- •«Кубанский государственный медицинский университет»
- •Учебно-методическое пособие для подготовки к государственному аттестационному экзамену по практическим навыкам
- •1. Техника забора крови и оценка результатов исследования общего билирубина и его фракций, алт, аст.
- •2. Оказание неотложной помощи при отморожениях.
- •3. Оказание неотложной помощи при электротравме.
- •4. Оказание неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности на догоспитальном этапе.
- •5. Оказание неотложной помощи при преэклампсии и эклампсии.
- •6. Оказание неотложной помощи при остром отеке легких.
- •7. Оказание неотложной помощи при отравлениях.
- •8. Оказание неотложной помощи при послеродовом гипотоническом кровотечении.
- •9. Оказание неотложной помощи при острой дегидратации.
- •10. Оказание неотложной помощи при кардиогенном шоке.
- •11. Оказание неотложной помощи при угрозе разрыва матки в родах.
- •12. Оказание неотложной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения.
- •13. Оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе.
- •14. Оказание неотложной помощи при асфиксии новорожденного.
- •15. Оказание неотложной помощи при эпилептиформном припадке.
- •16. Оказание неотложной помощи при двс-синдроме.
- •17. Оказание неотложной помощи при обмороке, коллапсе.
- •18. Оказание неотложной помощи при дисфункциональном маточном кровотечении.
- •19. Оценка коагулограммы: время свертывания, длительность кровотечения, толерантность к гепарину, протромбиновый индекс, протромбиновое время, время рекальцификации.
- •Существует несколько методов определения времени кровотечения. Классический метод — метод Дьюка. Техника:
- •2) Счёт времени ведут от момента появления 1-й капли до остановки кровотечения.
- •20. Оказание неотложной помощи при острых аллергических реакциях.
- •21. Оказание неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы.
- •22. Оказание неотложной помощи при ангинозном статусе.
- •23. Оказание неотложной помощи при гиперосмолярной диабетической коме.
- •24. Оказание неотложной помощи при приступе почечной колики.
- •25. Оказание неотложной помощи при травматическом шоке.
- •26. Оказание неотложной помощи при травме женских наружных половых органов.
- •27. Оказание неотложной помощи при укусах животными.
- •28. Оказание неотложной помощи при укусах змеями.
- •29. Оказание неотложной помощи при отравлениях и интоксикациях.
- •30. Оказание неотложной помощи при интоксикациях.
- •31. Оказание неотложной помощи при отеке мозга.
- •32. Оказание неотложной помощи при гиповолемическом шоке.
- •33. Оказание неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке.
- •34. Оказание неотложной помощи при анафилактическом шоке.
- •35. Оказание неотложной помощи при тепловом ударе.
- •36. Оказание врачебной помощи при острых аллергических реакциях.
- •37. Оказание врачебной помощи при гипертоническом кризе.
- •38. Оказание врачебной помощи при обмороке.
- •39. Оказание врачебной помощи при эпилептиформном припадке.
- •40. Оказание врачебной помощи при приступе бронхиальной астмы.
- •41. Оказание врачебной помощи при отравлении.
- •42. Оказание врачебной помощи при ангинозном статусе.
- •43. Оказание врачебной помощи при диабетической коме.
- •44. Оказание врачебной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения.
- •45. Оказание врачебной помощи при гипогликемической коме.
- •46. Оказание врачебной помощи при кардиогенном шоке.
- •47. Оказание врачебной помощи при остром отёке легких.
- •48. Оказание врачебной помощи при двс-синдроме.
- •49. Оказание врачебной помощи при коллапсе.
- •50. Оказание неотложной помощи при солнечном и тепловом ударе.
- •51. Оценка результатов биохимического исследования глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина, с-пептида у больного.
- •52. Оценка результатов биохимических исследований: общий белок и белковые фракции, с-реактивный белок, ревматоидный фактор.
- •53. Обследование больного с желтухой.
- •54. Оценка данных биохимических исследований: билирубин и его фракции, амилаза, аст, алт, лдг, кфк, ггт.
- •55. Техника забора крови и оценка результатов исследования общего билирубина и его фракций, алт, аст, ггт, щелочной фосфатазы.
- •56. Оказание неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы.
- •57. Оказание неотложной помощи при приступе почечной колики.
- •58. Оказание неотложной помощи при кетоацидотической коме.
- •59. Оказание неотложной помощи при ангинозном статусе.
- •60. Интерпретация результатов электрокардиографического исследования: нарушения ритма и проводимости, инфаркт миокарда, гипертрофия предсердий и желудочков.
- •61. Оценка лабораторного исследования пунктатов: плеврального, люмбального, стернального.
- •62. Оценка результатов рентгенологической бронхографии.
- •63. Техника забора крови и оценка результатов исследования серологического маркерного спектра у больных вирусными гепатитами а, в, с.
- •64. Техника забора крови и оценка результатов исследования холестерина, мочевины, креатинина, электролитов - калий, кальций, фосфор, натрий, хлор.
- •65. Оказание неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке.
- •66. Оказание неотложной помощи при анафилактическом шоке.
- •67. Оказание неотложной помощи при укусах животными, змеями и насекомыми.
- •68. Оценка результатов общего анализа крови, общего анализа мочи, по Нечипоренко, проба по Зимницкому.
- •69. Интерпретация результатов исследования желудочного и дуоденального зондирования.
- •70. Интерпретация результатов рентгенографического исследования органов грудной, брюшной полости, костей, суставов.
- •71. Подготовка пациента к рентгенологическому и ультразвуковому обследованию органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы.
- •72. Оценка коагулограммы: время свертывания, длительность кровотечения, толерантность к гепарину, протромбиновый индекс, протромбиновое время.
- •Существует несколько методов определения времени кровотечения. Классический метод — метод Дьюка. Техника:
- •2) Счёт времени ведут от момента появления 1-й капли до остановки кровотечения.
- •73. Проведение постурального дренажа бронхов.
- •74. Оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе.
- •75. Оказание неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности на догоспитальном и госпитальном этапах.
- •76. Остановка наружного кровотечения путем пальцевого прижатия сосуда, наложения давящей повязки и жгута.
- •77. Правила взятия мазка на кольпоцитологическое исследование.
- •78. Правила взятия мазка на флору у гинекологической пациентки.
- •79. Перевязка чистой и гнойной раны.
- •80. Техника вскрытия различных форм парапроктитов.
- •81. Определить предполагаемый срок родов у повторнобеременной:
- •82. Последняя менструация 12 марта; первое шевеление плода 16 июля; первая явка в ж/к 14 мая в сроке 8-9 недель беременности.
- •83. Пункция перикарда. Показания. Техника выполнения.
- •84. Оказание помощи при гипогликемической коме.
- •85. Оценка состояния клапанов магистральных вен нижних конечностей с помощью функциональных проб.
- •86. Техника выполнения проб, сопряженных с переливанием крови.
- •87. Отсасывание содержимого из верхних дыхательных путей (с использованием электро- и механического отсосов).
- •88. Оказание врачебной помощи при клапанном пневмотораксе.
- •- Место пункции — II–III межреберье по среднеключичной линии.
- •90. Техника выполнения плевральной пункции.
- •92. Показания и техника выполнения лапароцентеза в хирургической практике.
- •93. Техника выполнения пункции мочевого пузыря.
- •94. Техника выполнения спирт-новокаиновой блокады при переломе ребер.
- •95. Проведение наружного и внутреннего обследования беременных в ранних и поздних сроках беременности.
- •96. Обследование больного с механической желтухой.
- •97. Диагностика и техника вскрытия тазового абсцесса.
- •98. Оказание неотложной помощи при неполном самопроизвольном аборте в 10 недельном сроке беременности.
- •99. Подготовка пациента к эндоскопическому исследованию желудочно-кишечного тракта и органов дыхания.
- •100. Выполнение внутрикожных и подкожных инъекций лекарственных средств, расчет доз и разведений лекарственных средств.
- •Осложнения:
- •3. Определение группы крови по системе ав0 с помощью моноклональных ат (цоликлонов).
- •104. Выполнение пробы на индивидуальную совместимость крови донора и больного.
- •105. Определение пригодности крови, кровезаменителей и других растворов для переливания.
- •106. Техника обезболивания и вскрытия сухожильного панариция.
- •107. Определение срока беременности по дню последней менструации, по дню предполагаемой овуляции, по первой явке в женскую консультации, по первому шевелению плода.
- •108. Оказание помощи при различных видах пневмоторакса.
- •109. Проведение пробы Шиллера для выявления патологии шейки матки.
- •110. Осмотр мягких родовых путей после родов. Подготовка к нему и последовательность выполнения.
- •111. Оказание неотложной помощи при ожогах.
- •112. Оказание неотложной помощи при электротравме.
- •113. Оказание неотложной помощи при отморожениях.
- •114. Техника выполнения очистительной клизмы.
- •115. Техника выполнения сифонной клизмы.
- •116. Техника удаления инородного тела из полости уха, носа и рта.
- •117. Техника выполнения передней тампонады носа при носовом кровотечении.
- •118. Техника вскрытия различных видов панариция.
- •119. Техника вскрытия флегмон кисти.
- •120. Оказание неотложной помощи при утоплении.
- •121. Техника вскрытия гнойного парапроктита.
- •122. Оказание неотложной помощи при шоке разного генеза.
- •123. Оказание неотложной помощи при укусах животными и насекомыми.
- •124. Обработка пролежней.
- •125. Выполнение перевязки чистой и гнойной раны.
- •126. Оказание врачебной помощи при приступе почечной колики.
- •127. Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах верхних и нижних конечностей.
- •128. Определение правильности наложения гипсовой лонгеты.
- •129. Оказание неотложной помощи при ожогах пищевода.
- •130. Техника определения группы крови по системе аво.
- •3. Определение группы крови по системе ав0 с помощью моноклональных ат (цоликлонов).
- •132. Удаление инородного тела: из конъюнктивы.
- •133. Удаление инородного тела: из наружного слухового прохода.
- •134. Промывание глаз.
- •135. Удаление инородного тела из полости носа.
- •136. Проведение передней тампонады при носовом кровотечении.
- •137. Определение реакции зрачков на свет.
- •138. Оказание неотложной помощи при утоплении.
- •139. Оказание неотложной помощи при ожогах и отморожениях.
- •140. Подготовка пациента к рентгенологическому и ультразвуковому обследованию органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы.
- •141. Организация работы сестринского поста.
- •142. Техника забора крови и оценка результатов исследования сахара крови натощак, амилазы крови, диастазы мочи.
- •143. Удаление инородного тела из полости рта.
- •144. Выписка и оформление рецептов, в том числе льготных, на наркотические и приравненные к ним препараты.
- •145. Оказание неотложной помощи при ожогах пищевода.
- •146. Обработка глаз при ожогах.
- •147. Оказание неотложной помощи при остром отеке легких.
- •148. Оказание неотложной помощи при судорогах.
- •149. Сбор и оценка биохимических анализов крови при инфекционных заболеваниях: исследования на сывороточные маркеры при краснухе, вич-инфекции, цмв-инфекции, токсоплазмозе, инфекционном мононуклеозе.
- •150. Оказание неотложной помощи при травматическом шоке.
- •151. Понятие об истинной конъюгате, вычислить ее: c. Diagonalis 13 см, c. Externa 20 см, индекс Соловьева 17 см, вертикальная диагональ ромба Михаэлиса 11 см.
- •152. Выполнение подкожных инъекций.
- •153. Оценка результатов анализов мочи общего, по Нечипоренко, пробы по Зимницкому.
- •154. Выполнение внутримышечных инъекций.
- •156. Выполнение пункции периферических вен.
- •Осложнения:
- •157. Оценка внутриутробного состояния плода при беременности.
- •158. Демонстрация техники работы с дефибриллятором.
- •160. Выполнение искусственной вентиляции легких способом «рот в рот».
- •162. Выполнение искусственной вентиляции легких способом «рот в нос».
- •164. Наложение эластичного бинта на нижнюю конечность.
- •165. Оценка результатов биохимических исследований: общий холестерин и фракции липопротеинов, кфк, лдг, аст, алт.
- •166. Выполнение непрямого массажа сердца.
- •168. Перечислить и показать на фантоме основные моменты ручного пособия в родах при головном предлежании плода.
- •169. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.
- •170. Наложение повязки на голеностопный сустав.
- •171. Оценка результатов биохимического исследования глюкозы крови натощак.
- •172. Демонстрация (на фантоме) основных этапов первичного туалета новорожденного ребенка.
- •173. Приемы наружного обследования беременной по Леопольду-Левицкому и информативность каждого из них.
- •174. Выполнение пальцевого исследования прямой кишки.
- •176. Выполнение иммобилизации при переломе плечевой кости.
- •177. Измерение и оценка артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыханий в минуту у пациента.
- •178. Установка воздуховода.
- •179. Показания и условия проведения влагалищного исследования в амбулаторно-поликлинической практике.
- •180. Демонстрация использования индивидуального перевязочного пакета.
- •181. Оценка физического развития пациента на основании использования данных антропометрических стандартов и индексов.
- •182. Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером.
- •184. Выполнение непрямого массажа сердца.
- •186. Наложение эластичного бинта на нижнюю конечность.
- •187. Дайте оценку таза женщины по его наружным размерам: d. Spinarum 27 см., d.Cristarum 27 см., d. Trochanterica 30 см., c. Externa 18 см., Индекс Соловьева 17 см.
- •188. Зондирование и промывание желудка.
- •189. Оказание неотложной помощи при утоплении.
- •190. Обработка пролежней.
- •191. Дайте оценку таза женщины по его наружным размерам: d. Spinarum 22 см., d.Cristarum 26 см., d. Trochanterica 28 см., c. Externa 17 см. Индекс Соловьева 16 см.
- •192. Наложение калоприемника.
- •193. Проведение влагалищного исследования в амбулаторной практике.
- •194. Выполнение ручного классического пособия в родах при тазовом предлежании плода.
- •195. Обследование больного с подозрением на тромбофлебит глубоких вен голени.
- •196. Подготовка системы для внутривенной инфузии.
- •197. Хирургическая защита промежности (перинеотомия и эпизиотомия) в родах. Техника проведения, достоинства и недостатки каждого из методов.
- •198. Диагностировать на фантоме по аускультативной картине порок сердца.
- •199. Подготовка пациентки и взятие посева на флору, и чувствительность к антибиотикам их цервикального канала.
- •200. Снятие и расшифровка электрокардиограммы.
- •201. Проведение анализа показателей работы врачей и лечебно-профилактических учреждений.
- •202. Оценка результатов рентгенологического исследования, выполненного у больного с кишечной непроходимостью.
- •203. Определите должную прибавку массы тела беременной в неделю при 32-недельном сроке беременности. Рост 172 см, вес 64 кг.
- •204. Временная остановка наружного кровотечения путем пальцевого прижатия сосуда.
- •205. Оценка результатов данного рентгенографического исследования.
- •206. Временная остановка наружного кровотечения путем наложения жгута.
- •207. Приемы наружного обследования беременной по Леопольду-Левицкому и их информативность.
- •208. Оценка результатов электрокардиографического исследования.
- •209. Подготовка роженицы и врача к проведению влагалищного исследования. Показания для влагалищного исследования в первом периоде родов.
- •210. Обработка полости рта, ушей, носа.
- •211. Измерение базальной температуры: правила, интерпретация данных, полученных по графикам базальной температуры.
- •212. Зондирование и промывание желудка.
- •213. Оказание помощи при переломах ребер.
- •214. Диагностировать на фантоме по аускультативной картине порок сердца.
- •215. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.
- •216. Выполнение пункции периферических вен.
- •Осложнения:
- •Показания:
- •222. Наложение эластичного бинта на нижнюю конечность.
- •226. Наложение повязки на голеностопный сустав.
- •230. Выполнение пальцевого исследования прямой кишки.
- •232. Выполнение иммобилизации при переломе плечевой кости.
- •234. Установка воздуховода.
- •Катетеризацию мочевого пузыря у женщин проводят обычно резиновым катетером. У мужчин её можно проводить как мягким (резиновым), так и жёстким (металлическим) катетером.
- •238. Выполнение непрямого массажа сердца.
- •240. Зондирование и промывание желудка.
- •242. Выполнить комплекс неотложных мероприятий при фибрилляции желудочков.
- •245. Оценка физического развития пациента на основании использования данных антропометрических стандартов и индексов.
- •246. Подготовка системы для внутривенной инфузии.
- •Показания:
- •Осложнения:
- •252. Постановка очистительной клизмы.
- •254. Постановка сифонной клизмы.
- •255. Оказание неотложной помощи при травме женских наружных половых органов.
- •256. Демонстрация использования индивидуального перевязочного пакета.
- •Показания:
- •260. Выполнение искусственного дыхания «рот в рот».
- •262. Отдифференцировать сухие и влажные хрипы в легких при аускультации на фантоме.
- •266. Измерение и оценка артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыханий в минуту у пациента.
- •268. Проведение и оценка результатов функциональных нагрузочных проб по Шалкову, Штанге–Генча.
- •270. Подготовка системы для внутривенной инфузии и проведение внутривенного переливания жидкостей.
- •272. Выполнение непрямого массажа сердца.
- •Показания:
- •Показания:
- •Осложнения:
- •278. Продемонстрировать на фантоме технику выполнения влагалищного исследования (наружный осмотр, осмотр в зеркалах, бимануальное исследование).
- •279. Взятие мазков из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериоскопического и кольпоцитологического исследований.
- •280. Подготовка системы для внутривенной инфузии и проведение внутривенного переливания жидкостей.
- •281. Сбор и оценка биохимических анализов крови при соматических и инфекционных заболеваниях: ревматологический комплекс (общий белок, белковые фракции, с-реактивный белок, ревматоидный фактор).
- •282. Измерение наружных размеров таза. Подсчет предполагаемой массы плода.
- •283. Осмотр мягких родовых путей после родов. Подготовка к нему и последовательность выполнения.
- •284. Клиническое обследование здорового и больного пациента: осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация.
- •285. Остановка наружного кровотечения путем: пальцевого прижатия сосуда; наложения давящей повязки; наложения жгута.
- •286. Антропометрическое обследование пациента: оценка физического развития пациента на основании использования данных антропометрических стандартов и индексов.
- •287. Взятие мазков из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериоскопического и кольпоцитологического исследований.
- •288. Выполнение ивл способом рот-в-рот, рот-в-нос, мешком Амбу.
- •289. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.
- •290. Выполнение пробы на индивидуальную совместимость крови донора и больного.
- •291. Диагностика клинически узкого таза. Классификация по Колгановой. Признаки Вастена, Цангемейстера.
- •292. Промывание желудка.
- •293. Хирургическая защита промежности (перинеотомия и эпизиотомия) в родах. Техника проведения, достоинства и недостатки каждого из методов.
- •294. Продемонстрировать технику установки воздуховода.
- •295. Подготовка роженицы и врача к проведению влагалищного исследования. Показания для влагалищного исследования в первом периоде родов.
- •296. Выполнить на фантоме пальцевое исследование прямой кишки.
- •298. Подготовить набор инструментов, материалов, медикаментов для проведения первичной хирургической обработки раны.
- •300. Антропометрическое обследование пациента: измерение массы и длины тела, окружности грудной клетки, окружности головы.
284. Клиническое обследование здорового и больного пациента: осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация.
1. Осмотр.
Осмотр — первый основной объективный физический метод клинического исследования, основанный на зрительном восприятии врача. Начинается он с первых мгновений общения с пациентом, проводится одновременно с расспросом, пальпацией, перкуссией и аускультацией. Условно различают общий и местный осмотр.
При общем осмотре определяют состояние сознания, выражение лица, положение, походку и осанку, общий вид, телосложение, состояние кожи и видимых слизистых оболочек, волосяного покрова и ногтей, подкожно-жировой клетчатки, опорно-двигательного аппарата. Местный осмотр предполагает последовательный детальный осмотр отдельных частей тела по определенной схеме: конечности, голова, лицо, шея, полость рта, грудная клетка, живот. Осмотр должен быть систематическим и полным, т.е. проводиться по определенному плану. Вначале производят общий осмотр, а затем местный. На практике встречается множество грубых диагностических ошибок, допущенных только потому, что врачи ограничиваются лишь общим осмотром или осмотром какой-либо одной области.
При осмотре необходимо соблюдать следующие условия:
1) Осмотр желательно проводить при естественном дневном освещении, так как искусственные источники освещения могут изменять цветовую гамму, искажать оттенки окраски кожи и слизистых оболочек. Если осмотр производился при искусственном освещении, то его следует повторить при дневном освещении, либо при лампах дневного света.
2) Освещение пациента должно быть прямым и боковым. Для обеспечения прямого освещения пациент находится напротив его источника, а врач — спиной к нему. При боковом освещении пациент и врач стоят боком к источнику света. При прямом освещении четко выявляются весь контур тела, его части и цветовые оттенки на освещенной поверхности. Боковое освещение позволяет лучше рассмотреть движения внутренних органов, отражающиеся на поверхности тела (например, дыхательные движения грудной клетки, различные пульсации, верхушечный толчок, перистальтические движения желудка и кишечника).
3) В начале осмотра пациент должен быть обнажен до пояса. Осмотр ниже пояса производится путем последовательного обнажения тела пациента. Туловище и грудную клетку лучше осматривать в вертикальном положении обследуемого; живот — в вертикальном и горизонтальном положениях. Отступление от этого правила допускается лишь при низкой температуре воздуха в помещении, где производится обследование, а также при негативном отношении пациента к процедуре осмотра (например, стеснительность и т.п.). Поэтому обязательно надо учитывать пол и возраст пациента, его отношение к осмотру, не забывая о врачебной этике и проявляя необходимый такт.
2. Пальпация.
Пальпация — один из основных клинических методов непосредственного физического исследования с помощью осязания, температурного ощущения ощупывающими пальцами, а также чувства объемности.
С помощью пальпации исследуется большинство систем и органов. При этом определяются: 1) температура, плотность, влажность и вибрация тканей (пульсация, верхушечный толчок, голосовое дрожание); 2) чувствительность (болезненность) участков тела, о которой врач узнает со слов пациента или по его реакции (сопротивление мышц, рефлекторные движения, соответствующая мимика и т.д.); 3) физические свойства внутренних органов или патологических образований (местоположение, величина, границы, конфигурация или форма, характер поверхности, плотность или консистенция, подвижность или смещаемость). В зависимости от целей пальпации врач использует определенную методику, гарантирующую получение многогранной диагностической информации.
При выполнении пальпации необходимо соблюдать следующие основные условия:
1) Положение пациента должно быть наиболее удобным для доступа ощупывающего пальца к тем или иным внутренним органам. В зависимости от того, какие органы ощупываются, это положение может быть стоячим, лежачим, на боку.
2) Мышечный слой пациента должен быть максимально расслаблен. Чтобы уменьшить напряжение мускулатуры, можно предложить пациенту изменить положение туловища и конечностей. Например, для расслабления мышц брюшной стенки пациент, лежа на спине, должен согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, а голова его должна быть слегка приподнятой и т.д. Для снятия напряжения мышц, обусловленного повышенной чувствительностью, настороженностью и нервным состоянием исследуемого, нужно переключить его внимание на регуляцию дыхания, разговор и т.п. При ощупывании следует пользоваться дыхательными движениями пациента. Дышать пациент должен глубоко, через рот, пользуясь брюшным типом дыхания (т.е. дышать животом). На выдохе мускулатура расслабляется, и пальпирующая рука легче проникает вглубь (это прежде всего относится к пальпации органов брюшной полости).
3) Положение врача должно быть удобным. Особенно важно, чтобы удобно располагалась ощупывающая рука, иначе она быстро устает и осязательные восприятия притупляются. Врач обычно находится справа от пациента, лицом к нему (это позволяет наблюдать за его реакцией), так, чтобы предплечье находилось в горизонтальном положении на уровне тела пациента.
4) Руки врача должны быть теплыми, ногти остриженными, движения легкими и осторожными, чтобы не вызвать неприятных ощущений у пациента.
Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностная пальпация совершается ладонью (или ладонями), свободно положенной плашмя на туловище или конечности. Этот способ хорош для ориентировочного исследования соответствующей области и является предварительным этапом пальпации. Глубокая пальпация совершается пальцами с применением подчас существенного давления (надавливать следует только пальцами, сохраняя более или менее пассивное положение руки). Различают несколько разновидностей глубокой пальпации.
1) Проникающая пальпация: один-два пальца руки вдавливают в какую-либо точку тела для определения болевых пунктов.
2) Пальпация обеими руками, или бимануальная: левой рукой исследуемую область приближают к правой и обеими руками до известной степени охватывают тело пациента.
3) Толчкообразная, или баллотирующая, пальпация: тремя-четырьмя пальцами, прижатыми друг к другу и установленными на соответствующем участке, производят несколько коротких и сильных нажимающих движений (толчков).
4) Скользящая пальпация, по Образцову (для исследования органов в глубине брюшной полости): кончики пальцев проникают вглубь постепенно, во время наступающего при каждом выдохе расслабления мышечного слоя, и, достигнув достаточной глубины в момент выдоха, скользят в направлении, поперечном оси исследуемого органа, последовательно ощупывая его. При этом прощупываемый орган придавливается к задней стенке брюшной полости; скользящие движения производятся не на коже, а вместе с кожей.
3. Перкуссия.
Перкуссия (простукивание) заключается в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкуторным местом органов и тканей. При постукивании по телу возникают колебательные движения органов и тканей, расположенных непосредственно под местом удара. В зависимости от воздушности, глубины залегания, топографических соотношений и ряда других факторов каждый из них при перкуссии дает специфический звуковой эффект, что и обуславливает получение представления о положении, форме, границах многих внутренних органов и тканей. Возникающие при перкуссии колебательные движения передаются на глубину 6— 8 см, следовательно на такой глубине могут быть определены звуковые параметры органов и тканей.
В зависимости от методики простукивания различают непосредственную и опосредованную перкуссию. Непосредственная перкуссия производится постукиванием согнутым пальцем, чаще средним или указательным, по ребрам грудной клетки (метод Яновского Ф.Г.) или указательным пальцем правой руки при соскальзывании его со среднего (метод Образцова В.П., или метод щелчка). Непосредственная перкуссия чаще всего применяется при исследовании детей раннего возраста. Ее недостатком является то, что она дает неясные и неточные звуки. Опосредованная перкуссия — постукивание молоточком по пластинке (плессиметру), приложенной к поверхности тела, или пальцем по пальцу. Перкуссия пальцем по пальцу, или бимануальная пальпаторная, была разработана Г.И.Сокольским в начале прошлого столетия.
В зависимости от конечной цели перкуссии различают ее два основных вида — сравнительную и топографическую. Сравнительная перкуссия преследует цель сравнения звучания органов анатомически симметрично располагающихся с правой и левой стороны. Так, выстукивают, например, легкие, сравнивая перкуторные звуки на одной и другой половинах грудной клетки (в аналогичных, симметричных, областях). Топографическая перкуссия преследует цель разграничить те или иные анатомические образования. С ее помощью определяют границы, размеры и конфигурацию органов. Так как границы большинства внутренних органов заходят одна за другую, при выстукивании последних получаются контуры двоякого рода: одни из них относятся к той площади, которой перкутируемый орган прилежит к грудной или брюшной стенке, другие — к истинным границам органов. Эти контуры ограничивают соответственно области абсолютной и относительной перкуторной тупости.
Перкуторные звуки по физической характеристике делятся на три основных вида:
- Ясный, или громкий, перкуторный звук: интенсивный, отчетливый, хорошо различимый, слышится над тканями, содержащими определенное количество воздуха. Возникает в нормальных условиях при перкуссии грудной клетки в области прилегания к ней легких, а также живота в области расположения желудка и кишечника, т.е. громкий (ясный) звук при перкуссии дают органы, содержащие воздух или газ.
- Тимпанический перкуторный звук: громкий и продолжительный. Возникает в норме над органами или образованиями, содержащими значительное количество газа или воздуха (над кишечником, желудком и трахеей). Напоминает звук, возникающий при ударе в барабан (tympanon, в переводе с греч. обозначает — барабан). При очень высокой степени пневматизации ткани, что бывает только при патологии (например, над большой полостью в легких), возникает близкий к тимпаническому коробочный перкуторный звук.
- Тупой перкуторный звук: глухой, слабый, тихий. Возникает в нормальных условиях при перкуссии безвоздушных и мягких органов и тканей, не обладающих упругостью. Такой звук выслушивается, например, у здорового человека при перкуссии грудной клетки над передней поверхностью печени и напоминает звук, возникающий при ударе по дереву или стенке. Классическим образцом его является звук, возникающий при перкуссии бедра, поэтому он получил еще название бедренного.
В ряде случаев приходится сталкиваться со звуком, занимающим промежуточное положение между ясным и тупым, тогда говорят о притупленном перкуторном звуке, или об «укорочении» звука.
В настоящее время при перкуссии не применяют плессиметр и молоточек, а используют метод бимануальной пальпаторной перкуссии, причем роль плессиметра выполняет средний палец левой кисти. Проводя перкуссию, необходимо обязательно соблюдать определенную технику и правила:
1) Палец-плессиметр (фаланга среднего пальца левой кисти) должен плотно соприкасаться ладонной поверхностью с перкутируемым участком и отстоять от соседних пальцев, чтобы звук, получаемый при ударе, не распространялся на них. Соседние пальцы должны быть раздвинуты и слегка приподняты над кожей. Если их положить на кожу рядом с пальцем-плессиметром, то они при перкуссии будут действовать как глушители и изменять перкуторный звук.
2) В качестве молоточка используется средний палец правой кисти, согнутый под прямым углом. Перкуторные удары надо наносить мякотью концевой фаланги среднего пальца правой кисти по средней фаланге или по сочленению между концевой и средней фалангой пальца-плессиметра.
3) Надавливание пальца-плессиметра должно быть умеренным, так как при сильном надавливании даже слабый перкуторный удар становится сильным, что нежелательно, поскольку действие удара распространяется не только в глубину, но и по сторонам от перкутируемого места.
4) Перкуторные удары наносятся строго перпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра. Только в этом случае главная часть силы перкуторного удара будет расходоваться на проникновение в глубину, а не на распространение в сторону от перкутируемого места.
5) Перкуторный удар должен быть легким и коротким. Для этого необходимо при перкуссии сгибать руку только в лучезапястном суставе, сохраняя неподвижность предплечья и плеча, а ударяющий палец должен опускаться быстро и после соприкосновения с местом удара немедленно, не задерживаясь, отскочить. Если ударяющий палец задерживается на пальце-плессиметре, он глушит звук, что мешает возникновению звуковой волны. Движение руки (кисти) свободно, без напряжения.
6) Для более точного определения характера получаемого звука рекомендуется ударять 2—3 раза по одному и тому же месту. Большее количество ударов бесполезно, а иногда даже затрудняет выяснение характера звука.
7) Сила перкуторного удара должна быть всегда одинаковой. По силе удара различают громкую (глубокую) и тихую (поверхностную) перкуссию. Громкой называется перкуссия, когда удары наносят с большой силой, тихой — когда при ударах звук едва прослушивается. Удары при громкой перкуссии не должны вызывать у пациента неприятных, а главное болезненных ощущений. Громкой перкуссией определяют глубоко расположенные органы и ткани. Тихой перкуссией пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца и печени, легкого и селезенки. Разработан вариант так называемой тишайшей (минимальной), или пороговой, перкуссии. Ее производят столь слабыми ударами, что возникающий при этом звук находится на «пороге восприятия» ухом, и применяют для более точного определения абсолютной тупости сердца. Постукивание ведут в направлении от сердца к легким. Над зоной абсолютной тупости эта перкуссия звука не дает, он появляется только над органами, содержащими воздух.
При пороговой перкуссии, а также при перкуссии надключичных и подключичных областей целесообразно палец-плессиметр ставить по способу Плеша: палец-плессиметр сгибают под прямым углом в первом межфаланговом суставе и прижимают к коже лишь концом ногтевой фаланги, удары наносят пальцем-молоточком по основной фаланге.
При проведении перкуссии обязательны следующие общие правила:
а) Врач располагается справа от пациента, спиной к источнику света (чтобы лучше видеть пациента и наблюдать его) и по возможности принимает удобное для себя положение (движения должны быть свободны и не стеснены).
б) Прикасаться к телу пациента можно только чистыми, теплыми руками; ногти должны быть коротко острижены.
в) Пациента удобнее перкутировать в положении стоя или сидя. В положении стоя при перкуссии спереди у пациента руки опущены вниз. При перкуссии сзади в этом же положении пациент скрещивает руки на груди и слегка сгибает позвоночник в шейном и поясничном отделах. В положении сидя при перкуссии спереди пациент опускает руки на колени, при перкуссии сзади — садится на стул, слегка наклоняется, сгибая позвоночник в шейном и поясничном отделах, лопатки должны быть разведены. При перкуссии боковых отделов грудной клетки пациент поднимает одну или обе руки и кладет их на голову.
г) При перкуссии в помещении соблюдается тишина.
д) Вначале производится сравнительная перкуссия, затем топографическая. При проведении сравнительной перкуссии необходимо: перкутировать строго на симметричных местах; наносить удары одинаковой силы на той и другой стороне. При проведении топографической перкуссии следует: всегда перкутировать от ясного звука к тупому (переход от ясного звука к тупому улавливается ухом легче, чем от тупого к ясному); палец-плессиметр ставить параллельно границе ожидаемой тупости; перкуссию проводить по линии, перпендикулярной к определяемой границе; границу органа отмечать по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к органу, дающему ясный звук.
4. Аускультация.
Аускультация (выслушивание) позволяет воспринимать и оценивать звуковые явления, возникающие в органах и сосудах при их функционировании.
По способу выслушивания различают непосредственную и опосредованную аускультацию. Непосредственная аускультация — это выслушивание участка тела путем прикладывания уха. Этот метод имеет положительные и отрицательные стороны. Положительно то, что выслушиваемый звук не искажается, и можно выслушать даже слабые звуковые явления. Отрицательной стороной является: негигиеничность, в ряде случаев неэтичность метода, ограниченные площади аускультации, неудобство для врача. В настоящее время этот метод применяется лишь в исключительных случаях, когда у врача нет инструмента для опосредованной аускультации. Опосредованная аускультация — это выслушивание при помощи специальных инструментов — стетоскопа, фонендоскопа или стетофонендоскопа. Стетоскопы бывают твердыми и гибкими (с резиновыми трубками). Твердый стетоскоп представляет собой цилиндрическую трубку (деревянную, пластмассовую, металлическую и т.п.) с раструбом (воронкой) на одном конце и плоским блюдцеобразным расширением (для ушной раковины) — на другом. В настоящее время твердый стетоскоп скорее интересен с исторической, а не с практической точки зрения. Гибкий стетоскоп (стетоскоп Филатова) отличается от твердого тем, что у него от раструба идут две резиновые трубки, концы которых вставляются в ушные раковины исследователя. Гибкий стетоскоп имеет ряд преимуществ: с его помощью можно осуществлять бинауральное выслушивание любого участка тела, он удобен и для врача, и для пациента. Фонендоскоп — это гибкий стетоскоп с встроенной в раструб мембраной. Звуковые явления, возникающие в органе, передаются на мембрану, и она приходит в колебание. Полость раструба, покрытая мембраной, по теории резонанса усиливает звук, и он проводится далее по трубкам. Фонендоскопы бывают разнообразной формы, но всех их объединяет способность усиливать звук. Если стетоскоп дает более правильное представление о звуковых явлениях, возникающих в организме человека, то фонендоскоп, резко усиливая звуки, значительно их искажает. Поэтому аускультацию лучше проводить стетофонендоскопом, который, с одной стороны, можно использовать как стетоскоп, а с другой — как фонендоскоп (при помощи рычажка или поворота его конечной части). При аускультации стетофонендоскопом им необходимо пользоваться как стетоскопом, и только в том случае, когда звуковые явления слишком слабы и в них трудно разобраться, переключить его на фонендоскоп, прикладывая к телу пациента раструб с мембраной. Все конструкции стето- и фонендоскопов представляют собой закрытую акустическую систему, в которой основным проводником звука является воздух. Поэтому аускультировать невозможно, если раструб стетоскопа неплотно прилегает к коже пациента, т.е. если акустическая система аппарата сообщается с наружным воздухом, а также если просветы трубок закрыты ватным тампоном. Участок кожи, к которому прилагается раструб стетоскопа, действует как мембрана. В связи с этим при изменении давления на кожу раструбом стетоскопа меняются и звуковые явления: при увеличении давления лучше проводятся высокочастотные звуки, при слишком сильном давлении заметно тормозятся колебания подлежащих тканей.
При аускультации необходимо выполнять следующие условия:
1) В помещении, где осуществляется аускультация, должно быть тепло, так как при охлаждении тела пациента в скелетной мускулатуре возникают мышечные фибриллярные сокращения, которые обусловливают появление дополнительных звуков, заглушающих все звуковые явления, возникающие со стороны внутренних органов.
2) Во время аускультации должна соблюдаться полная тишина, всякие разговоры и ходьба недопустимы.
3) Пациент должен быть раздет до пояса, так как трение одежды о его кожу может вызвать звуковые волны и послужить основой ошибочного заключения по данным аускультации.
4) Обильный волосяной покров, который затрудняет аускультацию, необходимо слегка смочить или смазать вазелином, в сомнительных случаях — сбривать (обычно к этому прибегать практически не приходится). В противном случае трение волос о раструб стетоскопа или мембрану фонендоскопа имитирует крепитацию, что затрудняет выслушивание и вызывает диагностические ошибки.
Разработаны общие правила аускультации:
а) Аускультацию необходимо проводить в положении пациента стоя или сидя. Сердце дополнительно выслушивается в положении пациента лежа на спине, на левом боку, под углом 45°, а также после физической нагрузки. Аускультация брюшной полости производится дополнительно в положении пациента лежа.
б) Теплый раструб стетоскопа или головка фонендоскопа должна плотно, но не сильно прилегать к выслушиваемой поверхности. Стетоскоп нельзя ставить на ребра, лопатки и другие костные образования. Несоблюдение этого правила ведет к ослаблению или полному исчезновению выслушиваемых звуковых явлений и присоединению посторонних шумов.
в) Раструб стетоскопа или головку фонендоскопа необходимо удерживать за конечную часть двумя пальцами, притом неподвижно, чтобы не вызывать образования дополнительных звуков. К раструбу стетоскопа и его трубкам не должны прикасаться одежда пациента, руки и др.
г) Оливы трубок необходимо тщательно подобрать по размеру слуховых проходов врача и вставлять в уши так, чтобы они не вызывали неприятных ощущений.
д) Выслушивание рекомендуется производить одним и тем же инструментом с точки зрения как стандартизации звуковых явлений, так и гигиены.
Аускультация как метод объективного исследования наибольшее значение имеет при исследовании легких и сердечнососудистой системы. Она широко применяется также при исследовании брюшной полости (выслушивание перистальтики кишечника, шума сужения кишок, шума трения брюшины, биения сердца плода у беременных), суставов (шум трения внутрисуставных поверхностей эпифизов). В сочетании с перкуссией (аускультаторная перкуссия) или африкцией (аускультаторная африкция) этот метод используется для определения нижней границы желудка.