4. 6. Неотложная помощь при инфекционно­токсическом шоке

Включает назначение глюкокортикоидов, симптоматических средств, инфузионной терапии.

• Гормональная терапия - преднизолон 2-5 мг/кг (максимально до 10 мг/кг сут) или гидрокортизон 10-20 мг/кг в/в струйно. При положительной динамике через 4-6 ч вводится 1/2 первоначальной дозы. Глюкокортикоиды

к

повышают чувствительность Р-адренорецепторов сосудов и сердца. При сосудистой недостаточности предпочтение следует отдать гидрокортизону.

• Сердечные гликозиды - строфантин 0,05% по 0,1-0,15 мл/год или коргликон 0,06% по 0,2-0,5 мл.

• Сосудорасширяющие средства - папаверин 0,1 мл/год жизни или дибазол

0. 2 мл/год жизни.

• Инфузионная терапия: стартовый раствор - реополиглюкин по 15-20 мл/кг в/в быстро в течение 40-60 минут или альбумин 5-8 мл/кг. Далее ИТ продолжается в объеме 50-100 мл/кг, соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2.

• Допамин - одновременно капельно по 10-15 мл/кг в 1 минуту на 10% растворе глюкозы или растворе Рингера; при восстановлении гемодинамики и диуреза дозу уменьшают до 3-5 мг/кг. Допамин повышает сократительную способность миокарда и увеличивает сердечный выброс, снижает сосудистое периферическое сопротивление. Препараты замены - адреналин, норадреналин.

• Лазикс - вводится позднее, необходим для контроля над содержанием жидкости в организме на фоне проведения ИТ.

• Назначаются также ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол), дезагреганты (курантил), ангиопротекторы (трентал - 0,05% по 0,1 мл детям до 1 года, старше 1 года по 0,05-0,1 мл/год жизни, кавинтон 1 мг/кг). Данные препараты вводятся в 3 приема с интервалом 6-8 часов в/в медленно в 10-20 мл физраствора или в/в капельно.

4. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ VL1. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача №1

Мальчик 4,5 года, заболевание началось остро с повышения температуры тела до 37,5°С, головной боли и болей в животе, в основном в левой подвздошной области. К концу суток от начала заболевания появился жидкий стул с патологическими примесями (слизь, зелень, в отдельных порциях - прожилки крови). Частота стула в последующие дни не превышала 5-6 раз в сутки. Поступил в стационар на 3-й день болезни в состоянии средней тяжести, температура тела 37,2°С, аппетит удовлетворительный, жалуется на боли при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка слегка уплотнена, чувствительная при пальпации, анус вяловат, явления сфинктерита. Стул жидкий с большим количеством мутной слизи и прожилками крови 3 раза в сутки, тенезмов нет. При бактериологическом исследовании испражнений на кишечную группу - рост Е. coli О 152.

1. Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием тяжести заболевания, топики поражения ЖКТ, типа диареи.

2. С какими заболеваниями следует дифференцировать в первую очередь?

3. Терапевтические мероприятия согласно протоколу лечения ОКИ этого типа диареи.

Эталон ответа к задаче 1

1. Энтеропатогенный эшерихиоз, средней степени тяжести. Колитический синдром. Инвазивный тип диареи.

2. С дизентерией, сальмонеллезом, ОКИ вызванной условно патогенной флорой.

3. Режим, диета с разгрузкой в питании, оральная регидратация, панкреатин по % таб. 3 раза в сутки во время еды, цефтриаксон по 300 тыс. 2 раза в сутки в/м или в/в, смекта 2 пакета/сутки, пробиотики.

Задача №2

Девочка 5 лет, поступила в инфекционное отделение на 2-ой день болезни с жалобами на повышенную температуру, рвоту, боли в животе, жидкий стул.

Заболела остро - двукратная рвота, сильные боли в эпигастрии, около пупка и в правой подвздошной области. Температура 37,3°С. Ребенок осмотрен участковым врачом, поставлен диагноз: "Ос1рый гастрит". Назначено промывание желудка, диета. Ночью рвота повторилась, температура повысилась до 38,5°С, появился жидкий водянистый стул, зловонный, темно-зеленого цвета со слизью - 5 раз. Утром был еще трехкратный стул. Мать вызвала скорую помощь, ребенок доставлен в инфекционное отделение.

Эпидемиологический анамнез - в день заболевания ребенок утром ел вареную колбасу, купленную 5 дней назад.

Объективно - общее состояние средней тяжести, вялая. Кожные покровы бледные, умеренно сухие. Язык обложен белым налетом, сухой. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце - тоны приглушены, ритмичные. Пульс 110 ударов в 1 минуту. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области, вокруг пупка и в правой подвздошной области. Сигмовидная кишка не спазмирована. Мочеиспускание в норме. Стул жидкий, водянистый, зловонный, темно-зеленого цвета. Температура 39°С.

Лабораторные данные - клинический анализ крови - л-ты 14,5x10⁹, э-2%, п-10%, с-70%, л-15%, м-3%, СОЭ-15 мм/час. Копрограмма - консистенция жидкая, слизь ++, лейкоциты 15-20 в п/зрения, эритроциты отсутствуют.

1. Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием тяжести заболевания, топики поражения ЖКТ, типа диареи.

2. Назначьте дополнительное лабораторное обследование для уточнения этиологии заболевания.

3. С какими заболеваниями следует дифференцировать в первую очередь?

4. Терапевтические мероприятия согласно протоколу лечения ОКИ этого типа диареи.

Эталон ответа к задаче 2

1. Острая кишечная инфекция, средней степени тяжести. Г астроэнтерит. Инвазивный тип диареи. Эксикоз 1 ст.

2. Бактериологический анализ кала (на сальмонеллез, дизентерию, коли- инфекцию, инфекцию вызванную условно-патогенной флорой), посев мочи на сальмонеллез. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты).

3. С дизентерией, сальмонеллезом, эшерихиозом. ОКИ вызванной условно-патогенной флорой.

4. Режим, диета с разгрузкой в питании, регидратационная терапия, панкреатин по 1/2 таб. 3 раза в сутки во время еды, амикацин по 75 мг 2 раза в сутки в/м или в/в, смекта по 1 пакетику 3 раза в сутки, пробиотики.

Задача №3

Мальчик 2,5 года поступил в инфекционное отделение в 1 день болезни. Утром у ребенка отмечалась многократная рвота, умеренные боли в животе (в околопупочной области). Стул 3-кратный, разжижен, желтый, без патологических примесей. К вечеру упорная рвота, температура до 38,7°С, стул до 10 раз жидкий, водянистый обильный, без патологических примесей. Ребенок бригадой скорой помощи был доставлен в детское инфекционное отделение.

При поступлении ребенок бледен, вялый, аппетит снижен, постоянно просит пить (употреблении воды сопровождается рвотой). Отмечается сухость кожных покровов. Язык обложен белым налетом, суховат. Тургор тканей, эластичность кожи умеренно снижены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тахикардия, приглушение тонов сердца. Живот вздут, умеренная болезненность и урчание при пальпации петель тонкого кишечника. Сигма не спазмирована, безболезненная. Анус сомкнут, явлений сфинктерита нет. Мочился за сутки 2 раза.

Лабораторные данные - клинический анализ крови - л-ты 12,3x10⁹, э-5%, п-8%, с-44%, л-35%, м-8%, СОЭ-15 мм/час. Копрограмма - консистенция жидкая, лейкоциты 1-2 в п/зрения, эритроциты отсутствуют, зерна крахмала +++, непереваренная клетчатка ++, нейтральный жир +++. Анализ мочи: белок

• 0,123 %о эритроциты 3-4, цилиндры 3-4.

1. Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием тяжести заболевания, топики поражения ЖКТ, типа диареи.

2. Назначьте дополнительное лабораторное обследование для уточнения этиологии заболевания и состояния больного.

3. С какими заболеваниями следует дифференцировать в первую очередь?

4. Терапевтические мероприятия согласно протоколу лечения ОКИ этого типа диареи.

Эталон ответа к задаче 3

1. Острая кишечная инфекция, средней степени тяжести. Токсикоз с эксикозом 2 степени. Гастроэнтерит. Осмотический тип диареи.

2. Бактериологический анализ кала (на сальмонеллез, дизентерию, коли- инфекцию, инфекцию вызванную условно-патогенной флорой), посев мочи на сальмонеллез. Серологические реакции на кишечные вирусы (ИФА), на антитела к кишечным вирусам РСК (в парных сыворотках). Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты).

3. Сальмонеллезом, эшерихиозом, ОКИ вызванной условнопатогенной флорой.

4. Режим, диета с разгрузкой в питании, регидратационная, ферментотерапия (панкреатин по % таб. 3 раза в сутки во время еды), этиотропная терапия (кипферон по 1 свече 2 раза в сутки), сорбенты (смекта по

1. пакетику 3 раза в сутки), пробиотики.

Задача №4

Ребёнок 5 месяцев заболел остро, дома отмечались 4-кратная рвота и 2- кратный жидкий стул. При поступлении в стационар ребёнок вялый, адинамичный, Сухость кожных покровов и слизистых выражена умеренно, положительный симптом «белого пятна», отмечается мраморность конечностей. Температура 37,9°С, масса 6,8 кг, ЧДД 37 в мин.

Определить степень эксикоза и рассчитать инфузионную терапию.

Эталон ответа к задаче 4

Вес ребёнка до болезни нам не известен, рассчитаем его долженствующий вес по формуле: 8,2 кг - 0,8 кг = 7,6 кг.

7600 г - 100%, 6800 г - х%, х=8%, 800 г.

Потеря массы за время болезни составила 8%, что соответствует эксикозу П степени.

Рассчитаем суточные потребности больного в жидкости:

Объём сут. = ФП (130 мл х 6,8 кг) + ЖВО (800 мл) + ЖППП (10 мл х 6,8 кг) = 884 мл + 800 мл + 68 мл = 1752 мл = 1750 мл.

При эксикозе II степени объём ИТ составит 1/2 от этого количества, т.е. 875 мл. Оставшиеся 875 мл дадим ребёнку per os в виде регидрона, оралита, отвара изюма. По условиям задачи у ребёнка соледефицитный вид эксикоза. Выбираем примерное соотношение водных и коллоидно-солевых растворов 1:2, тогда из 875 мл возьмём 300 мл 10% глюкозы (водный раствор), 275 мл реополиглюкина (коллоид) и 300 мл раствора трисоль (солевой раствор).

300 мл 10% глюкозы можно разделить на 3 порции по 100 мл; 275 мл реополиглюкина - на 2 порции по 135-140 мл; 300 мл трисоль - на 3 порции по 100 мл. Стартовый раствор - трисоль.

При массе ребёнка 6,8 кг его суточная потребность в К+ составляет 2 ммоль/кг х 6,8 кг = 13,6 ммоль, что составит 14 мл 7,5% раствора КС1. Разделим 14 мл на 3 части по 4-5 мл и добавим к порциям ИТ, содержащим 10% глюкозу.

Суточная потребность в Са+ составляет 0,5 ммоль/кг х 6,8 кг = 3,4 ммоль, что составит 3 мл 10% раствора хлорида кальция. Добавим эти 3 мл по 1 мл к порциям ИТ, содержащим 10% глюкозу.

Суточная потребность в Mg+ составляет 0,1-0,2 ммоль/кг х 6,8 кг, что составит примерно 1 мл 25% раствор сульфата магния. Добавим 1 мл по 0,5 мл к 2 и 6 порциям ИТ, содержащим 10% глюкозу.

1. порция - трисоль 100 мл

2. порция - 10% глюкоза 100 мл + 2 ед. инсулина + 7,5% раствор КС1 4 мл +

10% раствор СаСЬ 1 мл + 25% раствор MgS0₄ 0,5 мл

3. порция - реополиглюкин 140 мл

4. порция - 10% глюкоза 100 мл + 2 ед. инсулина + 7,5% раствор КС! 5 мл +

10% раствор СаСЬ 1 мл

5. порция - трисоль 100 мл

6. порция - 10% глюкоза 100 мл + 2 ед. инсулина + 7,5% раствор КС1 5 мл +

10% раствор СаС1₂1 мл +25% раствор MgS0₄ 0,5 мл

7. порция - реополиглюкин 135 мл

8. порция - трисоль 100 мл.

Итого 875 мл, скорость введения 15 кап/мин.

Задача №5

Ребенку 1 мес. Родился в срок 37 недель от молодых родителей, массой тела 3000 г, длиной 48 см. Для поддержания лактации мама употребляет в сутки около 1 л молока. До 25 дней у ребенка держалась желтуха. На приеме у педиатра мама жалуется на беспокойство ребенка после кормления, частый, жидкий, пенистый стул. Аппетит у ребенка хороший. При объективном обследовании выявлено, что общее состояние ребенка не нарушено. Масса 3800 г, длина 50 см. По ходу кишечника урчание. Вокруг ануса опрелость I степени. Стул осмотрен - желтый с большой зоной обводнения, с газами.

1. Поставьте предположительный диагноз

2. Назначьте обследование

3. Назначьте лечебные мероприятия.

Эталон ответа к задаче 5

1. Вторичная лактазная недостаточность, незрелость.

2. Копрограмма, pH кала, бак. посев кала на условно патогенную флору. Анализ мочи на углеводы, кал на дисбактериоз.

3. 1) Маме исключить из питания цельное молоко.

2. Ребенку Лактаза Бэби по 'А - 'А капе, перед каждым кормлением.

3. Креон 1/3 капе, х 3 раза в день.

При неэффективности ввести докорм смесью Нутрилон низколактазный.

1. ТЕМА «АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ»

(выберите несколько правильных ответов, их количество указано в скобках) 1. К анатомо-физиологическим особенностям полости рта у детей относятся

(3):

1. секреция слюны у новорожденных повышена

2. активность амилазы выше, чем у взрослых

3. слизистая оболочка обильно кровоснабжается

4. бактерицидные свойства слюны ниже, чем у взрослых

5. выработке лизоцима способствует раннее прикладывание к груди

2. К анатомо-физиологическим особенностям пищевода у детей относятся (3):

1. пищеводная фаза глотания произвольная

2. анатомические сужения не выражены

3. железы развиты слабо

4. эластическая ткань развита достаточно

5. вход в пищевод расположен выше, чем у взрослых

2. К анатомо-физиологическим особенностям желудка у детей относятся (3):

1. слабо развит кардиальный отдел

2. слабо развит пилорический отдел

3. снижена активность ферментов

4. форма веретенообразная

5. эвакуация из желудка быстрее при естественном вскармливании

2. Стимуляторами секреции соляной кислоты являются (3):

1. адреналин

2. ацетилхолин

3. гистамин

4. гастрин

5. соматостатин

2. К анатомо-физиологическим особенностям поджелудочной железы у детей относятся (3):

1. менее плотная капсула

2. обильная васкуляризация

3. значительное развитие соединительной ткани

4. активность ферментов выше при искусственном вскармливании

5. дифференцировка паренхимы закончена к рождению

6. Стимуляторами панкреатической секреции являются (3):

1. холецистокинин

2. гастрин

3. соматостатин

4. инсулин

5. глюкагон

7. К анатомо-физиологическим особенностям печени у детей относятся (3):

1. капсула тонкая

2. содержит меньше воды

3. при рождении левая доля массивна

4. активность трансаминаз выше, чем у взрослых

5. у ребенка 3 лет нижний край находится на уровне реберной дуги

8. К анатомо-физиологическим особенностям тонкой кишки у детей относятся (3):

1. короткая брыжейка

2. слабость баугиниевой заслонки

3. круговые складки только в проксимальных отделах

4. лимфатическая ткань располагается скоплениями

5. мезентериальное русло может депонировать до 30% общего объема крови

9. К анатомо-физиологическим особенностям толстой кишки у детей относятся (3):

1. гаустрация не выражена

2. вход в аппендикс широкий

3. нисходящая кишка короткая

4. сигмовидная кишка малоподвижная

5. слабая фиксация слизистой прямой кишки

10. К сопутствующей микрофлоре кишечника у детей относятся (3):

1. бифидобактерии

2. лактобактерии

3. эшерихии

4. энтерококки

5. стафилококки

Эталоны ответов:

I.АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ 6

II.2.ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН 11

1.2.ДИСКИНЕЗИИ И ДИСФУНКЦИИ 13

2.1.ШИГЕЛЛЕЗЫ (ДИЗЕНТЕРИЯ) 21

2.4.ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ УСЛОВНО-ПАТОГЕННОЙ ФЛОРОЙ 32

2.5.ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИ 37

2.5.Профилактика токсикоза с эксикозом 47

IV.3. ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ 47

Г иповолемический шок 47

3.1.Расчет суточных потребностей в жидкости 70

Iспособ. 70

ъГ/иг ■/&&-/£&' 72

V.6. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ИНФЕКЦИОННО­ТОКСИЧЕСКОМ ШОКЕ 82

VI.ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ VL1. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача №1 84

2.1.ТЕМА «АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ» 88

(3): 88

2.2.ТЕМА «ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ» 90

2.3.ТЕМА «ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ» 93

1) 2:1 97

Клинико-диагностическое значение элементов копрограммы 105

1. 1,2,5 10.2,3,4

2. ТЕМА «ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ»

(выберите несколько правильных ответов, их количество указано в скобках)

1. Кто является источником инфекции при дизентерии? (2)

1) больной, 2) бактерионоситель, 3) реконвалесцент.

2. Какова длительность инкубационного периода при дизентерии? (1)

1)7 дней, 2) 14 дней, 3) 21 день.

3. Каков механизм передачи инфекции при дизентерии? (1)

1) аэрогенный, 2) фекально-оральный, 3) вертикальный.

4. Каковы пути передачи инфекции? (3)

1) воздушно-капельный, 2) алиментарный,

3)водный, 4) контактно-бытовой.

5. Какова длительность лихорадки при дизентерии? (1)

1) 2-4 дня, 2) 5-7 дней, 3)8-12 дней.

6. Какой характер стула при дизентерии? (1)

1. обильный, зловонный, цвета «болотной тины»,

2. скудный с прожилками крови.

7. Какие атипичные формы дизентерии выделяют? (4)

1) стертая, 2) субклиническая, 3) тифоподобная, 4)диспепсическая,

5. гриппоподобная, 6) гипертоксическая.

8. Особенности дизентерии у детей 1 года жизни: (3)

1) чаще атипичное течение, 2) чаще поражается тонкий кишечник,

3. характерны тенезмы, 4) характерна кровь в стуле, 5) не характерна кровь в стуле, 6) отмечаются эквиваленты тенезмов.

9. В анализе крови при дизентерии отмечается: (2)

1) лейкоцитоз, 2) лейкопения, 3) эозинопения, 4) нейтрофилез.

10. Назовите основные клинические симптомы клебсиеллезной инфекции

(3)

1) рвота, 2) метеоризм, 3) увеличение печени,

4. интоксикация, 5) тенезмы, 6) диарея.

11. Назовите основные клинические симптомы протеозной инфекции (3)

1. рвота, 2) метеоризм, 3) тенезмы, 4) интоксикация, 5) гемоколит.

12. Назовите основные клинические симптомы, характерные для стафилококкового энтероколита(2)

1) длительная субфебрильная лихорадка, 2) гемоколит,

3) рвота, 4) тенезмы.

13. Какова длительность лихорадки при стафилококковом энтероколите? (1)

1) 2-3 дня, 2) до 5 дней, 3) от 1 до 2 недель.

14. Какие методы диагностики используются для постановки диагноза стафилококковый энтероколит? (2)

1) бактериологический, 2) вирусологический,

3) серологический, 4) копрологический.

15. Какими клиническими особенностями характеризуется вторичный стафилококковый энтероколит? (1)

1) гепатомегалия, 2) наличие нескольких воспалительных очагов,

3. мезаденит.

16. При каких ОКИ могут наблюдаться явления гемоколита? (2)

1) дизентерия, 2) холера, 3) коли-инфекция,

4. стафилококковый энтероколит.

17. Преобладание каких форм тяжести характерно в клинике детей до 1 года при ОКИ вызванных условно-патогенной флорой? (1)

1) легких, 2) среднетяжелых и тяжелых.

18. В качестве средств этиотропной терапии ОКИ, вызванных условно- патогенными бактериями могут быть использованы: (2)

1. антибиотики широкого спектра действия,

2. пробиотики, 3) бактериофаги.

19. При лечении пищевой токсикоинфекции необходимо проводить: (2)

1) промывание желудка, 2) назначать антибиотики, 3) проводить оральную регидратацию, 4) назначать пробиотики.

20. Какой вид обезвоживания сопровождается яркой клиникой эксикоза? (1)

1) соледефицитный, 2) изотонический, 3) вододефицитный.

21. Для какого вида дегидратации характерен диссонанс между выраженной сухостью кожи, слизистых и сглаженностью большого родничка? (1)

1) соледефицитный, 2) изотонический, 3) во до дефицитный.

22. Какой вид дегидратации чаще протекает с высокой температурой? (1)

1) гипертонический, 2) изотонический, 3) гипотонический.

23. Какой вид дегидратации обычно развивается исподволь? (1)

1) вододефицитный, 2) соледефицитный, 3) изотонический.

24. Каков дефицит массы при различных степенях тяжести эксикоза?

1. 2 3

25. Метод оральной регидратации показан при: (2)

1) выраженном эксикозе, 2) эксикозе 1 ст.,

3) сильной жажде, 4) неукротимой рвоте.

26. Порции растворов какого объема лучше чередовать при проведении инфузионной терапии детям раннего возраста? (2)

1) 50 мл, 2) 100 мл, 3) 150 мл, 4) 200 мл, 5) 250 мл.

27. Какое ведущее звено в патогенезе коли-инфекции? (1)

1) бактериемия, 2) местные воспалительные изменения в кишечнике,

3. диарейный синдром, изменения водно-электролитного баланса.

28. Охарактеризуйте стул при энтеропатогенном эшерихиозе: (2)

1) зловонный, обильный, со слизью и зеленью, 2) водянистый «брызжущий» стул, 3) скудный, слизистый стул.

29. Какие методы диагностики используются при энтеропатогенном эшерихиозе? (3)

1) бактериологический, 2) вирусологический, 3) метод ИФА, 4) серологический.

30. В анализах крови при среднетяжелой и тяжелой формах энтеропатогенного эшерихиоза определяется? (2)