158. Демонстрация техники работы с дефибриллятором.

Электроимпульсную терапию относят к группе основных реанимационных мероприятий, проводимых при внезапном развитии клинической смерти. Электроимпульсная терапия — нанесение на область сердца сильного электрического разряда, что приводит к одновременному возбуждению волокон миокарда.

Показания:

Фибрилляция или трепетание желудочков, Затяжные пароксизмы желудочковой и наджелудочковой тахикардии, мерцательной аритмии, резистентные к лекарственной терапии и сопровождающиеся симптомами быстро нарастающей декомпенсации сердечной деятельности, Пароксизмы трепетания предсердий с частотой сокращения предсердий около 300 в минуту или пароксизмы мерцания-трепетания предсердий у больных с синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта.

Противопоказания:

Интоксикация сердечными гликозидами, Синусовая тахикардия, Постоянная форма мерцательной аритмии продолжительностью более 2 лет, Аритмии, возникающие на фоне активного воспалительного процесса в сердце или резкой дилатации желудочков с выраженными дистрофическими изменениями в миокарде.

Оснащение:

Два дефибриллятора (основной и резервный) с обязательным заземлением. Перед началом работы дефибриллятор заземляют, переключатель ставят в положение, соответствующее величине напряжения в сети. Электроды протирают смесью эфира и спирта и покрывают 3-4 слоями марли, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или электродной пастой. Регистрируют ЭКГ больного (фибрилляция, трепетание желудочков, асистолия) и проверяют рабочее состояние дефибриллятора.

Электроимпульсную терапию проводят как минимум 3 медицинских работника: врач, анестезиолог и медицинская сестра. Процедура выполняется в отдельном, специально оборудованном помещении (реанимационный зал, палата интенсивной терапии, манипуляционная).

Техника:

1. Положение больного — лёжа на спине.

2. При плановой дефибрилляции под угол левой лопатки подкладывают один из электродов дефибриллятора (задний, пассивный) на маленькой клеёнчатой подушке таким образом, чтобы вся его поверхность плотно контактировала с кожей.

3. Во избежание повреждения электрическим разрядом отключают регистрирующую аппаратуру, если электрокардиограф или кардиоскоп не имеют специального предохранительного устройства.

4. Второй электрод (передний, активный) диаметром 10–12 см помещают либо в левой, либо в правой подключичной области по парастернальной линии в третьем межреберье.

5. Если применяют дефибриллятор, у которого оба электрода снабжены ручками (обычно его применяют при экстренной дефибрилляции), центр одного из них располагают справа по правой парастернальной линии на уровне 2 межреберья (под ключицей), а другого — слева на уровне 5 межреберья кнутри от левой среднеключичной линии (верхушка сердца).

6. Всех присутствующих просят отойти от кровати и ни в коем случае не касаться больного. Передний электрод прижимают к его грудной клетке с силой порядка 10 кг. Для 1-го разряда создают напряжение в конденсаторе 4–4,5 кВ (200 Дж) в зависимости от массы больного и наносят разряд. В момент его прохождения возникает общее однократное сокращение мышц больного.

7. После нанесения разряда сразу же подключают электрокардиограф и снимают ЭКГ. Врач выслушивает больного, измеряет АД, проверяет пульс, анализирует ЭКГ. Если синусовый ритм восстановился, проведение электроимпульсной терапии считают законченным. Если же 1-я попытка оказывается безуспешной, напряжение конденсатора увеличивают на 0,5 кВ (25-30 Дж) и наносят повторный разряд. Иногда возникает необходимость в нанесении нескольких разрядов (3-4 и более). Число воздействий не должно превышать пяти. Максимально допустимое напряжение для взрослых 7 кВ (400 Дж), для детей – 6 кВ (около 340 Дж).

Параметры дефибрилляции, рекомендуемые для взрослых:

- при монофазной дефибрилляции мощность каждого разряда составляет 360 Дж;

- при бифазной дефибрилляции мощность первого разряда составляет 150-200 Дж, последующих 150-360 Дж.

Осложнения:

Остановка сердца, Появление экстрасистолии, Ожоги кожи на месте наложения электродов, Повышение температуры тела.

159. Сбор и оценка анамнеза (социального, биологического, генеалогического).

Анамнез – совокупность сведений об исследуемом, получаемых методом расспроса и в ряде случаев дополняемый информацией из медицинской документации.

Анамнез жизни (anamnesis vitae) представляет со­бой медицинскую биографию больного, которая включает сведения о месте рождения, образовании, наследственных факторах, условиях жизни в прошлом и настоящем, материальной обеспеченности, семей­ном положении, привычках, условиях работы и проведения отдыха, степени физической активности и эмоциональной нагрузки. Изучение истории жизни позволяет провести углублённый анализ физического, психического и социального развития обследуемого, его образа жизни с целью обнаружения возможных факторов риска и пусковых ме­ханизмов ухудшения здоровья или возникновения заболевания.

Историю жизни пациента изучают в определённой последователь­ности:

1. Выясняются краткие биографические сведения (где, когда, в ка­кой климатической зоне родился больной, возраст родителей при его рождении, особенности физического и психического раз­вития). Обследуемого также расспрашивают об общих услови­ях жизни в разные возрастные периоды. Изучение этой инфор­мации может помочь в выяснении возможности развития некоторых заболеваний. При сборе анамнеза у мужчин обязательно выясняют прохождение армейской службы, так как воздействие повы­шенных физических нагрузок может выявить наличие скры­той болезни.

2. Далее, изучают характер образования. Оно может показывать не только интеллектуальный уровень обследуемого, но и дать информацию о его прерывании из-за развития болезни.

3. Профессиональный (трудовой) анамнез позволяет не только изу­чить профессиональный маршрут (кем и где работал), стаж ра­боты в основной профессии, но и условия работы с учетом нали­чия профессиональных вредностей. Знание неблагоприятной роли определённых производственных факторов позволяет дать больному конкрет­ные рекомендации.

4. Бытовой анамнез (материальные, жилищные условия). Изуче­ние бытового анамнеза включает в себя жилищные условия, со­став и количество членов семьи, среднемесячный заработок и бюджет семьи, наличие подсобного хозяйства, режим питания.

5. Перенесенные заболевания и травмы. Некоторые из них могут провоцировать развитие различных заболеваний. Следует особо выяснить у больного о длительных лихорадочных состоя­ниях, отёках тела, кровотечениях. Перенесённые ранее много­кратные ангины предрасполагают к заболеваниям сердца, по­чек, суставов.

6. Эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными боль­ными, инъекции, хирургические вмешательства, нахождение в определённой, неблагополучной по данному инфекционному заболеванию местности, перенесённые ранее инфекционные за­болевания, переливаниях крови).

7. Гинекологический анамнез (характер менструаций, течение беременностей и родов, аборты, климакс). Необходимо также вы­яснить о контрацептивных мерах (длительное использование гормональных препаратов может приводить к серьёзным ослож­нениям).

8. Вредные привычки, в том числе употребление наркотиков. Ку­рение является фактором риска заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Алкоголь отрицательно влияет на нервную систему, изменяет функционирование жизненно важных органов, особенно печени.

9. Аллергологический анамнез (прежде всего, аллергические ре­акции на лекарства и диагностические препараты). У большой части населения отмечается сенсибилизация к различным ал­лергенам (пыль, продукты и

10. Страховой анамнез, наличие страхового полиса, группы инва­лидности (группа инвалидности может быть дана не по меди­цинским, а по социальным причинам).

11. Наследственность. Очень важным является изучение наследственного анамнеза, то есть сведений о состоянии здоровья родителей и близких родственников. Беседуя с пациентом, необходимо очень подробно расспросить, чем страдают или страдали его ближайшие родственники, живы они или умерли. Следует обязательно уточнить причину смерти род­ственников и возраст, в котором они умерли, выяснить возраст род­ственников, которые живы. Вначале получают сведения о состоянии здоровья деда и бабки по отцовской и материнской линиям. По такому же плану оцениваются данные о состоянии здоровья отца и матери, дядей и теток по линии отца и матери, родных и дво­юродных братьев и сестер, мужа или жены, детей больного, племян­ников, внуков. Изложение раздела о наследственности в истории болезни целе­сообразно дополнять составлением генеалогической схемы (семей­ной родословной). Это приобретает особое значение в тех ситуациях, когда имеются основания думать о наследственном характере забо­левания с тем или иным типом наследования. Нужно, однако, иметь в виду, что составление такой схемы приносит пользу только тогда, когда в нее внесены сведения о возможно большем числе родствен­ников и, кроме того, известно, какими заболеваниями они страдали. При этом лучшие результаты получаются в тех случаях, когда род­ственники больного (пробанда) вызываются активно, ос­матриваются врачом и при необходимости проходят дополнитель­ное обследование.

При сборе анамнеза желательно стремиться к возможно более откровенной беседе с больным, создавая психологическую атмосферу доверия, уверенности больного в важности и необходимости лечебных мероприятий.