3. Клиническая картина

В течение заболевания выделяют три периода: продромальный, разгар кищечного токсикоза и период обратного развития. Разгар токсикоза по виду дегидратации подразделяется на изотонический, водо дефицитный, соледефицитный., а по степени тяжести - на компенсированный (дефицит воды в организме ребёнка не превышает 10%) и декомпенсированный.

Клиническое течение кишечного токсикоза характеризуется последовательной сменой ряда патологических синдромов. Частая рвота и жидкий стул - первые признаки токсикоза с эксикозом. На ранних стадиях развития патологического процесса они носят рефлекторно-защитный характер. По мере углубления токсикоза рвота появляется после питья, затем и в интервалах между кормлениями. Характер испражнений зависит от вида кишечной инфекции, сопровождающейся токсикозом.

По мере увеличения дефицита воды и электролитов на первый план выступают симптомы поражения ЦНС, обезвоживания и далее признаки недостаточности кровообращения, которая постепенно прогрессирует. Ребёнок становится беспокойным, отказывается от еды. Затем может развиться сомнолентность, очень быстро переходящая в сопор. Кожные покровы бледные холодные, слизистые сухие, тургор тканей низкий.

На фоне шока тканевая гипоксия, метаболический ацидоз усугубляют неврологические расстройства с комой и судорогами, присоединяются признаки поражения почек и печени. Всё это, в конечном счёте, при отсутствии адекватной медицинской помощи приводит к неблагоприятному исходу.

Виды дегидратации

1. Вододефицитная - внутриклеточная гипертоническая. Как правило, наступает, если диарея превалирует над рвотой, особенно на фоне высокой температуры тела и при одышке. Внутриклеточное обезвоживание проявляется яркой клиникой эксикоза: неутолимая жажда, несмачиваемая сухость слизистых, плач без слёз, осиплость голоса, доходящая до афонии. Дети возбуждены, как бы взрослеют. Может быть пассивность, сменяющаяся приступами возбуждения. При осмотре глаза запавшие, губы потрескавшиеся, щёки гиперемированы, кожа сухая тёплая, кожная складка расправляется медленно (см. Приложение).

Патогномоничный симптом - диссонанс между выраженной сухостью кожи, слизистых и отсутствием западения большого родничка. Большой родничок обычно бывает сглаженным из-за увеличения массы ликвора. Это

связано с тем, что повышена осмотическая концентрация спинномозговой жидкости за счёт увеличенного содержания натрия, что на фоне высокой температуры может привести к клонико-тоническим судорогам.

Этот вид дегидратации начинается остро, протекает бурно. Ребёнок беспокоен, мечется в постели, сухожильные рефлексы повышены. Температура высокая, пульс и дыхание учащены (см. Приложение). Нарушения гемодинамики не характерны. Рано появляется олигурия, удельный вес мочи повышен. Возможная причина гибели - блокада внутриклеточных дыхательных ферментов, резкое повышение осмотического давления.

Показатели крови: повышение цифр гемоглобина, гематокрита, уровень Na+ также повышен и составляет более 150 ммоль/л.

Гематокрит показывает, какую часть от общего объёма крови, принимаемого за 1 или 100%, составляют форменные элементы крови, т.е. это отношение количества форменных элементов крови к общему объёму крови (см. Приложение), поэтому при дегидратации значение гематокрита увеличивается.

2. Соледефицитная - внеклеточная гипотоническая. Этот вид обезвоживания, напротив, развивается исподволь, постепенно. Обычно рвота превалирует над жидким стулом, носит упорный характер. Она частая, не связана с приёмом пищи и питья, содержит примесь желчи, иногда имеет вид «кофейной гущи». Дети вялы, крайне заторможены.

При этом виде эксикоза потери массы могут быть наибольшие. В то же время внешние признаки дегидратации выражены умеренно: слизистые не столь сухие, кожа «мраморная», влажная холодная, акроцианоз. Ребёнок пьёт неохотно, предпочитает солевые растворы, порой питьё вызывает только рвоту, как при «водном отравлении».

В противоположность вододефицитному обезвоживанию здесь при относительной влажности кожи и слизистых отмечается западение большого родничка. Температура чаще субнормальная или нормальная.

Ведущее место занимают тяжёлые нарушения периферического кровообращения, снижение АД на фоне сохранения относительно влажных слизистых и кожи.

Отмечается резкая гипотония всех мышц, гипорефлексия. Состояние катастрофически ухудшается, нарастают дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, возникает парез кишечника (газы не отходят, стула нет, продолжается рвота, присоединяется икота), олигурия. Могут развиться ДВС- синдром, тонические судороги без менингеальных симптомов вследствие отёка головного мозга.

По данным лабораторных исследований кровь сгущена, гематокрит превышает возрастную норму на 10-12%, гиперпротеинемия до 80-82 г/л. ОЦК

61

уменьшается до 80% от должного, снижены осмотическая концентрация плазмы, уровень натрия (не выше 130 ммоль/л), калия, хлора в крови.

Уровень остаточного азота и мочевины нарастает в результате олигурии и гемоконцентрации. Характерно появление метаболического ацидоза, обусловленного накоплением молочной кислоты, ацетоновых тел и потерей основных радикалов с жидким стулом. Возможная причина гибели - недостаточность кровообращения.

3. Изотоническая (общая) дегидратация - соразмерная, встречается наиболее часто, хотя в клинической картине обычно бывает сдвиг в сторону одного из предыдущих видов. Сочетаются признаки умеренно выраженной внутриклеточной дегидратации с гиповолемией и сосудистой недостаточностью. При тяжёлой форме клиника шока как после травмы или острой кровопотери.

4. Степени тяжести эксикоза

1. степень - Ребёнка беспокоит жажда, сухость во рту. Сухость кожи и слизистых выражена умеренно, небольшое снижение тургора тканей. Большой родничок не западает. Тоны сердца громкие, АД нормальное или компенсаторно повышено. Диурез сохранен.

2. степень - При этой степени наиболее ярко выражены клинические' отличия между различными видами эксикоза (они описаны выше).

Ш степень - Состояние крайней тяжести, предшоковое. У ребёнка заострившиеся черты лица, жажды чаще нет, пища не удерживается. Температура тела повышена или снижена. Кожа сухая бледная, тургор тканей резко снижен. Цианоз, похолодание конечностей. Выражена централизация кровообращения, могут появиться признаки отёка головного мозга, судороги, парез кишечника. Резкая олигурия вплоть до анурии.

Критерии степени дегвдршииидидетеЛ-J

1. степень - потери жидкости составляют до 5% от Исходной массы тела;

2. степень - 6-9%; . ,

3. степень -10% и более от исходной массы тела. iL(b - л?

Диагноз кишечного токсикоза с эксикозом различной этиологииу детей устанавливается по совокупности клинических и лабораторных данных с учётом эпидемиологической ситуации. Опорными пунктами для постановки диагноза кишечного токсикоза являются:

• острая дисфункция ЖКТ;

• клинические и лабораторные признаки обезвоживания с оценкой характера дегидратации и степени декомпенсации.