96. Обследование больного с механической желтухой.

Механическая (подпечёночная, обтурационная) желтуха – состояние, которое развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник.

Причины обтурации желчевыводящих путей:

а) Доброкачественные заболевания (80%):

- холедохолитиаз;

- холангит;

- стеноз большого дуоденального сосочка;

- острый папиллит;

- полипы большого дуоденального сосочка;

- панкреатит;

- рубцовая стриктура магистральных жёлчных протоков;

- околососочковые дивертикулы;

- редкие причины (врождённые аномалии жёлчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.).

б) Злокачественные новообразования – опухоли (20%):

- поджелудочной железы;

- большого дуоденального сосочка;

- жёлчных протоков;

- печени (первичное или метастатическое поражение).

При обследовании па­циента с механической желтухой врач должен опреде­лить:

1) определить её механизм (дифференциальный диагноз от других видов желтух)

2) причину механи­ческой желтухи (доброкачественной при­роды или опухолевого генеза)

3) выявить уровень блока желчных путей.

Методы обследования, используемые для диагностики механической желтухи:

1. Физикальное обследование.

а) общий осмотр - кожные покровы (слизистые, склеры) приобретают желтовато-зеленую окраску (verdinicterus), а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. В случае длительного существования обтурационной желтухи кожные покровы приобретают бронзовый оттенок. При вентильных (свободно перемещающихся) камнях носит ремиттирующий характер.

б) при опухоли головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка выявляется симптом Курвуазье-Террье (в правом подреберье пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь).

в) резко выражен кожный зуд.

2. Лабораторные методы обследования.

а) общий анализ крови – при воспалительной природе желтухи лейкоцитоз, повышение СОЭ;

б) общий анализ кала – обесцвеченный, ахоличный кал (отсутствует стеркобилин);

в) общий анализ мочи – цвет тёмный (цвет пива), отсутствует уробилин, много желчных пигментов;

г) биохимический анализ крови – повышение уровня билирубина за счёт прямой фракции, повышение ЩФ, ГГТП, холестерина; при длительной желтухе повышение трансаминаз и диспротеинемия;

д) коагулограмма – снижение ПТИ.

3. Инструментальные методы обследования.

- УЗИ: широкие желчные прото­ки, камни;

- ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография): выявляет широкие желчные прото­ки, камни, опухоль, стриктуры;

- чрескожная чреспечёночная холангиография: применяется при невозможности проведения ЭРХПГ вследствие наличия непреодолимого препятствия в устье холедоха (стеноз, вклинённый камень, опухоль дистального отдела общего желчного протока);

- чреспузырная фистулография (после микро- или хирургической холецистостомии): введение рентгенконтрастного препарата через холецистостому. Выполняется при условии проходимости пузырного протока.

- КТ: широкие желчные прото­ки, камни, опухоли, уве­личение поджелудочной железы;

- магнитно-резонансная холангиопанкреатография;

- лапароскопия: коричнево-зеленый цвет печени, увеличенный желчный пузырь при опухолях дистального отдела протока, БДС или головки поджелудочной железы;

- обзорная рентгенография: возможно выявление камней в желчном пузыре;

- гастродуоденоскопия: возможны изменения большого дуоденального сосочка;

- радиоизотопная гепатография: замедление скорости выведения радиофармпрепарата;

- сканирование печени: могут быть выявлены очаговые поражения.

Выбор метода инструментальной диагностики зависит от предполагаемой при­чины обтурации жёлчных протоков, возможности продолжения диагностического этапа в лечебное вмешательство и технического оснащения лечебного учрежде­ния.