- •«Кубанский государственный медицинский университет»
- •Учебно-методическое пособие для подготовки к государственному аттестационному экзамену по практическим навыкам
- •1. Техника забора крови и оценка результатов исследования общего билирубина и его фракций, алт, аст.
- •2. Оказание неотложной помощи при отморожениях.
- •3. Оказание неотложной помощи при электротравме.
- •4. Оказание неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности на догоспитальном этапе.
- •5. Оказание неотложной помощи при преэклампсии и эклампсии.
- •6. Оказание неотложной помощи при остром отеке легких.
- •7. Оказание неотложной помощи при отравлениях.
- •8. Оказание неотложной помощи при послеродовом гипотоническом кровотечении.
- •9. Оказание неотложной помощи при острой дегидратации.
- •10. Оказание неотложной помощи при кардиогенном шоке.
- •11. Оказание неотложной помощи при угрозе разрыва матки в родах.
- •12. Оказание неотложной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения.
- •13. Оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе.
- •14. Оказание неотложной помощи при асфиксии новорожденного.
- •15. Оказание неотложной помощи при эпилептиформном припадке.
- •16. Оказание неотложной помощи при двс-синдроме.
- •17. Оказание неотложной помощи при обмороке, коллапсе.
- •18. Оказание неотложной помощи при дисфункциональном маточном кровотечении.
- •19. Оценка коагулограммы: время свертывания, длительность кровотечения, толерантность к гепарину, протромбиновый индекс, протромбиновое время, время рекальцификации.
- •Существует несколько методов определения времени кровотечения. Классический метод — метод Дьюка. Техника:
- •2) Счёт времени ведут от момента появления 1-й капли до остановки кровотечения.
- •20. Оказание неотложной помощи при острых аллергических реакциях.
- •21. Оказание неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы.
- •22. Оказание неотложной помощи при ангинозном статусе.
- •23. Оказание неотложной помощи при гиперосмолярной диабетической коме.
- •24. Оказание неотложной помощи при приступе почечной колики.
- •25. Оказание неотложной помощи при травматическом шоке.
- •26. Оказание неотложной помощи при травме женских наружных половых органов.
- •27. Оказание неотложной помощи при укусах животными.
- •28. Оказание неотложной помощи при укусах змеями.
- •29. Оказание неотложной помощи при отравлениях и интоксикациях.
- •30. Оказание неотложной помощи при интоксикациях.
- •31. Оказание неотложной помощи при отеке мозга.
- •32. Оказание неотложной помощи при гиповолемическом шоке.
- •33. Оказание неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке.
- •34. Оказание неотложной помощи при анафилактическом шоке.
- •35. Оказание неотложной помощи при тепловом ударе.
- •36. Оказание врачебной помощи при острых аллергических реакциях.
- •37. Оказание врачебной помощи при гипертоническом кризе.
- •38. Оказание врачебной помощи при обмороке.
- •39. Оказание врачебной помощи при эпилептиформном припадке.
- •40. Оказание врачебной помощи при приступе бронхиальной астмы.
- •41. Оказание врачебной помощи при отравлении.
- •42. Оказание врачебной помощи при ангинозном статусе.
- •43. Оказание врачебной помощи при диабетической коме.
- •44. Оказание врачебной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения.
- •45. Оказание врачебной помощи при гипогликемической коме.
- •46. Оказание врачебной помощи при кардиогенном шоке.
- •47. Оказание врачебной помощи при остром отёке легких.
- •48. Оказание врачебной помощи при двс-синдроме.
- •49. Оказание врачебной помощи при коллапсе.
- •50. Оказание неотложной помощи при солнечном и тепловом ударе.
- •51. Оценка результатов биохимического исследования глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина, с-пептида у больного.
- •52. Оценка результатов биохимических исследований: общий белок и белковые фракции, с-реактивный белок, ревматоидный фактор.
- •53. Обследование больного с желтухой.
- •54. Оценка данных биохимических исследований: билирубин и его фракции, амилаза, аст, алт, лдг, кфк, ггт.
- •55. Техника забора крови и оценка результатов исследования общего билирубина и его фракций, алт, аст, ггт, щелочной фосфатазы.
- •56. Оказание неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы.
- •57. Оказание неотложной помощи при приступе почечной колики.
- •58. Оказание неотложной помощи при кетоацидотической коме.
- •59. Оказание неотложной помощи при ангинозном статусе.
- •60. Интерпретация результатов электрокардиографического исследования: нарушения ритма и проводимости, инфаркт миокарда, гипертрофия предсердий и желудочков.
- •61. Оценка лабораторного исследования пунктатов: плеврального, люмбального, стернального.
- •62. Оценка результатов рентгенологической бронхографии.
- •63. Техника забора крови и оценка результатов исследования серологического маркерного спектра у больных вирусными гепатитами а, в, с.
- •64. Техника забора крови и оценка результатов исследования холестерина, мочевины, креатинина, электролитов - калий, кальций, фосфор, натрий, хлор.
- •65. Оказание неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке.
- •66. Оказание неотложной помощи при анафилактическом шоке.
- •67. Оказание неотложной помощи при укусах животными, змеями и насекомыми.
- •68. Оценка результатов общего анализа крови, общего анализа мочи, по Нечипоренко, проба по Зимницкому.
- •69. Интерпретация результатов исследования желудочного и дуоденального зондирования.
- •70. Интерпретация результатов рентгенографического исследования органов грудной, брюшной полости, костей, суставов.
- •71. Подготовка пациента к рентгенологическому и ультразвуковому обследованию органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы.
- •72. Оценка коагулограммы: время свертывания, длительность кровотечения, толерантность к гепарину, протромбиновый индекс, протромбиновое время.
- •Существует несколько методов определения времени кровотечения. Классический метод — метод Дьюка. Техника:
- •2) Счёт времени ведут от момента появления 1-й капли до остановки кровотечения.
- •73. Проведение постурального дренажа бронхов.
- •74. Оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе.
- •75. Оказание неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности на догоспитальном и госпитальном этапах.
- •76. Остановка наружного кровотечения путем пальцевого прижатия сосуда, наложения давящей повязки и жгута.
- •77. Правила взятия мазка на кольпоцитологическое исследование.
- •78. Правила взятия мазка на флору у гинекологической пациентки.
- •79. Перевязка чистой и гнойной раны.
- •80. Техника вскрытия различных форм парапроктитов.
- •81. Определить предполагаемый срок родов у повторнобеременной:
- •82. Последняя менструация 12 марта; первое шевеление плода 16 июля; первая явка в ж/к 14 мая в сроке 8-9 недель беременности.
- •83. Пункция перикарда. Показания. Техника выполнения.
- •84. Оказание помощи при гипогликемической коме.
- •85. Оценка состояния клапанов магистральных вен нижних конечностей с помощью функциональных проб.
- •86. Техника выполнения проб, сопряженных с переливанием крови.
- •87. Отсасывание содержимого из верхних дыхательных путей (с использованием электро- и механического отсосов).
- •88. Оказание врачебной помощи при клапанном пневмотораксе.
- •- Место пункции — II–III межреберье по среднеключичной линии.
- •90. Техника выполнения плевральной пункции.
- •92. Показания и техника выполнения лапароцентеза в хирургической практике.
- •93. Техника выполнения пункции мочевого пузыря.
- •94. Техника выполнения спирт-новокаиновой блокады при переломе ребер.
- •95. Проведение наружного и внутреннего обследования беременных в ранних и поздних сроках беременности.
- •96. Обследование больного с механической желтухой.
- •97. Диагностика и техника вскрытия тазового абсцесса.
- •98. Оказание неотложной помощи при неполном самопроизвольном аборте в 10 недельном сроке беременности.
- •99. Подготовка пациента к эндоскопическому исследованию желудочно-кишечного тракта и органов дыхания.
- •100. Выполнение внутрикожных и подкожных инъекций лекарственных средств, расчет доз и разведений лекарственных средств.
- •Осложнения:
- •3. Определение группы крови по системе ав0 с помощью моноклональных ат (цоликлонов).
- •104. Выполнение пробы на индивидуальную совместимость крови донора и больного.
- •105. Определение пригодности крови, кровезаменителей и других растворов для переливания.
- •106. Техника обезболивания и вскрытия сухожильного панариция.
- •107. Определение срока беременности по дню последней менструации, по дню предполагаемой овуляции, по первой явке в женскую консультации, по первому шевелению плода.
- •108. Оказание помощи при различных видах пневмоторакса.
- •109. Проведение пробы Шиллера для выявления патологии шейки матки.
- •110. Осмотр мягких родовых путей после родов. Подготовка к нему и последовательность выполнения.
- •111. Оказание неотложной помощи при ожогах.
- •112. Оказание неотложной помощи при электротравме.
- •113. Оказание неотложной помощи при отморожениях.
- •114. Техника выполнения очистительной клизмы.
- •115. Техника выполнения сифонной клизмы.
- •116. Техника удаления инородного тела из полости уха, носа и рта.
- •117. Техника выполнения передней тампонады носа при носовом кровотечении.
- •118. Техника вскрытия различных видов панариция.
- •119. Техника вскрытия флегмон кисти.
- •120. Оказание неотложной помощи при утоплении.
- •121. Техника вскрытия гнойного парапроктита.
- •122. Оказание неотложной помощи при шоке разного генеза.
- •123. Оказание неотложной помощи при укусах животными и насекомыми.
- •124. Обработка пролежней.
- •125. Выполнение перевязки чистой и гнойной раны.
- •126. Оказание врачебной помощи при приступе почечной колики.
- •127. Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах верхних и нижних конечностей.
- •128. Определение правильности наложения гипсовой лонгеты.
- •129. Оказание неотложной помощи при ожогах пищевода.
- •130. Техника определения группы крови по системе аво.
- •3. Определение группы крови по системе ав0 с помощью моноклональных ат (цоликлонов).
- •132. Удаление инородного тела: из конъюнктивы.
- •133. Удаление инородного тела: из наружного слухового прохода.
- •134. Промывание глаз.
- •135. Удаление инородного тела из полости носа.
- •136. Проведение передней тампонады при носовом кровотечении.
- •137. Определение реакции зрачков на свет.
- •138. Оказание неотложной помощи при утоплении.
- •139. Оказание неотложной помощи при ожогах и отморожениях.
- •140. Подготовка пациента к рентгенологическому и ультразвуковому обследованию органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы.
- •141. Организация работы сестринского поста.
- •142. Техника забора крови и оценка результатов исследования сахара крови натощак, амилазы крови, диастазы мочи.
- •143. Удаление инородного тела из полости рта.
- •144. Выписка и оформление рецептов, в том числе льготных, на наркотические и приравненные к ним препараты.
- •145. Оказание неотложной помощи при ожогах пищевода.
- •146. Обработка глаз при ожогах.
- •147. Оказание неотложной помощи при остром отеке легких.
- •148. Оказание неотложной помощи при судорогах.
- •149. Сбор и оценка биохимических анализов крови при инфекционных заболеваниях: исследования на сывороточные маркеры при краснухе, вич-инфекции, цмв-инфекции, токсоплазмозе, инфекционном мононуклеозе.
- •150. Оказание неотложной помощи при травматическом шоке.
- •151. Понятие об истинной конъюгате, вычислить ее: c. Diagonalis 13 см, c. Externa 20 см, индекс Соловьева 17 см, вертикальная диагональ ромба Михаэлиса 11 см.
- •152. Выполнение подкожных инъекций.
- •153. Оценка результатов анализов мочи общего, по Нечипоренко, пробы по Зимницкому.
- •154. Выполнение внутримышечных инъекций.
- •156. Выполнение пункции периферических вен.
- •Осложнения:
- •157. Оценка внутриутробного состояния плода при беременности.
- •158. Демонстрация техники работы с дефибриллятором.
- •160. Выполнение искусственной вентиляции легких способом «рот в рот».
- •162. Выполнение искусственной вентиляции легких способом «рот в нос».
- •164. Наложение эластичного бинта на нижнюю конечность.
- •165. Оценка результатов биохимических исследований: общий холестерин и фракции липопротеинов, кфк, лдг, аст, алт.
- •166. Выполнение непрямого массажа сердца.
- •168. Перечислить и показать на фантоме основные моменты ручного пособия в родах при головном предлежании плода.
- •169. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.
- •170. Наложение повязки на голеностопный сустав.
- •171. Оценка результатов биохимического исследования глюкозы крови натощак.
- •172. Демонстрация (на фантоме) основных этапов первичного туалета новорожденного ребенка.
- •173. Приемы наружного обследования беременной по Леопольду-Левицкому и информативность каждого из них.
- •174. Выполнение пальцевого исследования прямой кишки.
- •176. Выполнение иммобилизации при переломе плечевой кости.
- •177. Измерение и оценка артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыханий в минуту у пациента.
- •178. Установка воздуховода.
- •179. Показания и условия проведения влагалищного исследования в амбулаторно-поликлинической практике.
- •180. Демонстрация использования индивидуального перевязочного пакета.
- •181. Оценка физического развития пациента на основании использования данных антропометрических стандартов и индексов.
- •182. Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером.
- •184. Выполнение непрямого массажа сердца.
- •186. Наложение эластичного бинта на нижнюю конечность.
- •187. Дайте оценку таза женщины по его наружным размерам: d. Spinarum 27 см., d.Cristarum 27 см., d. Trochanterica 30 см., c. Externa 18 см., Индекс Соловьева 17 см.
- •188. Зондирование и промывание желудка.
- •189. Оказание неотложной помощи при утоплении.
- •190. Обработка пролежней.
- •191. Дайте оценку таза женщины по его наружным размерам: d. Spinarum 22 см., d.Cristarum 26 см., d. Trochanterica 28 см., c. Externa 17 см. Индекс Соловьева 16 см.
- •192. Наложение калоприемника.
- •193. Проведение влагалищного исследования в амбулаторной практике.
- •194. Выполнение ручного классического пособия в родах при тазовом предлежании плода.
- •195. Обследование больного с подозрением на тромбофлебит глубоких вен голени.
- •196. Подготовка системы для внутривенной инфузии.
- •197. Хирургическая защита промежности (перинеотомия и эпизиотомия) в родах. Техника проведения, достоинства и недостатки каждого из методов.
- •198. Диагностировать на фантоме по аускультативной картине порок сердца.
- •199. Подготовка пациентки и взятие посева на флору, и чувствительность к антибиотикам их цервикального канала.
- •200. Снятие и расшифровка электрокардиограммы.
- •201. Проведение анализа показателей работы врачей и лечебно-профилактических учреждений.
- •202. Оценка результатов рентгенологического исследования, выполненного у больного с кишечной непроходимостью.
- •203. Определите должную прибавку массы тела беременной в неделю при 32-недельном сроке беременности. Рост 172 см, вес 64 кг.
- •204. Временная остановка наружного кровотечения путем пальцевого прижатия сосуда.
- •205. Оценка результатов данного рентгенографического исследования.
- •206. Временная остановка наружного кровотечения путем наложения жгута.
- •207. Приемы наружного обследования беременной по Леопольду-Левицкому и их информативность.
- •208. Оценка результатов электрокардиографического исследования.
- •209. Подготовка роженицы и врача к проведению влагалищного исследования. Показания для влагалищного исследования в первом периоде родов.
- •210. Обработка полости рта, ушей, носа.
- •211. Измерение базальной температуры: правила, интерпретация данных, полученных по графикам базальной температуры.
- •212. Зондирование и промывание желудка.
- •213. Оказание помощи при переломах ребер.
- •214. Диагностировать на фантоме по аускультативной картине порок сердца.
- •215. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.
- •216. Выполнение пункции периферических вен.
- •Осложнения:
- •Показания:
- •222. Наложение эластичного бинта на нижнюю конечность.
- •226. Наложение повязки на голеностопный сустав.
- •230. Выполнение пальцевого исследования прямой кишки.
- •232. Выполнение иммобилизации при переломе плечевой кости.
- •234. Установка воздуховода.
- •Катетеризацию мочевого пузыря у женщин проводят обычно резиновым катетером. У мужчин её можно проводить как мягким (резиновым), так и жёстким (металлическим) катетером.
- •238. Выполнение непрямого массажа сердца.
- •240. Зондирование и промывание желудка.
- •242. Выполнить комплекс неотложных мероприятий при фибрилляции желудочков.
- •245. Оценка физического развития пациента на основании использования данных антропометрических стандартов и индексов.
- •246. Подготовка системы для внутривенной инфузии.
- •Показания:
- •Осложнения:
- •252. Постановка очистительной клизмы.
- •254. Постановка сифонной клизмы.
- •255. Оказание неотложной помощи при травме женских наружных половых органов.
- •256. Демонстрация использования индивидуального перевязочного пакета.
- •Показания:
- •260. Выполнение искусственного дыхания «рот в рот».
- •262. Отдифференцировать сухие и влажные хрипы в легких при аускультации на фантоме.
- •266. Измерение и оценка артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыханий в минуту у пациента.
- •268. Проведение и оценка результатов функциональных нагрузочных проб по Шалкову, Штанге–Генча.
- •270. Подготовка системы для внутривенной инфузии и проведение внутривенного переливания жидкостей.
- •272. Выполнение непрямого массажа сердца.
- •Показания:
- •Показания:
- •Осложнения:
- •278. Продемонстрировать на фантоме технику выполнения влагалищного исследования (наружный осмотр, осмотр в зеркалах, бимануальное исследование).
- •279. Взятие мазков из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериоскопического и кольпоцитологического исследований.
- •280. Подготовка системы для внутривенной инфузии и проведение внутривенного переливания жидкостей.
- •281. Сбор и оценка биохимических анализов крови при соматических и инфекционных заболеваниях: ревматологический комплекс (общий белок, белковые фракции, с-реактивный белок, ревматоидный фактор).
- •282. Измерение наружных размеров таза. Подсчет предполагаемой массы плода.
- •283. Осмотр мягких родовых путей после родов. Подготовка к нему и последовательность выполнения.
- •284. Клиническое обследование здорового и больного пациента: осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация.
- •285. Остановка наружного кровотечения путем: пальцевого прижатия сосуда; наложения давящей повязки; наложения жгута.
- •286. Антропометрическое обследование пациента: оценка физического развития пациента на основании использования данных антропометрических стандартов и индексов.
- •287. Взятие мазков из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериоскопического и кольпоцитологического исследований.
- •288. Выполнение ивл способом рот-в-рот, рот-в-нос, мешком Амбу.
- •289. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.
- •290. Выполнение пробы на индивидуальную совместимость крови донора и больного.
- •291. Диагностика клинически узкого таза. Классификация по Колгановой. Признаки Вастена, Цангемейстера.
- •292. Промывание желудка.
- •293. Хирургическая защита промежности (перинеотомия и эпизиотомия) в родах. Техника проведения, достоинства и недостатки каждого из методов.
- •294. Продемонстрировать технику установки воздуховода.
- •295. Подготовка роженицы и врача к проведению влагалищного исследования. Показания для влагалищного исследования в первом периоде родов.
- •296. Выполнить на фантоме пальцевое исследование прямой кишки.
- •298. Подготовить набор инструментов, материалов, медикаментов для проведения первичной хирургической обработки раны.
- •300. Антропометрическое обследование пациента: измерение массы и длины тела, окружности грудной клетки, окружности головы.
213. Оказание помощи при переломах ребер.
Объем и содержание помощи пострадавшим с перелом рёбер определяются тяжестью и характером травмы и также зависят от времени и места ее оказания.
Очень важно устранить боль. Необходимо введение анальгетиков, не угнетающих дыхания (2-4 мл 40% раствора анальгина внутривенно, 1 мл 1-2% раствора промедола). Препараты, угнетающие дыхание (морфин, фентанил), противопоказаны!
При изолированных переломах одного-двух ребер, не сопровождающихся повреждениями внутренних органов, производится местное обезболивание переломов (в гематому). Блокада мест переломов ребер производится следующим образом. Кожу над областью перелома тщательно обрабатывают по общепринятой методике. После чего в это место вводят иглу до соприкосновения с ребром. На блокаду места перелома ребра требуется 5-10 мл 1% раствора новокаина. Можно использовать 0,5 % раствор тримекаина, но в больших количествах.
При множественных переломах ребер эффективным средством обезболивания и профилактики дальнейших легочных осложнений является паравертебральная блокада, которая выполняется по следующей методике. Положение больного — на здоровом боку или в положении сидя. После обработки кожи вводят внутрикожно иглой для внутримышечной инъекции 0,5% раствор новокаина или тримекаина. Точка для введения анестетика отстоит от остистого отростка позвонка латерально на 1 см. Предпосылая перед введением иглы раствор новокаина, иглу доводят до упора в поперечный отросток соответствующего позвонка, после чего вводят 30- 40 мл 0,5% раствора новокаина или тримекаина. На догоспитальном этапе применение паравертебральной блокады в такой модификации вполне оправдано, так как она технически проста и эффективна. За счет новокаинового инфильтрата создается возможность надежной блокады межреберных нервов в области выхода их из межпозвонковых отверстий. При переломе трех-четырех ребер блокаду следует делать в центре пораженной области, а при множественных переломах ребер блокада проводится из двух точек: во втором-третьем межреберьях сверху и в области седьмого межреберья снизу.
При множественных переломах ребер, сопровождающихся парадоксальным дыханием и тяжелой дыхательной недостаточностью с частотой дыхания 40 в 1 мин и более, показан перевод больного на ИВЛ с подачей смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. При таком режиме вентиляции отломки ребер пассивно движутся на «воздушной подушке» легкого, благодаря чему создаются условия, исключающие на догоспитальном эгапе необходимость в фиксации нестабильной грудной клетки.
Нужно помнить, что наложение всякого рода фиксирующих повязок при переломах ребер недопустимо, так как это ограничивает дыхательные движения грудной клетки и создает условия для развития пневмонии.
214. Диагностировать на фантоме по аускультативной картине порок сердца.
Приобретённые пороки сердца.
К приобретённым порокам сердца относят патологию клапанного аппарата, возникающую в результате какого-либо острого или хронического заболевания и ведущую к нарушению функции клапанов. Поражения могут быть представлены сужением (стенозом) и/или недостаточностью клапана.
1. Стеноз митрального клапана – сужение левого атриовентрикулярного отверстия, препятствующее нормальному току крови из левого предсердия в левый желудочек. Аускультативные признаки:
а) Характерный признак стеноза митрального отверстия — усиленный («хлопающий») I тон. Он возникает из-за колебаний упругих (уплотнённых) створок митрального клапана в момент их закрытия. Однако при выраженных фиброзных изменениях, кальцинозе створок, их деформации усиление I тона может исчезать в результате ограничения подвижности створок.
б) «Щелчок» (тон) открытия митрального клапана легче выслушать при помощи фонендоскопа также в проекции митрального отверстия. Следует помнить, что чем раньше в диастолу появляется тон открытия митрального клапана, тем более выражен стеноз митрального отверстия. Тон открытия митрального клапана отсутствует при выраженном фиброзе и кальцинозе створок митрального клапана.
в) При наличии лёгочной гипертензии выслушивается акцент II тона над лёгочной артерией.
г) Усиленный I тон, усиленный II тон и тон открытия митрального клапана образуют ритм «перепела» — патогномоничный аускультативный признак стеноза митрального отверстия.
д) Диастолический шум в проекции митрального клапана и на верхушке сердца можно лучше выслушать при помощи стетоскопа в положении пациента на левом боку при задержке дыхания в фазе выдоха. Шум низкочастотный, имеет убывающий характер. Следует помнить, что диастолический шум усиливается после физической нагрузки. Чем он продолжительнее, тем более выражен стеноз. Однако шум может укорачиваться и даже отсутствовать при низком сердечном выбросе. Незначительный стеноз митрального отверстия также может характеризоваться отсутствием этого шума (что бывает крайне редко). Диастолический шум возникает сразу после тона открытия митрального клапана (в протодиастоле) и обычно указывает на значительный градиент давления, тогда как пресистолический шум, выявляемый при синусовом ритме, обычно характерен для меньшей выраженности митрального стеноза.
е) Диастолический шум недостаточности клапана лёгочной артерии (шум
Грэхэма-Стилла) имеет высокочастотный убывающий характер, выслушивается во II межреберье слева от грудины и возникает вследствие расширения фиброзного кольца только при развитии выраженной лёгочной гипертензии. Шум проводится во II—III межреберье слева от грудины. Он может исчезать (полностью или частично) при уменьшении лёгочной гипертензии (вследствие развития недостаточности трёхстворчатого клапана) и устранении стеноза митрального отверстия хирургическим путём.
ж) Систолический «клик» (короткий высокочастотный звук) во II межреберье I слева от грудины иногда выслушивается при выраженной лёгочной гипертензии и расширении ствола лёгочной артерии.
2. Недостаточность митрального клапана – несмыкание (или неполное смыкание) створок левого атриовентрикулярного отверстия, приводящее к патологическому забросу крови (регургитации) в левое предсердие из левого желудочка во время систолы. Аускультативные признаки:
а) Основной признак недостаточности митрального клапана — систолический шум. Он голосистолический (на протяжении всей систолы) и захватывает I и II тоны сердца. Шум максимально выражен на верхушке сердца, может иррадиировать влево в подмышечную область при поражении передней створки и вверх вдоль грудины при поражении задней створки. Шум усиливается при увеличении постнагрузки (изометрическое напряжение рук).
б) I тон обычно ослаблен (трудно оценить при выраженном систолическом шуме).
в) II тон не изменён, если нет выраженной лёгочной гипертензии. При значительном укорочении времени выброса левого желудочка возникает парадоксальное расщепление II тона (на аортальный и лёгочный компоненты).
г) Дополнительно выслушивается патологический III тон в диастолу, возникающий при внезапном натяжении сосочковых мышц, сухожильных нитей и створок. Его (вместе с ослабленным I тоном) считают важным аускультативным признаком выраженной недостаточности митрального клапана.
д) При возникновении лёгочной гипертензии выслушивают акцент II тона над лёгочным стволом во II межреберье слева от грудины.
3. Пролапс митрального клапана (синдром Барлоу) – патологическое прогибание, смещение створок клапана (одной или обеих) в полость левого предсердия во время систолы. Аускультативные признаки:
а) Основной аускультативный признак пролапса митрального клапана — короткий среднесистолический высокочастотный «клик» (патогномоничен). Он появляется в результате провисания створок митрального клапана в систолу в полость левого предсердия и их резкого натяжения.
б) За систолическим «кликом» может следовать средне- или высокочастотный поздний систолический шум, лучше выслушиваемый на верхушке сердца.
в) В положении лёжа «клик» возникает позднее, шум короткий. В положении стоя «клик» возникает раньше, а шум длиннее. В положении на корточках «клик» возникает позднее, а шум короче (могут даже исчезать).
4. Стеноз аортального клапана – сужение устья аорты, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в аорту. Аускультативные признаки:
а) Выслушивают грубый скребущий систолический шум, который появляется вскоре после 1 тона, с максимальной интенсивностью во II межреберье справа и иррадиацией на сонные артерии (лучше выслушивается в горизонтальном положении и при повороте на правый бок). У части больных шум лучше выслушивается в области правого грудиноключичного сочленения. Иногда, особенно у пожилых больных, систолический шум проводится (иррадиирует) к верхушке сердца (в 10% случаев). При сердечной недостаточности и уменьшении ударного объёма интенсивность шума может уменьшаться. У пожилых людей систолический шум иногда может быть мягким и выслушиваться только на верхушке сердца.
б) II тон ослаблен или отсутствует совсем из-за низкого сердечного выброса и/или сращения створок клапана.
в) Выявляют парадоксальное расщепление II тона: аортальный компонент II тона из-за удлинения систолы левого желудочка возникает позже лёгочного компонента II тона (в норме соотношение обратное, так как сначала закрывается аортальный клапан, затем — лёгочный).
г) Нередко выслушивают диастолический шум сопутствующей недостаточности аортального клапана.
д) У молодых людей регистрируют систолический «клик», исчезающий с увеличением выраженности стеноза («клик» обусловлен ударом струи крови о стенку аорты при сокращении левого желудочка из-за высокого давления струи).
5. Недостаточность аортального клапана – несмыкание створок аортального клапана, приводящее к забросу крови (регургитации) из аорты в левый желудочек во время диастолы. Аускультативные признаки:
а) Основной аускультативный признак недостаточности аортального клапана — диастолический шум. Он возникает сразу после II тона, имеет убывающий характер, выслушивается с помощью фонендоскопа вдоль левого края грудины преимущественно в вертикальном положении больного (при задержке дыхания в фазе выдоха). Диастолический шум при недостаточности аортального клапана усиливается при изометрической нагрузке (сжатие рук — усиление периферического сопротивления — усиление регургитации), лучше слышен при наклоне больного вперёд и глубоком выдохе, проводится по направлению к верхушке сердца. Распространение диастолического шума вдоль правого края грудины характерно для аневризмы аорты.
б) При выраженной недостаточности аортального клапана выслушивают мягкий низкочастотный среднедиастолический или пресистолический шум Остина-Флинта. Он возникает в результате смещения передней створки митрального клапана к задней створке регургитирующей струёй и возникновения относительного стеноза митрального отверстия.
в) I тон может быть ослаблен из-за близкого стояния створок митрального клапана относительно друг друга в диастолу при переполнении левого желудочка кровью (меньшее время для захлопывания митральных створок, меньшее расстояние для их «разбега»). Ослабление I тона сердца может быть выражено значительно (вплоть до его исчезновения), что приводит к неверному определению фаз сердечного цикла и неправильной оценке фазовости шума — систолический или диастолический.
г) II тон ослаблен или отсутствует полностью из-за несмыкания створок аортального клапана.
д) При выраженной недостаточности аортального клапана и дилатации левого желудочка на верхушке сердца можно выслушать также систолический шум, возникающий вследствие относительной недостаточности митрального клапана.
е) На основании сердца можно выявить мягкий, короткий, высокочастотный систолический шум, обусловленный ускорением кровотока и относительным сужением аортального отверстия.
6. Стеноз трикуспидального клапана – сужение правого предсердно-желудочкового отверстия, приводящее к увеличению диастолического градиента давления между правым предсердием и правым желудочком и затруднению наполнения правого желудочка. Аускультативные признаки:
а) При синусовом ритме можно обнаружить тон открытия трёхстворчатого клапана в диастолу в проекции трёхстворчатого клапана (аналог тона открытия митрального клапана при стенозе митрального отверстия).
б) Характерно усиление диастолического шума на вдохе. Шум выслушивают над мечевидным отростком.
в) Выявление аускультативных признаков стеноза правого предсердно-желудочкового отверстия затруднено, так как усиление I тона может маскироваться аналогичными аускультативными изменениями со стороны митрального клапана или фибрилляцией предсердий.
7. Недостаточность трёхстворчатого клапана – несмыкание створок трикуспидального клапана, приводящее к патологическому забросу крови во время систолы из правого желудочка в правое предсердие. Аускультативные признаки:
а) Основной аускультативный признак недостаточности трёхстворчатого клапана — систолический шум вдоль левого края грудины, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Риверо—Карвалло). Шум обычно слабый, так как градиент давления между правыми предсердием и желудочком небольшой. Кроме того, систолический шум недостаточности трёхстворчатого клапана может маскироваться аускультативными изменениями, обусловленными другими пороками сердца.
б) При большом объёме крови, поступающей в правый желудочек во время диастолы, можно выслушать короткий диастолический шум вдоль левого края грудины.
в) I тон обычно ослаблен.
г) Громкость II тона зависит от выраженности лёгочной гипертензии.
8. Стеноз устья лёгочной артерии – сужение выносящего тракта правого желудочка в области клапана лёгочной артерии. Аускультативные признаки:
а) Основное аускультативное проявление стеноза лёгочной артерии — грубый систолический шум во II межреберье слева от грудины с иррадиацией под левую ключицу и в спину. При надклапанном стенозе шум иррадиирует в левую подмышечную область и спину. Продолжительность систолического шума и его пик коррелируют со степенью стеноза: при умеренном стенозе пик шума отмечают в середине систолы, а его окончание — до аортального компонента II тона; при выраженном стенозе систолический шум более поздний и продолжается после аортального компонента II тона; при надклапанном стенозе или периферическом стенозе ветвей лёгочной артерии имеется систолический или непрерывный шум с иррадиацией в лёгочные поля.
б) II тон при незначительном и умеренном клапанном стенозе лёгочной артерии не изменён или несколько ослаблен вследствие меньшего участия лёгочного компонента в его формировании. При выраженном стенозе и значительном увеличении давления в правом желудочке II тон может исчезать полностью. При инфундибулярном и надклапанном стенозах лёгочной артерии II тон не изменяется.
в) При клапанном стенозе лёгочной артерии во II межреберье слева от грудины выслушивается ранний систолический «клик» в момент максимального открытия створок клапана лёгочной артерии. Систолический «клик» усиливается при выдохе. При других уровнях стеноза (надклапанном, подклапанном) систолический «клик» не выслушивают.
9. Недостаточность клапана лёгочной артерии – несмыкание створок клапан лёгочной артерии во время диастолы, приводящее к патологическому забросу крови из ствола лёгочной артерии в правый желудочек. Аускультативные признаки:
а) При выраженной недостаточности основной аускультативный признак — высокочастотный диастолический шум вдоль левого края грудины (шум Грэхэма-Стилла), напоминающий диастолический шум при недостаточности аортального клапана. Основное отличие — отсутствие других признаков поражения аортального клапана (как визуальных, так и аускультативных).
б) При лёгочной гипертензии выслушивают усиление (акцент) II тона во II межреберье слева от грудины.
Врождённые пороки сердца – различные анатомические дефекты сердца и магистральных сосудов.
1. Дефект межпредсердной перегородки – наличие сообщения между левым и правым предсердиями, приводящее к патологическому сбросу крови (шунтированию) из одной камеры сердца в другую. Аускультативные признаки:
а) I тон сердца не изменён.
б) II тон расщеплён вследствие значительного отставания лёгочного компонента II тона в результате протекания большого объёма крови через правые отделы сердца (удлинение систолы правого желудочка). Это расщепление является фиксированным, т.е. не зависит от фаз дыхания.
в) Выслушивается систолический шум над лёгочной артерией в результате выброса правым желудочком увеличенного объёма крови.
г) При первичном ДМПП на верхушке сердца выслушивают также систолический шум относительной недостаточности митрального и трёхстворчатого клапанов.
д) Над трёхстворчатым клапаном может выслушиваться низкочастотный диастолический шум из-за увеличения кровотока через трёхстворчатый клапан.
е) При малых размерах дефекта аускультативных изменений не обнаруживают, поэтому обычно ДМПП диагностируют при появлении признаков лёгочной гипертензии.
ж) С увеличением сопротивления лёгочных сосудов и уменьшением сброса крови слева направо аускультативная картина изменяется. Усиливаются систолический шум над лёгочной артерией и лёгочный компонент II тона, оба компонента II тона могут сливаться. Кроме того, появляется диастолический шум недостаточности клапана лёгочной артерии.
2. Дефект межжелудочковой перегородки – наличие сообщения между левым и правым желудочками, приводящее к патологическому сбросу крови из одной камеры сердца в другую. Аускультативные признаки:
а) Наиболее характерный признак — грубый систолический шум вдоль левого края грудины с максимумом в III—IV межреберьях слева с иррадиацией в правую половину грудной клетки. Между громкостью систолического шума и размером ДМЖП чёткой корреляции нет — тонкая струя крови через маленький ДМЖП может сопровождаться громким шумом (справедливо высказывание «много шума из ничего»). ДМЖП больших размеров может вообще не сопровождаться шумом из-за уравнивания давления крови в левом и правом желудочках. Исчезновение шума при ДМЖП является признаком ухудшения состояния.
б) Кроме шума, при аускультации нередко выявляют расщепление II тона в результате удлинения систолы правого желудочка.
в) При наличии надгребневого ДМЖП обнаруживают диастолический шум сопутствующей недостаточности аортального клапана.
3. Триада Фалло – врождённый порок сердца, состоящий из трёх компонентов:
- стеноза лёгочной артерии
- ДМПП
- компенсаторной гипертрофии правого желудочка
4. Тетрада Фалло – врождённый порок сердца, характеризующийся наличием четырёх компонентов:
- стеноза лёгочной артерии
- большого, высокорасположенного ДМЖП
- декстропозиции аорты
- компенсаторной гипертрофии правого желудочка
5. Пентада Фалло – врождённый порок сердца, состоящий из пяти компонентов:
- стеноз лёгочной артерии
- большого, высокорасположенного ДМЖП
- ДМПП
- декстрапозиции аорты
- компенсаторной гипертрофии правого желудочка
6. Открытый артериальный проток – порок, характеризующийся незаращением сосуда между лёгочной артерии и аортой (боталлов проток), который функционирует во внутриутробном периоде и в норме закрывается после рождения. Аускультативные признаки:
а) Типичное аускультативное проявление открытого артериального протока — непрерывный систолодиастолический («машинный») шум из-за постоянного однонаправленного кровотока из аорты в лёгочную артерию. Этот шум высокочастотный, усиливается ко II тону, лучше выслушивается под левой ключицей и иррадиирует в спину.
б) Кроме того, может выслушиваться срёднедиастолический шум на верхушке сердца из-за увеличенного кровотока через левое предсердно- желудочковое отверстие.
в) Звучность II тона бывает трудно определить из-за громкого шума. При уравнивании давления в аорте и лёгочной артерии шум из непрерывного систолодиастолического превращается в систолический, а затем исчезает полностью. В этой ситуации начинает отчётливо выявляться акцент II тона над лёгочной артерией (признак развития лёгочной гипертензии).
7. Коарктация аорты – локальное сужение её просвета. Аускультативные признаки:
а) Характерен систолический шум в точке Боткина—Эрба, а также под левой ключицей, в межлопаточном пространстве и на сосудах шеи.
б) При развитых коллатералях выслушивают систолический шум над межрёберными артериями.
в) Выявляют акцент II тона над аортой из-за высокого АД.
г) При дальнейшем прогрессировании гемодинамических нарушений выслушивается непрерывный (систолодиастолический) шум.
8. Аномалия Эбштайна – расположение задней и перегородочной (септальной) створок трёхстворчатого клапана у верхушки правого желудочка, приводящее к увеличению полости правого предсердия и уменьшению полости правого желудочка. Аускультативные признаки:
а) Характерен систолический шум в III—IV межреберьях слева от грудины и на верхушке за счёт недостаточности трёхстворчатого клапана.
б) Иногда выслушивается диастолический шум сопутствующего относительного стеноза правого предсердно-желудочкового отверстия.
в) I тон сердца обычно расщеплён.
г) Возможно появление III и IV тонов сердца.