническая картина первичного нейротоксикоза (гипертермия, судорожный синдром) или эндотоксиновый шок (падение АД, цианоз и акроцианоз, похолодание конечностей,

гипотермия). При своевременно проводимой и адекватной терапии состояние больного быстро улучшается — на 2-4 сутки снижается температура тела, прекращается рвота, уменьшается частота дефекаций.

В тяжелых случаях и при неадекватной терапии заболевание может принять холероподобное течение: появляется неукротимая рвота, профузная диарея и, как следствие, развивается резкое обезвоживание организма с падением сердечной деятельности, нарушением микроциркуляции (резкая слабость, адйнамия, бледность кожного покрова с мраморностью, сухость слизистых оболочек и др.), неврологическими расстройствами (потеря сознания, судороги).

Энтеритная форма сальмонеллеза чаще развивается при контактном пути инфицирования у детей раннего возраста, имеющих сопутствующие заболевания (рахит, анемия, гипотрофия и др.). Заболевание начинается с болей в животе. Возможна тошнота, однократная рвота, стул учащается до 5-10 и более раз в сутки, бывает кашицеобразным или жидким, водянистым, обильным, непереваренным с белыми комочками, небольшой примесью прозрачной слизи, зелени и резким кислым запахом. Живот умеренно вздут, при пальпации отмечается урчание. Температура тела повышается до субфебрильных значений. Возможно развитие токсикоза с эксикозом. Течение болезни более длительное, диарейный синдром может сохраняться до 2-3 недель, сопровождаясь повторным, иногда длительным бактериовыделением.

Колитная форма сальмонеллеза встречается изолированно, редко и по клиническим проявлениям напоминает шигеллез. Характерно острое начало заболевания с повышения температуры, появления симптомов интоксикации и колитического синдрома: боли (самостоятельные или при пальпации) по ходу толстого кишечника, жидкий, необильный, каловый стул с большим количеством мутной слизи, нередко имеют место более продолжительные проявления токсического синдрома. Симптомы дистального колита (тенезмы, спазм сигмовидной кишки, податливость ануса и др.) отсутствуют или появляются не с первых дней болезни — обычно на 3-5 день. Стул, как правило, не теряет калового характера.

Гастроэитероколит и энтероколит — наиболее частые формы проявления местного синдрома при сальмонеллезной инфекции у детей во всех возрастных группах, составляющие более половины (53,2-67%) всех клинических вариантов течения болезни. Заболевание начинается остро, но характеризуется постепенным нарастанием выраженности основных симптомов в течение 3-5 дней. С первых дней болезни появляется учащенный, обильный, жидкий стул, содержащий каловые массы, перемешанные с водой, нередко стул зловонный, с большим количеством мутной слизи и зелени. Цвет и консистенция испражнений нередко напоминают "болотную тину" или "лягушачью икру" (темно-зеленая масса,

пенистая, состоящая из сгустков слизи и большого количества зелени). В редких случаях отмечаются и симптомы дистального колита в виде спазмированной сигмовидной кишки, податливости ануса, тенезмов или их эквивалентов (у детей раннего возраста — натуживание и покраснение лица, приступы беспокойства перед актом дефекации).

Рвота при гастроэнтероколитической форме сальмонеллеза нечастая, но упорная, не связанная с приемом пищи, воды и лекарств ("немотивированная" по определению М.Г.Данилевича). Рвота сохраняется на протяжении всего острого периода заболевания. При осмотре детей обращает на себя внимание густо обложенный, иногда утолщенный, со следами зубов язык, умеренно вздутый живот ("полный живот"). У детей раннего возраста — гепатоспленомегалия. Дети при сальмонеллезной инфекции, как правило, вялые, сонливые, заторможенные, адинамичные, аппетит значительно снижен. Температура тела повышается с первого дня болезни, достигает максимума к 3-4 дню и держится в среднем 5-7 дней. Иногда лихорадочный период затягивается до 2-3 недель и более. Несмотря на проводимую, казалось бы, адекватную терапию, явления интоксикации сохраняются, нормализация частоты и характера стула наступает медленно (к 7-10 дню и позднее). В отличие от шигеллеза встречается длительное повторное бактериовыделение.

Тифоподобная форма составляет в последние годы не более 1-2% от всех форм сальмонеллеза и встречается преимущественно у детей старших возрастных групп. При этой форме отмечается выраженная бактериемия и токсический синдром.

Септическая форма сальмонеллеза встречается у новорожденных, недоношенных и грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании, ослабленных предшествующими заболеваниями. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела, которая держится на высоких цифрах до 3-4 недель с большими размахами в течение суток. Появляются гнойные очаги в различных органах с формированием клиники гнойного менингита, пневмонии, отита, пиелонефрита, артритов, остеомиелита. Описаны случаи сальмонеллезного перитонита, эндокардита, абсцесса легкого.

Особенности сальмонеллеза у новорожденных и детей грудного возраста

Сальмонеллезная инфекция в этой возрастной группе чаще всего имеет тяжелое течение, по типу генерализованной инфекции с частыми летальными исходами. Сальмонеллез у новорожденных обычно начинается остро, но дальнейшее его течение зависит от преморбидного состояния ребенка (недоношенность, гипотрофия). При благоприятном исходном фоне клинические проявления могут быть ограничены только желудочно- кишечным трактом — синдромом энтероколита или гастроэнтероколита.

Почти у всех детей выражены симптомы интоксикации (лихорадка, вялость, адинамия, снижение аппетита) и очень быстро развивается обезвоживание организма с потерей электролитов, что резко ухудшает состояние больного. Местный воспалительный процесс в кишечнике более выражен, в испражнениях очень часто обнаруживается кровь. При этом примесь крови может быть столь значительной, что приходится дифференцировать с кишечным кровотечением или инвагинацией.

В ряде случаев сальмонеллез у новорожденных начинается постепенно. В начале заболевания отмечается только вялость, нечастые срыгивания, снижение аппетита, и только через несколько дней происходит резкое нарушение общего состояния с бурным развитием токсикоза с эксикозом 2-3 степени. Рвота или срыгивания усиливаются, появляется анорексия, падение массы тела, серовато-цианотическая окраска кожных покровов, метеоризм, парез кишечника. Испражнения становятся частыми, жидкими, оранжевого или ярко-зеленого цвета. Наслоение ОРВИ или другой бактериальной инфекции ведет к генерализации процесса и развитию септической формы сальмонеллеза. Сальмонеллез у детей грудного возраста нередко протекает как микстинфекция в сочетании с другими патогенными и условно-патогенными микробами.

Диагностика

Сальмонеллез диагностируется на основании клинико­эпидемиологических и лабораторных данных. Бактериологический метод имеет наибольшее значение. Сальмонеллы могут быть обнаружены в испражнениях, рвотных массах, промывных водах желудка, в моче, крови, ликворе и других воспалительных очагах внекишечной локализации.

Серологические методы исследования направлены как на обнаружение специфических антител в крови больного, так и антигена в биоматериале. Наличие специфических антител в крови больного и их титр определяют с помощью РА или РИГА с эритроцитарными диагностику мами. Для обнаружения антигенов сальмонелл в копрофильтратах, моче используется реакция коагглютинации и метод иммуноферментного анализа (ИФА). Последний метод используется и для определения титра антител в крови. Он является более эффективным и перспективным, так как с его помощью можно раздельно определить специфические антитела разных классов (М, G). Наличие иммуноглобулинов — специфических антител класса М — всегда свидетельствует об активно протекающем инфекционном процессе.