1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Пищеварительный тракт человека - сложная система, осуществляющая единый процесс пищеварения. Несмотря на четко выраженное анатомо-физиологическое деление на отделы, между деятельностью органов пищеварительного тракта существуют тесные взаимосвязи, и патология одного из органов может повлиять на состояние других.

Основной функцией системы пищеварения является переваривание и всасывание пищевых веществ. Другими важными функциями являются:

• моторная и транспортно-эвакуаторная,

• секреторная и экскреторная,

эндогенного пищеварения и утилизации эндогенных веществ,

• метаболическая,

• защитная, регуляторная.

Все эти функции направлены на осуществление оптимизации процессов переваривания и всасывания пищевых веществ.

При рождении пищеварительная система ребенка не сформирована полностью. В этот период пищеварение адаптировано к питанию молоком матери. Поскольку важную роль при этом играют ферменты и иммуноглобулины, то замена грудного молока даже адаптированными смесями нефизиологична. Особенно много проблем возникает при нарушении сроков введения в рацион детей новых продуктов. Клинические симптомы пищевой непереносимости, возникающие при этом, связаны с невозможностью быстрой адаптации пищеварительной системы ребенка к новому питанию.

Полость рта новорожденного относительно мала, почти полностью заполнена языком и соединена с высоко расположенным входом в гортань. Слизистая оболочка полости рта нежная, богата кровеносными сосудами. В ротовой полости пища механически измельчается и смачивается слюной. Секреция слюны в период новорожденности недостаточна, однако к 3-4 месяцам жизни увеличивается. Новорожденный ребенок секретирует 0,6-6 мл слюны в час, при активном сосании до 24 мл/час. В 7-9 лет количество вырабатываемой слюны практически такое же, как у взрослых: от 0,5 до 2 л в сутки. Кислотность слюны с возрастом повышается, она составляет у детей в среднем 7,3, у взрослых - 6,4.

Роль слюны заключается не только в смачивании пищи, но и в амилолитической активности. Активность амилазы слюны увеличивается до 4 лет; при искусственном вскармливании активность амилазы выше, чем при естественном. Слюна также является мощным фактором цитопротекции за счет компонентов неспецифической защиты. Бактерицидные свойства слюны у детей ниже, чем у взрослых, в частности из-за сниженного уровня IgA. Повышенной выработке лизоцима способствует раннее прикладывание к груди.

Пищевой комок проглатывается, проходя через три отдела - ротовую полость, глотку и пищевод. Соответственно, акт глотания включает три фазы: ротовую, глоточную и пищеводную, из которых только первая имеет произвольный характер, две остальные - рефлекторный. Пишевод представляет собой трубку, стенки которой состоят из гладкой и поперечно­полосатой мускулатуры; эпителий многослойный плоский, серозной оболочки у пищевода нет. У детей стенка пищевода тонкая, слабо выражены анатомические сужения, слизистая оболочка нежная, богата сосудами, отмечается слабое развитие эластической, мышечной ткани и желез.

Вход в пищевод находится выше, чем у взрослых (у новорожденного

• на уровне 3-4 шейного позвонка, в 2 года - на уровне 4-5 шейного позвонка, в 12 лет - на уровне 5-6 шейного позвонка. У детей пищевод относительно длиннее, чем у взрослых. Длина пищевода при рождении около 10 см (т.е. почти половина длины туловища), у взрослых - 24-25 см (четверть длины туловища).

Желудок у человека осуществляет депонирование пищи, в нем происходит ее кислотный и ферментативный гидролиз, механическое измельчение. Мышечная оболочка желудка состоит из трех слоев гладких мышц: внутреннего косого, промежуточного циркулярного и наружного продольного. Особенностями строения желудка у новорожденных является его округлая форма, слабое развитие кардиального отдела и дна желудка при удовлетворительном развитии пилорического отдела.

Эвакуация содержимого из желудка при искусственном вскармливании происходит медленнее, чем при естественном. К 7 -11 годам желудок приобретает форму, характерную для взрослого. С возрастом постепенно увеличивается масса, объем и поверхность слизистой оболочки. Объем желудка при рождении всего 7 мл, на 4 сутки - 40-50 мл, к году - 250 мл, в 3 года 500 мл, к 8 годам - 1000 мл, к 10-12 годам - 1300-1500 мл.

Одна из основных функций желудка - кислото- и пепсинопродукция. В фундальном отделе располагаются железы, которые секретируют основные компоненты желудочного сока. Главные клетки вырабатывают пепсиноген (неактивный предшественник пепсина), париетальные клетки секретируют соляную кислоту. Основными стимуляторами секреции кислоты являются гистамин, гастрин и ацетилхолин. Активность ферментов и кислотность желудочного сока у новорожденных снижены. Начальное переваривание белков происходит с помощью химозина.

У детей грудного возраста снижена барьерная функция желудка, в первую очередь за счет недостаточной продукции соляной кислоты и лизоцима. Малая относительная поверхность слизистой желудка, низкая секреторная активность уменьшают риск денатурации и гидролиза ценных иммунных веществ, необходимых организму ребенка, который сам еще не способен их вырабатывать.

Поджелудочная железа является эндокринно-экзокринным органом, наряду с пищеварительной функцией принимает участие в поддержании ферментного и гуморального гомеостаза. Морфофункциональное развитие поджелудочной железы к рождению не закончено. Особенностями ее строения у новорожденного является наличие менее плотной капсулы, незначительное развитие соединительной ткани, обильная васкуляризация и незаконченность дифференцировки паренхимы. В постнатальном периоде особенно быстро развивается ацинарная часть железы.

Внешняя секреция поджелудочной железы заключается в выработке секрета, обеспечивающего гидролиз белков, жиров и углеводов. Протеолитическая активность секрета поджелудочной железы в первые месяцы жизни находится на относительно высоком уровне, который постепенно увеличивается и достигает максимума к 4-6 годам. Липолитическая активность также увеличивается к концу первого года и остается высокой до 9 лет. Амилолитическая активность от рождения до годовалого возраста увеличивается в 3-4 раза, достигая максимальных значений к 6-9 годам.

При естественном вскармливании концентрация ферментов в дуоденальном соке ребенка низкая, при смешанном увеличивается в 1,5-2 раза, при искусственном - в 4-5 раз.

Регуляция панкреатической секреции осуществляется в большей степени гуморальными механизмами. Секретин вызывает усиление продукции жидкой части секрета, богатой бикарбонатами. Холецистокинин стимулирует ферментативную активность железы. Секреция поджелудочной железы усиливается также гастрином, бомбезином, серотонином, инсулином, тормозится глюкагоном, соматостатином, кальцитонином, панкреатическим полипептидом.

Печень - центральный орган метаболизма и продуцент желчи, которая играет большую роль в кишечном пищеварении. У детей печень относительно велика, содержит больше воды, меньше белков, жиров и гликогена. При рождении очень массивна Левая доля печени, она уменьшается к 1,5 годам жизни. Капсула печени у ребенка тонкая; коллагеновые и эластические волокна, соединительная ткань нежные. При оценке состояния печени у детей следует учитывать, что до 5-7 лет край печени выходит из-под края реберной дуги. Активность аминотрансфераз у детей грудного возраста в 3-4 раза выше, чем у взрослых.

С точки зрения пищеварения представляет интерес желчевыделительная функция. У здорового человека в сутки выделяется от 500 до 1200 мл желчи. У подростков объем выделяемой желчи мало отличается от взрослых. С возрастом увеличивается способность желчного пузыря концентрировать желчь. Это связано отчасти с тем, что скорость опорожнения пузыря у детей выше. Желчь эмульгирует жиры, обладает бактериостатическими свойствами (в т.ч. за счет иммуноглобулинов и лизоцима), стимулирует желчеобразование и желчеотделение, перистальтику кишечника.

Интенсивность процесса желчеобразования зависит от характера пищи - чем больше в крови воротной вены желчных кислот, тем меньше их синтезируется гепатоцитами. Увеличивает синтез желчи секретин, в меньшей степени глюкагон, гастрин и холецистокинин. На процесс желчевыделения оказывает большее влияние холецистокинин, несколько меньшее - гастрин, секретин, бомбезин. Тормозят сократительную способность желчного пузыря глюкагон, кальцитонин, вазоинтестинальный пептид, панкреатический пептид.

Тонкая кишка является основным органом пищеварения. В ней почти полностью завершается переваривание и всасывание пищевого комка. Тонкая кишка начинается после привратника желудка и заканчивается баугиниевой заслонкой, которая ограничивает вход в толстую кишку. Двенадцатиперстная кишка расположена на уровне 1 поясничного позвонка, в виде подковы огибает головку поджелудочной железы, почти целиком фиксирована, не имеет брыжейки. В просвет двенадцатиперстной кишки в области фатерова сосочка открываются холедох и проток поджелудочной железы. Мышца, объединяющая оба протока, образует сфинктер Одди. В двенадцатиперстной кишке, особенно в проксимальной ее части, располагаются бруннеровы железы, выделяющие нейтральные гликопротеины, которые способствуют защелачиванию содержимого кишки. У детей бруннеровы железы развиты недостаточно.

Около 40% длины тонкой кишки от двенадцатиперстной до баугиниевой заслонки занимает тощая кишка, около 60% - подвздошная, хотя четкой границы между ними нет. Оба отдела имеют брыжейку. Для слизистой оболочки тонкой кишки характерна высокая степень складчатости.

Основной структурной и функциональной единицей являются кишечные ворсинки. У основания ворсинок эпителиальный пласт образует крипты, основное назначение которых - регенерация и * обновление эпителиальных клеток, а также кишечная секреция (поэтому другое название крипт — либеркюновы железы). Слизистая оболочка тонкой кишки ребенка тонкая, круговые складки имеются только в проксимальных отделах. Брыжейка кишки длинная. У детей раннего возраста отмечается слабость баугиниевой заслонки, в результате чего содержимое слепой кишки, богатое бактериальной флорой, может забрасываться в подвздошную кишку. Тонкая кишка обильно васкуляризирована, объем крови в мезентериальном русле составляет 10-30% от всего объема крови. Лимфатическая ткань у новорожденного ребенка разбросана по всему кишечнику, затем с возрастом формируются пейеровы бляшки, которые располагаются преимущественно в подвздошной кишке.

Толстая кишка обеспечивает всасывание воды и моторно- эвакуаторную функцию. Длина толстой кишки у детей в любом возрасте приблизительно равна длине тела. В толстой кишке до 6 месяцев отсутствует гаустрация, ленты толстой кишки едва заметны. Слепая кишка расположена высоко, отличается подвижностью, вход в аппендикс широко открыт. Восходящая ободочная кишка у новорожденных очень короткая, поэтому поперечная только к 2 годам приближается к горизонтальному положению. Сигмовидная кишка у новорожденных относительно длинная и подвижная, до 5 лет имеет длинную брыжейку и располагается над входом в малый таз. Прямая кишка у новорожденных также относительно длинная, ампула почти не развита. Мышечный слой и жировая клетчатка развиты недостаточно, отмечается слабая фиксация слизистой оболочки, в результате чего часто отмечается ее пролапс.

В первые часы после рождения кишечник освобождается от мекония, в состав которого входят слущенный эпителий, светившаяся слизь, остатки поглощенных околоплодных вод, желчные пигменты. После 3 дня жизни наблюдается переходный стул, после 5 дня примеси мекония в стуле нет.

У детей 1 месяца на естественном вскармливании частота дефекаций 5-7 раз в день, к году 1-2 раза. При искусственном вскармливании дефекации более редкие. Кал у детей на грудном вскармливании мазеобразный, желтый, с кислым запахом; на искусственном - более густой, щелочной реакции, с более резким запахом. Стул детей старшего возраста оформленный, темно-коричневый, частота от 2 раз в день до 1 раза в 2 дня.

Ребенок рождается со стерильным желудочно-кишечным трактом. Асептическая фаза длится 10-20 часов. Со 2-4 дня начинается фаза заселения. Фаза стабилизации микрофлоры продолжается не менее 2 недель. Эта фаза затягивается у недоношенных, при позднем прикладывании к груди, при раннем введении докорма. У детей старшего возраста толстая кишка представляет собой биотоп с высокой степенью устойчивых популяций бактерий (более 400 видов микроорганизмов).

Традиционно микрофлору кишечника подразделяют на главную, в состав которой входят бифидобактерии и бактероиды, сопутствующую (лактобактерии, эшерихии, энтерококки) и остаточную (клебсиеллы, цитробактер, энтеробактер, протей, дрожжи, клостридии, стафилококки и др). По типу выделяемых ферментов среди представителей толстокишечной микрофлоры выделяют группы с протеолитической (клостридии, эшерихия, протей, стрептококк, бактероиды) и амилолитической активностью (бифидо- и лактобактерии, пептострептококки).

Кишечная микрофлора ребенка зависит от характера питания. При грудном вскармливании создаются благоприятные условия для роста бифидобактерий (определяются различные штаммы, доминируют

2. bifidum), основным видом энтеробактерий является кишечная палочка. После введения плотной пищи происходит колонизация кишечника большим количеством энтеробактерий и энтерококков.

При искусственном вскармливании микрофлора более разнообразна: из бифидобактерий доминирует штамм B.longum, в увеличенном количестве появляются клостридии, бактероиды. При введении плотной пищи значительных изменений не происходит. К 4-7 годам происходит возрастное становление микробиоценоза - уменьшается количество бифидобактерий, лактобактерий, возрастает численность грамположительных аспорогенных микроорганизмов.

Таким образом, окончательное формирование пищеварительной системы и ее функций происходит постнатально, в детском возрасте. Особенно важен этап последовательной смены характера питания (1-й год жизни). Именно характер питания, в первую очередь, определяет морфофункциональные свойства желудочно-кишечного тракта, что диктует необходимость обеспечения режима и характера питания, адекватных возможностям и потребностям ребенка.

2. ОСОБЕННОСТИ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА УДЕТЕЙ

Пл. Водный обмен

Все реакции обмена веществ и энергии протекают у человека в водной среде или в присутствии молекул воды. Перенос различных соединений осуществляется циркулирующими жидкостями организма - кровью и лимфой. По своей природе ребенок гидрофилен, то есть ткани ребенка содержат больше воды, чем организм взрослого человека. Общее количество воды находится в обратной зависимости от возраста:

у плода 3 мес. вода составляет 95,4 % от массы тела у плода 5 мес. - 87,3 % - « -

у новорожденного - 75 % - « -

у ребенка 5 лет - 70 % - « -

у взрослого - 60-65 % - « -

Между содержанием воды и жиров также существует обратная зависимость, так как жировая ткань бедна водой. Эту особенность должны всегда учитывать педиатры. У тучных детей содержание воды в организме по отношению к массе тела ниже, чем у худых. Дети с паратрофией всегда много потребляют жидкости, и у них чаще развивается обезвоживание при патологических ситуациях.

На содержание воды в организме оказывает влияние и характер питания детей: при преимущественно углеводистом питании вода существенно задерживается в организме и повышается гидрофильность тканей.

Вся вода организма человека заключена в три камеры или пространства:

1. Интервазальное пространство

2. Интерстициальное пространство

3. Итрацеллюлярное пространство

Воду интервазального и интерстициального пространств называют внеклеточной жидкостью. Мембрана между интерстициальной жидкостью и плазмой крови полупроницаема, через нее происходит выход белка и жидкости за пределы сосудистого русла. Каждые 20 минут между кровью и интерстициальной жидкостью происходит обмен воды в количестве, равном массе тела. Объем циркулирующей плазмы обменивается в течение одной минуты (не считая белка).

С возрастом уменьшается количество общей воды в организме, снижается количество внеклеточной жидкости, а содержание внутриклеточной жидкости даже увеличивается.

В первые дни жизни новорожденных отмечается физиологическое уменьшение массы тела, в норме не превышающее 8%. Это явление связывают с отрицательным водным балансом и катаболической направленностью обмена веществ. В первые 3-4 часа жизни ребенка отмечается выход жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство, что клинически проявляется легкой пастозностью мягких тканей у доношенных детей.

Спустя несколько часов начинается обратный процесс - увеличение объема плазмы за счет интерстициальной и внутриклеточной жидкости. После рождения выводится преимущественно вода. Об этом свидетельствует тот факт, что в первую неделю жизни на фоне уменьшения массы тела осмолярность мочи не возрастает и ее показатели в моче остаются более низкими, чем в плазме крови. Более того, в ответ на физиологическую дегидратацию периода новорожденности секреция альдостерона в коре надпочечников не возрастает. Этими особенностями отличается физиологическая дегидратация новорожденных от патологической дегидратации детей старшего возраста.

Особенности водного обмена у детей раннего возраста

• Водный обмен протекает более интенсивно.

• Относительно большее выделение воды через легкие и кожу.

• Высокая проницаемость клеточных мембран.

• Слабая фиксация жидкости в тканях организма.

• Высокая подвижность жидкости (в любой момент происходит

переход воды из одной камеры в другую).

Все особенности характеризуют неустойчивость водного баланса.

В патологических условиях развивается дегидратация (обезвоживание, эксикоз) организма. При дегидратации у детей происходит более значительное уменьшение не только вне-, но и внутриклеточной жидкости. О состоянии дегидратации судят по величине гематокрита (таблица 1).

Потребности организма в воде зависят от ее потерь. У взрослого человека существует равновесие между вводимой и выделенной жидкостью. Основное количество жидкости поступает в организм в виде питьевой воды, но почти половина суточного поступления обеспечивается водой, содержащейся в плотных пищевых продуктах. Небольшое количество воды образуется в результате окислительно-восстановительных процессов (эндогенная вода).

При расчетах содержания воды в организме на один килограмм массы тела создается впечатление, что новорожденные и дети раннего возраста должны лучше противостоять потерям воды, так как у них на 1 кг массы тела приходится значительно больше воды. Это не так! Следует учесть, что обмен веществ у растущих организмов состоит в определенной корреляции не с массой тела, а с площадью поверхности тела. Известно, что поверхность тела младенцев относительно велика по сравнению с их массой тела. Клинические наблюдения свидетельствуют, что дети страдают от дефицита воды значительно чаще и тяжелее, чем взрослые. В таблице 2 представлена потребность детей в жидкости в зависимости от возраста. Из таблицы видно, что потребность у ребенка 1-го года жизни в расчете на массу тела в три раза выше, чем у взрослых.

У детей может развиться и другое тяжелое состояние - гипергидратация (водная интоксикация). Она может возникнуть при длительных заболеваниях почек (хронический гломерулонефрит), когда больной длительно получает бессолевую диету, или в результате обильного вливания жидкостей без учета их электролитного состава.

Клинически водная интоксикация проявляется головной болью, рвотой, адинамией или, наоборот, возбуждением. При этом вода из внеклеточного пространства начинает переходить в клетки. Развивается внутриклеточная гипертензия в виде отека мозга. Лечение заключается в достаточном введении гипертонических растворов хлорида натрия и кальция.