61. Оценка лабораторного исследования пунктатов: плеврального, люмбального, стернального.

1. Исследование плеврального выпота.

В норме плевраль­ная полость содержит незначительный объем жидкости (<15мл). Жидкость в плевральной полости может быть воспалительной (экс­судат) и не воспалительной (транссудат). Эти формы выпота дифференцируют по различным критериям, в том числе по со­держанию в жидкости белка: экссудат - выше 30г/л, транссудат -до 30 г/л. Другие характеристики экссудата включают: отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки >0,5, отношение LDH плевральной жидкости к LDH сыворотки >0,6, LDH плевраль­ной жидкости >2/3 нормальной границы сывороточной LDH. Для экссудата характерны удельный вес более 1015, положительная ре­акция Ривальты (помутнение жидкости при добавлении слабого ра­створа уксусной кислоты). Цитологически в экссудате находят лей­коциты, эритроциты, злокачественные клетки. Общее количество лейкоцитов имеет меньшую диагностическую ценность, однако счи­тается, что при транссудате в 1 л содержится менее 10 х 109 лейкоци­тов, а при экссудате в 1 л - более 10 х 109 лейкоцитов. Лейкоцитарная формула информативна в двух случаях: преобладание нейтрофилов (75%) свидетельствует о первичном воспалительном процессе, лим­фоцитов (>50%) - о хроническом экссудативном выпоте (туберку­лез, уремический или ревматоидный плеврит, злокачественные но­вообразования). Эозинофильный плевральный выпот встречается при инфаркте легкого, узелковом периартериите, а также при пара­зитарных и грибковых заболеваниях. Геморрагический характер жидкости придает наличие более 5-10 х 109 эритроцитов в литре (кро­вянистая окраска жидкости наблюдается при добавлении к ней 1 мл крови), отмечается при травме (гемоторакс), геморрагическом диа­тезе, злокачественных новообразованиях и эмболии легочной арте­рии. Хилоторакс (скопление лимфы в плевральной полости) вызы­вается механическими повреждениями грудного протока, лимфосаркомой, метастазами опухоли, туберкулезом заднего средостения, лейомиоматозом.

Определение содержания глюкозы в плевральной жидкости важ­но для выяснения причины выпота. Отношение уровней глюкозы плевральной жидкости к сахару крови менее 0,5 можно рассматри­вать как отклонение от нормы. Низкое содержание глюкозы в плев­ральной жидкости сужает дифференциальную диагностику причин экссудативного выпота до 6 патологических процессов: парапневмонический выпот, и в первую очередь эмпиема, при котором со­держание глюкозы почти всегда низкое, ревматоидный плевральный выпот, туберкулезный плевральный выпот (<1,65 ммоль/л), волчаночный плеврит, разрыв пищевода, при котором низкое содержа­ние глюкозы связано с наличием эмпиемы. Содержание амилазы в плевральной жидкости повышается (> 160 ЕД в 100 мл) в случаях сочетания плеврального выпота с острым или хроническим панкре­атитом, с разрывом пищевода (значительное увеличение за счет ами­лазы слюны) и при злокачественных опухолях. Величина рН плев­ральной жидкости обычно коррелирует с уровнем глюкозы. Низкое значение рН (ниже 7,0) обнаруживается при эмпиеме плевры, коллагенозах и разрыве пищевода. У больного с пневмонией, ослож­нившейся плевральным выпотом, такое значение рН плевральной жидкости свидетельствует о гнойном характере процесса. Более специфическим методом исследования плевральной жидкости является исследование на LE-клетки (при волчаночном плеврите) и ревмато­идный фактор (при ревматоидном выпоте). При этих заболеваниях обнаруживаются и низкие уровни комплемента в выпоте. В плевраль­ной жидкости, имеющей молочную окраску, исследуют содержание жиров. Культуральные исследования плевральной жидкости прово­дятся при гнойном или гнилостном характере ее с целью выделения аэробных или анаэробных микроорганизмов (шприц с 20 мл жидкости немедленно закрывают колпачком и отправляют в лабораторию для анаэробного культивирования). При туберкулезном плеврите вы­деление чистой культуры наблюдается в 30% случаев.

2. Исследование люмбального пунктата.

Спинномозговая жидкость (ликвор) образуется в сосудистых спле­тениях желудочков головного мозга. У взрослого человека одновременно в субарахноидальных простран­ствах и в желудочках мозга циркулирует 110-160 мл ликвора, в спин­номозговом канале — 50-70 мл. Ликвор образуется непрерывно со скоростью 0,2-0,8 мл/мин, что зависит от внутричерепного давления. В сутки у здорового человека образуется 350-1150 мл спинномозговой жидкости.

а) Визуальная оценка ликвора: цвет определяют путем сравнения с дистиллированной водой, налитой в пробирку такого же диаметра. Зеленовато-желтый цвет ликвора отмечается при гнойном менин­гите либо при прорыве абсцесса. Темно-вишневый цвет спинномозго­вая жидкость приобретает при наличии гематомы или кисты. Примесь крови в ликворе наиболее типична для субарахноидального кровоиз­лияния. При получении ликвора с кровью следует провести дифференциальную диагностику между субарахноидальным кровоизлиянием и примесью «путевой крови» (примесь крови при пункции). Для этой цели ликвор собирают в три пробирки. При субарахноидальном кровоизлиянии ликвор во всех трёх про­бирках окрашена практически одинаково. В случае травматичной пункции ликвор от первой к третьей пробирке будет постепенно очищаться. Другой способ — оценка цвета надосадочной жидкости: ликвор жёлтого цвета (ксантохромный) — надёжный признак кровоизлияния. Ксантохромия появляется уже через 2-4 ч после субарахноидального кровоизлияния (результат деградации гемоглобина из распавшихся эритроцитов). Редко ксантохромия может быть следствием гипербилирубинемии. Прозрачность определяется путем сравнения с дистиллированной водой. Мутность ее может быть обусловлена присутствием в ней эритро­цитов, лейкоцитов и микроорганизмов (при пневмококковом менингите — за счёт огромного количества возбудителя).

б) общий анализ ликвора: подсчёт клеточных элементов в спинномозговой жидкости производится в каме­рах Горяева или Фукса—Розенталя. Значительный нейтрофильный цитоз характерен для бактериальной инфекции, лимфоцитар­ный — для вирусных и хронических заболеваний. Эозинофилы характерны для паразитарных заболеваний. При воспалении мозговых обо­лочек, травмах головного мозга относительная плотность спинномоз­говой жидкости возрастает. Уменьшается она при гиперпродукции спинномозговой жидкости (гидроцефалия). рН снижается при менин­гитах, энцефалитах, параличе, повышается при параличе (до лечения), сифилисе мозга, эпилепсии, хроническом алкоголизме. Для диагностики существенное значение имеет соотношение количества кле­точных элементов и белка. При вирусных менингитах, в ранние сроки бактери­альных менингитов наблюдают резкое увеличение количества клеток при нор­мальном содержании белка — клеточно-белковая диссоциация. При вирусных энцефалитах, опухолях, субарахноидальном кровоизлиянии возможно значитель­ное повышение концентрации белка при нормальном цитозе — белково-клеточная диссоциация.

в) биохимический анализ: определение белка может осуществляться пробой с сульфосалициловой кислотой и на биохимическом анализаторе. Существенную роль играют также коллоидные реакции — реакция Ланге («золотая реакция»), коллоидная мастичная реакция, реакция Таката-Ара и др. Большое практическое значение придается определению белково­го индекса спинномозговой жидкости (отношение глобулинов к альбуминам). Белковые фракции определяют методом электрофореза. Изменение соотношения белковых фракций достоверно подтверждает ее поражение. Содержание белка возрастает при менингитах, энцефалитах, опухолях спинного и головного мозга, различных формах гидроцефалии, блоке субарах­ноидального пространства спинного мозга, карциноматозе, нейросифилисе, воспалительных заболеваниях.

Определение глюкозы в спинномозговой жидкости осуществ­ляется с применением цветной реакции с ортотолуидом или на биохи­мическом анализаторе. Оценку следует проводить с учётом того, что содержание глюкозы ликвора зависит от концентрации глюкозы крови (40-60% этого значения), поэтому определение содержания глюкозы в спинномозговой жидкости должно проводиться с исследованием сахара в крови. Снижение содержания глюкозы — частый признак менингитов различной этиологии (чаще бактериаль­ного происхождения, в том числе туберкулёзного), повышение концентрации глю­козы ликвора возможно при ишемическом и геморрагическом инсульте. Увеличение ее содержания в ликворе при нормальном содержании в крови наблюдается при явлениях раздра­жения оболочек мозга (менингизм).

Определение хлоридов может осуществляться методами титро­вания или на электролитном анализаторе. Пониженное содержание хлоридов в ликворе характерно для менингита, осо­бенно туберкулёзного, для нейросифилиса, бруцеллёза, повышение — для опухо­лей мозга, абсцесса мозга, эхинококкоза.

Определение гликопротеидов и липопротеидов спинномозго­вой жидкости производят с помощью электрофореза па бумаге с предварительным сгущением жидкости. Определение мочевины, билирубина, холестерина имеет не­большое диагностическое значение.

г) бактериологический анализ: в микробиологической лаборатории можно окрасить мазок или осадок ликвора в зависимости от предполагаемой этиологии возбудителя: по Граму — при подо­зрении на бактериальную инфекцию, на кислотоустойчивые микроорганизмы — при подозрении на туберкулёз, тушью — при подозрении на грибковое поражение. Посевы ликвора проводят на специальные среды, в том числе и на среды, сорби­рующие антибиотики (в случае массивной антибиотикотерапии). Бактериологические исследования ликвора направлены на выявление возбудителей различных инфек­ций: кокковой группы (менинго-, пневмо-, стафило- и стрептококки) при менин­гитах и абсцессах мозга, бледной трепонемы — при нейросифилисе, микобактерии туберкулёза — при туберкулёзном менингите, токсоплазм — при токсоплазмозе, пузырьков цистицерка — при цистицеркозе. Вирусологические исследования лик­вора направлены на установление вирусной этиологии заболевания (некоторые формы энцефалитов). При бактериологическом исследовании можно выделить менингококки, пневмококки, гемофильные палочки, стрепто­кокки, стафилококки, листерии, микобактерии туберкулёза.

Для диагностики туберкулеза используется триптофановая ре­акция с 2%-ным формалином, 0,06%-ным раствором нитрата натрия и концентрированная соляная кислота. При туберкулезном менингите появляется нежно-фиолетовое кольцо. Для ранней диагностики менингита используют реакцию Фрид­мана и Ференца (1%-ным раствором перманганата калия и 20%-ным ТХУ соответственно).

Обязательно определение чувствительности выделенной культу­ры к антибактериальным препаратам, культуры грибов исследуют на чувствительность к противогрибковым препаратам.

д) иммунологический анализ: существует большое количество тестов для выявления специфических заболева­ний, например реакция Вассермана, РИФ и РИБТ для исключения нейросифилиса, РЛА , ИФА, ПЦР, тесты на различные антигены для типирования опухолевых антигенов, определение антител к различным вирусам и т.д.

е) микроскопическое исследование: при микроскопическом исследовании определяют морфологию лейкоцитов, эритроцитов. При микроскопии ликвора можно обнаружить элементы эхино­кокка. При выявлении измененных эпителиальных клеток или других измененных клеток при микроскопии ликвора необходимо цитологическое исследование с дальнейшей их идентификацией (глиобластома, медуллобластома, астроцитома, невринома, эпендимома, менингиома, ангиоретикулема, краниофарингиома, меланома, рак и т.д.).

Относительная плотность	1,003–1,008
Давление	150–200 мм вод.ст. в положении лёжа; 300–400 мм вод.ст. в положении сидя
Цвет	Бесцветнная
Цитоз, в 1 мкл: люмбальная жидкость цистернальная жидкость вентрикулярная жидкость	0–1 0–1 2–3
Реакция, pH	7,35–7,8
Общий белок: люмбальная жидкость цистернальная жидкость вентрикулярная жидкость	0,15–0,45 г/л 0,22–0,33 г/л 0,10–0,22 г/л 0,12–0,20 г/л
Глюкоза	2,2–3,9 ммоль/л
Электролиты натрий калий кальций магний хлора	137–145ммоль/л 2,7–3,9ммоль/л 1–1,5ммоль/л 1–1,2ммоль/л 116–125ммоль/л

3. Исследование стернального пунктата.

Пунктат костного мозга, полученый по методу Аринкина (стернальная пункция), может выявить нарушение созревания клеток, увеличение числа молодых форм, нарушение соотношения между клетками красного и белого ряда, появление патологических форм и т.д.

После пункции из образца отделяют кровь и, отыскав мелкие крупи­нки костного мозга, осторожным раздавливанием и размазыванием их приготовляют мазки. После окраски и фи­ксации по Романовскому — Гимзе в них подсчитывают не ме­нее 500 ядросодержащих элементов и выводят миелограмму, т.е. содержание каждого вида клеток в процентах.

Ретикулярные клетки	0,1–0,6%
Бласты	0,1–1,1%
Миелобласты	0,2–1,7%
Нейтрофильные клетки: промиелоциты миелоциты метамиелоциты палочкоядерные сегментоядерные все нейтрофильные элементы	1,0–1,4% 7,0–12,2% 8,0–15,0% 12,8–23,7% 13,–124,1% 52,7–68,9%
Эозинофилы	0,5–5,8%
Базофилы	0–0,5%
Эритробласты	0,2–1,1%
Пронормоциты	0,1–1,2%
Нормоциты	11,9–37,1%
Эритроидные элементы	14,6–26,5%
Лимфоциты	4,3–13,7%
Моноциты	0,7–3,1%

Оцени­вается количество миелокариоцитов (меньше 50 клеток отражает гипоплазию, увеличение свидетельствует о гиперплазии), количество мегакариоцитов. При оценке пунктатов костного мозга, кроме определения процентного содержания клеточных элементов, учитывают соотношение молодых и более зрелых форм нейтрофилов (костномозговой индекс созревания нейтрофилов, он должен быть меньше 1), отношение гемоглобиносодержащих нормобластов ко всем клеткам эритроцитарного ряда (индекс созревания эритрокариоцитов) и отношение всех клеток лейкоцитарного ряда ко всем клеткам эритроцитарного ряда (лейкоэритробластическое отношение).

Более точные сведения о составе костного мозга дает трепанобиопсия. Специальную иглу-троакар вводят в гребешок подвздошной кости и вырезают столбик ее с костномозговой тканью, из которого делают гистологические препараты. Метод более точен, так как в препарате отсутствует периферическая кровь, к тому же в нём сохраняется структура костного мозга.