262. Отдифференцировать сухие и влажные хрипы в легких при аускультации на фантоме.

Хрипы — дополнительные дыхательные шумы, возникаю­щие в воздухоносном пространстве дыхательных путей легких при патологии. Они образуются при наличии в бронхах, лего­чных альвеолах или патологических полостях (каверны, бронхоэктазы и др.) жидкого содержимого, при нарушении бронхиальной проходимости (в результате спазма бронха, набу­хании его слизистой оболочки, обтурации опухолью), в резуль­тате расправления спавшейся паренхимы легкого в зоне ее структурных изменений или сдавления. Если выявление или оценка хрипов затруднены, их иссле­дование дополняют аускультацией легких в разных режимах дыхания, до и после кашля, а при необходимости до и после введения фармакологических средств, влияющих на механизм образования хрипов.

По механизму образования и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие. По протяженности выслушивания над легочными полями хрипы могут быть ло­кальными, т.е. определяться над отдельным ограниченным уча­стком в проекции одного сегмента или доли легкого, рассеянными — над несколькими отдельными участками одного или обоих легких и распространенными — над обширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей. По количеству хрипов они обозначаются как единичные, множе­ственные и обильные.

1. Влажные хрипы возникают при скоплении в дыхательных путях либо в сообщающихся с ними патологических полостях жидкости (экссудата, транссудата, бронхиального секрета, крови). Они обусловлены образованием мгновенно лопающихся воздушных пузырьков при прохождении дыхательного воздуха через жидкий секрет. Звук, сопровождающий разрыв пузырьков воздуха на поверхности жидкости, слышится при аускультации как хрипы. Влажные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, так как во время вдоха скорость воздушного потока наиболее высока. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра (диаметра) бронхов или размеров патологи­ческой полости, в которых хрипы образуются. Если влажные хрипы возникают в альвеолах, терминальных бронхиолах и мельчайших бронхах, то они напоминают шум лопающихся пузырьков в стакане газированной воды и называются мелко­пузырчатыми. Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при бронхопневмонии, инфаркте легкого, бронхиолите и в начальной фазе аускультативных проявлений отека легких.

При образовании влажных хрипов в бронхах среднего ка­либра или мелких полостях они воспринимаются на слух как шум пузырьков воздуха, продуваемого через жидкость сквозь очень тонкую соломинку. Эти влажные хрипы называются среднепузырчатыми. Среднепузырчатые влажные хрипы выявля­ются при гипереекреторном бронхите, пневмонии с множе­ственными мелкими абсцессами, отеке легких. При бронхите эти хрипы рассеянные, неоднородные по звучности; после глу­бокого дыхания и кашля количество и звучность их уменьшаю­тся. При пневмонии с множественными абсцессами хрипы определяются над очагом притупления перкуторного звука, ло­кализованы и обычно выслушиваются наряду с обильными мелкопузырчатыми хрипами. При оттеке легких среднепузырча­тые хрипы обычно распространенные, выслушиваются над обо­ими легкими больше сзади (в положении больного сидя) или преимущественно латерально с той стороны, на которой лежит больной.

К разряду среднепузырчатых влажных хрипов относят и так называемые трескучие хрипы — обычно звучные, напоми­нающие хруст при подкожной крепитации или треск разрывае­мой ткани. Механизм образования трескучих хрипов не связан со вспениванием жидкости при прохождении через нее воздуха. Эти хрипы образуются в результате разлипания на вдохе стенок дыхательных бронхиол и альвеолярных ходов (ацинусов), кото­рые на выдохе сжаты окружающей тканью (например, при пневмосклерозе, фибриозе или неполном компрессионном атетектазе).

При прохождении воздуха через жидкость, содержащуюся в бронхах крупного калибра, трахее и крупных патологических полостях, возникают крупнопузырчатые влажные хрипы. На слух они воспринимаются как звук, возникающий при продува­нии воды воздухом через толстую соломину или трубчатый сте­бель камыша — клокочущие хрипы. Крупнопузырчатые хрипы чаще, чем мелко- и среднепузырчатые, хорошо прослушиваю­тся не только на вдохе, но и на выдохе, нередко слышны на расстоянии от больного. Локальные крупнопузырчатые влажные хрипы выслушиваются над относительно крупными поло­стями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого, крупные бронхоэктазы). Они с боль­шим постоянством выявляются в утренние часы и отличаются значительной изменчивостью после кашля. Клокочущие хрипы появляются в поздней фазе развития отека легких, а также при скоплении бронхиального секрета или жидкости в главных бронхах и трахее у больных с ослабленным кашлевым рефле­ксом (например, при коме).

Важное практическое значение имеет разделение влажных хрипов на звучные (звонкие или консонирующие) и незвучные (незвонкие или неконсонирующие). Хрипы, которые образую­тся в бронхах, окруженных нормальной легочной тканью, вы­слушиваются не очень ясно, как бы издалека, поскольку заглушаются «воздушной подушкой» легких, которая прикры­вает («окутывает») бронхи. Такие хрипы называются незвуч­ными, или неконсонирующими. Влажные незвучные хрипы отражают процесс воспаления внутри бронха (бронхит). Если воспалительный процесс с бронхов переходит на легочную ткань, то последняя становится плотной, условия проведения звуков, образующихся в просвете бронхов, улучшаются, хрипы прослушиваются яснее, как бы под самым ухом. Такие хрипы называются звучными (звонкими), или консонирующими. Влаж­ные звучные хрипы являются признаком воспалительного про­цесса не только в бронхах, но и в ’самой легочной паренхиме. Над полостями, вследствие того, что они, как правило, окру­жены плотной воспалительной тканью, а также из-за резонанса влажные хрипы выслушиваются звучными. Появление звучных хрипов в нижних отделах легких может указывать на воспале­ние легочной ткани, окружающей бронхи, а в подключичных или подлопаточных областях — на наличие туберкулезного ин­фильтрата или каверны в легком.

2. Сухие хрипы образуются только в бронхах. Они возникают в тех случаях, когда просвет бронхов сужается или когда в них имеется вязкий секрет, располагающийся в виде нитей, пе­ремычек и пленок. Воздух, проходя через эти участки, образует завихрения, круговороты, появляются музыкальные шумы, называемые сухими хрипами.

Сухие хрипы подразделяются на высокие и низкие, или свистящие и гудящие, или дискантовые и басовые. Сухие хрипы при выслушивании похожи на свист или гудение. Ино­гда они бывают настолько сильными, что слышны на расстоя­нии.

Хрипы, которые образуются в крупных и средних бронхах, по своему тембру низкие — гудящие и жужжащие, в мелких бронхах и бронхиолах — высокие, свистящие. Такое подразде­ление сухих хрипов ориентирует врача в отношении калибра бронха, в котором они образуются. Сухие хрипы могут выслу­шиваться в обеих фазах — во время вдоха и выдоха. Однако реже они выслушиваются в фазе вдоха, так как на вдохе про­свет бронхов обычно увеличивается пропорционально расшире­нию объема легких и условия для возникновения хрипов понижаются. Чаще сухие хрипы выслушиваются в фазе выдоха (особенно при вовлечении в патологический процесс бронхов малого калибра), так как на выдохе просвет бронхов уменьшае­тся пропорционально уменьшению объема легких. При трахеобронхите преобладают гудящие и жужжащие хрипы, при воспалении мелких бронхов и бронхиолите — свистящие. Для бронхиальной астмы в период приступа характерны распростра­ненные и обильные разнокалиберные (жужжащие и свистящие) сухие хрипы с разнообразными музыкальными оттенками («играющая гармонь»), часто слышны на расстоянии (дистан­ционные хрипы).

При большинстве заболеваний бронхов в формировании нарушений бронхиальной проходимости участвуют многообра­зные изменяющиеся во времени функциональные механизмы (бронхоспазм, нарушения бронхиальной секреции, перисталь­тика бронхов, полнокровие сосудов и отек слизистой оболочки бронхов и др.). В связи с этим выслушиваемые сухие хрипы обычно отличаются значительной изменчивостью (по количе­ству, тембру, звучности). Исключение составляют опухоль бро­нха, туберкулез легких и очаговый пневмосклероз, при которых в течение длительного времени выслушиваются постоянные ло­кальные сухие хрипы.

263. Оказание неотложной помощи при преэклампсии и эклампсии.

Преэклампсия и эклампсия – это тяжёлые формы гестоза. Преэклампсия представляет собой симптомокомплекс, включающий в себя:

- тяжесть в затылке и/или головная боль;

- нарушение зрения (ослабление, появление «пелены» или «тумана» перед глазами, мелькание «мушек» или «искр»);

- тошнота, рвота, боли в эпигастральной области или в правом подреберье.

Эклампсия характеризуется приступами судорог поперечно-полосатой мускулатуры всего тела.

Помощь на догоспитальном этапе.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе включает назначение седатив­ных, нейролептических и наркотических средств и гипотензивных препаратов. Воздействие на ЦНС обеспечивает создание лечебно-охранительного режима на месте и при последующей транспортировке больной, предотвращает развитие эк­лампсических приступов. Гипотензивные препараты повышают резистентность больной к транспортировке, обеспечивают начало лечения еще до поступления беременной в стационар. При тяжелом гестозе (артериальное давление 150/100 мм рт. ст. и выше, протеинурия более 0,5-1 г/л, отеки) необходима срочная госпитализация в акушерский стационар. Сразу же по прибытии врача, до начала транспортировки обязатель­ны внутримышечное введение 10 мг седуксена и внутримышечное введение 6 г (в пересчете на сухое вещество) магния сульфата.

При преэклампсии (на фоне той же симптоматики, что при тяжелом гестозе, по­являются субъективные симптомы — жалобы на головную боль, нарушение зре­ния, боли в надчревной области и др.) тактика врача аналогична описанной. Если машина скорой помощи оснащена наркозной аппаратурой, то в процессе транс­портировки целесообразно применить масочный наркоз закисью азота с кислоро­дом в соотношении 2:1 для обеспечения анальгетической стадии наркоза и предуп­реждения развития эклампсического приступа в процессе транспортировки.

При эклампсии, коматозном состоянии врачебная тактика та же, но объем ле­чебных мероприятий шире. В момент прибытия к больной следует обеспечить бы­стрый и надежный доступ к вене. Инфузионным раствором могут быть 5-10% ра­створ глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида. При этом внутривенно срочно вводят спазмолитики и нейролептики: седуксен (10 мг) и но-шпу. На язык можно нанести 2-3 капли нитроглицерина. При наличии приступа эклампсии не­обходимо ввести роторасширитель (ложку, обернутую марлей, ватой). Сразу по окончании приступа следует обеспечить масочный наркоз закисью азота с кисло­родом в соотношении 1:1 или 2:1.

Транспортировка больной в стационар осуществляется только в условиях нар­котического сна.

Лечение на госпитальном этапе.

Лечение преэклампсии и эклампсии следует проводить совместно с реаниматологами в отделении интенсивной терапии при мониторном наблюдении за состоянием жизненно важных органов.

Принципы лечения беременных, родильниц и рожениц с преэклампсией и эклампсией:

- купирование и профилактика приступов эклампсии;

- восстановление функции жизненно важных органов (в первую очередь, сердечно-лёгочной, ЦНС, выделительной).

В момент приступа эклампсии внутривенно вводят сульфат магния (4-6 г струйно, суточная доза 50 г сухого вещества), смещают матку влево (валик под правую ягодицу), осуществляют давление на перстневидный хрящ, проводят оксигенацию кислородом. Все указанные мероприятия проводят одновременно.

Затем вводят сульфат магния со скоростью 2 г/ч (поддерживающая доза). Если судорожный синдром купировать не удалось, то дополнительно вводят от 2 до 4 г сульфата магния в течение 3 мин, а также 20 мг диазепама внутривенно, а при отсутствии эффекта — общие анестетики, миорелаксанты с переводом больной на ИВЛ.

Перевод на ИВЛ также осуществляют при дыхательной недостаточности и отсутствии сознания после приступа эклампсии. Родоразрешение при этом проводят под общим обезболиванием.

Кроме того, показаниями к ИВЛ служат такие осложнения гестоза, как кровоизлияние в мозг, кровотечение, аспирация желудочным содержимым, отёк лёгких, а также полиорганная недостаточность (ПОН).

При нормальной функции дыхательной, сердечно-сосудистой систем после приступа эклампсии возможно родоразрешение под регионарным обезболиванием, которое при тяжёлом гестозе выступает и методом лечения, способствуя, в частности, снижению АД.

Гипотензивную и инфузионную терапию проводят по тем же принципам, что и при гестозе. При тяжёлых формах гестоза инфузионная терапия должна быть контролируемой и проводиться с учётом данных мониторинга центральной и периферической гемодинамики, диуреза, белка крови. Преимущество отдают кристаллоидам (раствор Рингера по 40-80 мл/ч), высокомолекулярным декстранам, введение которых должно устранять гиповолемию и предупреждать тканевую гипергидратацию. Альбумин вводят при содержании его в крови менее 25 г/л. Лечение беременных при эклампсии следует проводить с учётом быстрой подготовки к родоразрешению, после чего выполняют родоразрешающую операцию. В послеродовом периоде продолжают гипотензивную, инфузионную и терапию сульфатом магния (не менее 24 ч), а также терапию, направленную на восстановление функций жизненно важных органов. По показаниям проводят профилактику тромботических осложнений и антибактериальную терапию. При отсутствии эффекта от данной терапии после родоразрешения показаны экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации: ультрафильтрация плазмы, гемосорбция, гемодиафильтрация. Показания к ультрафильтрации:

- постэклампсическая кома;

- отёк мозга;

- некупируемый отёк лёгких;

- анасарка.

264. Демонстрация техники работы с дефибриллятором.

Электроимпульсную терапию относят к группе основных реанимационных мероприятий, проводимых при внезапном развитии клинической смерти. Электроимпульсная терапия — нанесение на область сердца сильного электрического разряда, что приводит к одновременному возбуждению волокон миокарда.

Показания:

Фибрилляция или трепетание желудочков, Затяжные пароксизмы желудочковой и наджелудочковой тахикардии, мерцательной аритмии, резистентные к лекарственной терапии и сопровождающиеся симптомами быстро нарастающей декомпенсации сердечной деятельности, Пароксизмы трепетания предсердий с частотой сокращения предсердий около 300 в минуту или пароксизмы мерцания-трепетания предсердий у больных с синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта.

Противопоказания:

Интоксикация сердечными гликозидами, Синусовая тахикардия, Постоянная форма мерцательной аритмии продолжительностью более 2 лет, Аритмии, возникающие на фоне активного воспалительного процесса в сердце или резкой дилатации желудочков с выраженными дистрофическими изменениями в миокарде.

Оснащение:

Два дефибриллятора (основной и резервный) с обязательным заземлением. Перед началом работы дефибриллятор заземляют, переключатель ставят в положение, соответствующее величине напряжения в сети. Электроды протирают смесью эфира и спирта и покрывают 3-4 слоями марли, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или электродной пастой. Регистрируют ЭКГ больного (фибрилляция, трепетание желудочков, асистолия) и проверяют рабочее состояние дефибриллятора.

Электроимпульсную терапию проводят как минимум 3 медицинских работника: врач, анестезиолог и медицинская сестра. Процедура выполняется в отдельном, специально оборудованном помещении (реанимационный зал, палата интенсивной терапии, манипуляционная).

Техника:

1. Положение больного — лёжа на спине.

2. При плановой дефибрилляции под угол левой лопатки подкладывают один из электродов дефибриллятора (задний, пассивный) на маленькой клеёнчатой подушке таким образом, чтобы вся его поверхность плотно контактировала с кожей.

3. Во избежание повреждения электрическим разрядом отключают регистрирующую аппаратуру, если электрокардиограф или кардиоскоп не имеют специального предохранительного устройства.

4. Второй электрод (передний, активный) диаметром 10–12 см помещают либо в левой, либо в правой подключичной области по парастернальной линии в третьем межреберье.

5. Если применяют дефибриллятор, у которого оба электрода снабжены ручками (обычно его применяют при экстренной дефибрилляции), центр одного из них располагают справа по правой парастернальной линии на уровне 2 межреберья (под ключицей), а другого — слева на уровне 5 межреберья кнутри от левой среднеключичной линии (верхушка сердца).

6. Всех присутствующих просят отойти от кровати и ни в коем случае не касаться больного. Передний электрод прижимают к его грудной клетке с силой порядка 10 кг. Для 1-го разряда создают напряжение в конденсаторе 4–4,5 кВ (200 Дж) в зависимости от массы больного и наносят разряд. В момент его прохождения возникает общее однократное сокращение мышц больного.

7. После нанесения разряда сразу же подключают электрокардиограф и снимают ЭКГ. Врач выслушивает больного, измеряет АД, проверяет пульс, анализирует ЭКГ. Если синусовый ритм восстановился, проведение электроимпульсной терапии считают законченным. Если же 1-я попытка оказывается безуспешной, напряжение конденсатора увеличивают на 0,5 кВ (25-30 Дж) и наносят повторный разряд. Иногда возникает необходимость в нанесении нескольких разрядов (3-4 и более). Число воздействий не должно превышать пяти. Максимально допустимое напряжение для взрослых 7 кВ (400 Дж), для детей – 6 кВ (около 340 Дж).

Параметры дефибрилляции, рекомендуемые для взрослых:

- при монофазной дефибрилляции мощность каждого разряда составляет 360 Дж;

- при бифазной дефибрилляции мощность первого разряда составляет 150-200 Дж, последующих 150-360 Дж.

Осложнения:

Остановка сердца, Появление экстрасистолии, Ожоги кожи на месте наложения электродов, Повышение температуры тела.

265. Понятие об истинной конъюгате, вычислить ее: C. diagonalis 13 см, C. externa 20 см, Индекс Соловьева 17 см, Вертикальная диагональ ромба Михаэлиса 11 см.

Истинная (акушерская) конъюгата, conjugata vera – это прямой размер плоскости входа в малый таз. Представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса. В норме равна 11 см.

Наиболее важно уже при первом осмотре определить conjugata vera. Достоверные данные может дать ультразвуковое измерение, однако в связи с недостаточной распространённостью этого метода в настоящее время попрежнему используют косвенные методы определения истинной конъюгаты:

1) из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты.

20 см – 9 см = 11 см

Некоторые авторы предлагают учиты­вать, что при одних и тех же наружных размерах таза его емкость может оказаться разной в зависимости от толщины костей. Чем толще кости, тем менее ёмким оказывается таз, и наоборот. Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева (окружность лучезапяст­ного сустава, измеренная сантиметровой лентой). Чем тоньше кости обследуемой женщины, тем меньше индекс, и, наоборот, чем толще кости — тем больше ин­декс. У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 14,5— 15,0 см. В этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 9 см. Если окружность запястья равна 15,5 см и более, то внутренние размеры и емкость полости таза будут при тех же наружных размерах меньше. В этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 10 см. Если окружность запястья составляет 14 см или меньше, то емкость таза и его внутренние разме­ры окажутся больше. Для определения истинной конъюгаты в этих случаях следует вычитать из величины наружной конъюгаты 8 см.

20 см – 10 см (т.к. индекс Соловьёва > 15,5) = 10 см

2) по вертикальному размеру ромба Михаэлиса – distantia Tridondani (он соответствует значению истинной конъюгаты);

11 см = 11 см

3) по размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), который равнозначен истинной конъюгате;

4) по значению диагональной конъюгаты — расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (в норме 12,5–13 см). Определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза мыс недостижим. Для определения истинной конъюгаты по диагональной учитывается высота лонного сочленения (в норме 4-5 см) и индекс Соловьева. При вычислении истинной конъюгаты из размера диагональной вычитают 1,5-2 см. При увеличении индекса Соловьева выше 15,5 см и высоты лонного сочленения более 5 см, из диагональной конъюгаты высчитывается 2 см. При индексе Соловьева равным 14 см и высоте лонного сочленения 4 см из диагональной конъюгаты вычитывается 1,5 см.

13 см – 2 см (т.к. индес Соловьёва > 15) = 11 см

Ряд авторов на основании сопоставления данных измерений индекса Соловьёва и истинной конъюгаты предлагают вычитать из величины диагональной конъюгаты 1/10 окружности кисти. При этом измерении истинной конъюгаты учитывается толщина костей.

13 см – 1,7 = 11,3 см