terapy / федер рекомендации / федер рекомендации / федеральные рекомендации / гематология / 04 - Лимфопролиферативные заболевания

Протокол диагностики и лечения множественной миеломы

увеличения экскреции кальция применяют солевые и щелочные раство ры с сочетании с мочегонными препаратами, немедленное начало сис темной химиотерапии и назначение бисфосфонатов.

Важно помнить, что дополнительной рекомендацией является сохра нение активного образа жизни больных, так как длительная иммобили зация обычно усиливает гиперкальциемию.

При синдроме повышенной вязкости крови, особенно в случае парапро теинемической комы, проводят плазмаферез.

Показаниями к плазмаферезу служат: парапротеинемическая кома;

клинические признаки синдрома повышенной вязкости крови (кро воточивость, повышение АД, нарушение зрения, неврологические расстройства);

повышение уровня общего белка выше 120 г/л.

Плазмаферез проводится ежедневно или через день. В качестве заме щающих растворов используют растворы кристаллоидов, при гипоаль буминемии — растворы альбумина.

Литература

1.World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues / Eds E Jaffe, N Harris, H Stein et al. — Lyon: IARC Press, 2001.

2.Cancer: Principles and Practice of Oncology / Eds VT DeVita, S Hellnan, SA Rosenberg. — Philadelphia: Lippincott Raven Publishers, 1997.

3.Ludwig H, Bolejack V, Crowley J et al. Survival and years of life in different age co horts of patients with multiple myeloma. J Clin Oncol 2010; 28:1599–1605.

4.Злокачественные новообразования в России в 2007 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. ВИ Чиссова, ВВ Старинского, ГВ Петровой. — М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2009.

5.Schmidlin H, Diehl SA, Nagasawa M et al. Spi B inhibits human plasma cell differ entiation by repressing BLIMP I and XBP I expression. Blood 2008; 112: 1804–1812.

6.Li ZW, Chen H, Campbell RA et al. NF kappaB in the pathogenesis and treatment of multiple myeloma. Curr Opin Hematol 2008; 15:391–399.

7.Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma. Blood 2008; 111:2962–2972.

8.Wilder RB, Ha CS, Cox JD et al. Persistence of myeloma protein for more than one year after radiotherapy is an adverse prognostic factor in solitary plasmacytoma of bone. Cancer 2002; 94:1532–1537.

9.Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M et al. Solitary plasmacytoma treated with radiotherapy: impact of tumor size on outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:113–120.

10.Pellat Deceunynck C, Barille S, Jego G et al. The absence of CD56 (NCAM) on malignant plasma cells is a hallmark of plasma cell leukemia and of a special subset of multiple myeloma. Leukemia 1998; 12:1977–1982.

11.Durie BGM, Salmon SE. A clinical staging system for multiple myeloma. Correla tion of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival. Cancer 1975; 36:842–854.

573

Лимфопролиферативные заболевания

12.Baur A, Stabler A, Nagel D et al. Magnetic resonance imaging as a supplement for the clinical staging system of Durie and Salmon? Cancer 2002; 95:1334—1345.

13.Greipp R, San Miguel J, Durie B et al. International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol 2005; 23:3412–3420.

14.Stewart AK, Bergsagel PL, Greipp PR et al. A practical guide to defining high risk myeloma for clinical trails, patient counseling and choice of therapy. Leukemia 2007; 21:529–534.

15.Chang H, Qi C, Yi QL et al. p53 gene deletion detected by fluorescence in situ hy bridization is an adverse prognostic factor for patients with multiple myeloma fol lowing autologous stem cell transplantation. Blood 2005; 105:358–360.

16.Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2011 update of diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol 2011; 86:57–65.

17.McLaughlin P, Alexanian R. Myeloma protein kinetics following chemotherapy. Blood 1982; 60:851–855.

18.Oken MM, Kyle RA, Greipp PR et al. Complete remission induction with combined VBMCP chemotherapy and interferon (rIFN alpha 2b) in patients with multiple myeloma. Leuk Lymphoma 1996; 20:447–452.

19.Child JA, Morgan G, Davies F et al. High dose chemotherapy with hematopoietic stem cell rescue for multiple myeloma. N Engl J Med 2003; 348:1875–1883.

20.Attal M, Harousseau JL, Facon T et al. Single versus double autologous stem cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med 2003; 349:2495–2502.

21.Blade J, Samson D, Reece D et al. Criteria for evaluating disease response and pro gression in patients with multiple myeloma treated by high dose therapy and hae mopoietic stem cell transplantation. Myeloma Subcommittee of the EBMT. Euro pean Group for Blood and Marrow Transplant. Br J Haematol 1998; 102:1115–1123.

22.Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ et al. POEMS syndrome: definitions and long term outcome. Blood 2003; 101:2496–2506.

23.Durie BGM, Harousseau JL, Miguel JS et al. International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia 2006; 20:1467–1473.

24.Anderson KC, Kyle RA, Rajkumar SV et al. Clinically relevant end points and new drug approvals for myeloma. Leukemia, 2008; 22:231–239.

25.Anderson KC, Kyle RA, Rajkumar SV et al. Clinically relevant end points and new drug approvals for myeloma. Leukemia, 2008; 22:231–239.

26.Child JA, Morgan GJ, Davies FE et al. High dose chemotherapy with hematopoi etic stem cell rescue for multiple myeloma. N Engl J Med 2003; 348:1875–1883.

27.Attal M, Harousseau JL, Stoppa AM et al. A prospective, randomized trial of autolo gous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. Inter groupe Francais du Myelome. N Engl J Med 1996; 335:91–97.

28.O’Shea D, Giles C, Terpos E et al. Predictive factors for survival in myeloma patients who undergo autologous stem cell transplantation: a single centre experience in 211 patients. Bone Marrow Transplant 2006; 37:731–737.

29.Dingli D, Pacheco JM, Dispenzieri A et al. Serum M spike and transplant outcome in patients with multiple myeloma. Cancer Sci 2007; 98:1035–1040.

30.Barlogie B, Kyle RA, Anderson KC et al. Standard chemotherapy compared with high dose chemoradiotherapy for multiple myeloma: final results of phase III US Intergroup Trial S9321. J Clin Oncol 2006; 24:929–936.

31.Blade J, Rosinol L, Sureda A et al. High dose therapy intensification compared with continued standard chemotherapy in multiple myeloma patients responding to the initial chemotherapy: long term results from a prospective randomized trial from the Spanish cooperative group PETHEMA. Blood 2005; 106:3755–3759.

574

Протокол диагностики и лечения множественной миеломы

32.Fermand JP, Katsahian S, Divine M et al. Highdose therapy and autologous blood stem cell transplantation compared with conventional treatment in myeloma pa tients aged 55 to 65 years: long term results of a randomized control trial from the Group Myelome Autogreffe. J Clin Oncol 2005; 23:9227–9233.

33.Fermand JP, Ravaud P, Chevret S, et al. Highdose therapy and autologous periph eral blood stem cell transplantation in multiple myeloma: up front or rescue treat ment? Results of a multicenter sequential randomized clinical trial. Blood 1998; 92:3131–3136.

34.Palumbo A, Bringhen S, Petrucci MT et al. Intermediate dose melphalan improves survival of myeloma patients aged 50 to 70: results of a randomized controlled trial. Blood 2004; 104:3052–3057.

35.Kumar SK, Rajkumar SV, Dispenzieri A et al. Improved survival in multiple mye loma and the impact of novel therapies. Blood 2008; 111:2516–2520.

36.Baldomero H, Gratwohl M, Gratwohl A et al. The EBMT activity survey 2009: trends over the past 5 years. Bone Marrow Transplant 2011; 46:485–501.

37.Van de Velde HJK, Liu X, Chen G et al. Complete response correlates with long term survival and progression free survival in high dose therapy in multiple myeloma. Haematologica 2007; 92:1399–1406.

38.Lahuerta JJ, Mateos MV, Martinez Lopez J et al. Influence of pre and post trans plantation responses on outcome of patients with multiple myeloma: sequential im provement of response and achievement of complete response are associated with longer survival. J Clin Oncol 2008; 26:5775–5782.

39.Harousseau JL, Attal M, Avet Loiseau H. The role of complete response in multiple myeloma. Blood 2009; 114:3139–3146.

40.Richardson P, Barlogie B, Berenson J et al. A phase 2 study of bortezomib in re lapsed, refractory myeloma. N Engl J Med 2003; 348:2609–2617.

41.Jagannath S, Barlogie B, Berenson J et al. A phase 2 study of two doses of bortezomib in relapsed or refractory myeloma. Br J Haematol 2004; 127:165–172.

42.Richardson P, Sonnerveld P, Schuster MW et al. Bortezomib or high dose dexa methasone for relapsed multiple myeloma. N Engl J Med 2005; 352:2487–2498.

43.Popat R, Oakervee HE, Foot N et al. A phase I/II study of bortezomib and low dose intravenous melphalan (BM) for relapse multiple myeloma. Blood 2005; 106:2555.

44.Orlowski R, Voorhees PM, Garcia RA et al. Phase 1 trial of the proteasome inhibitor bortezomib and pegylated liposomal doxorubicin in patients with advanced hema tologic malignancies. Blood 2005; 105:3058–3065.

45.Richardson P, Schlossman R, Munshi N et al. A phase 1 trial of lenalidomide (REV LIMID(R)) with bortezomib (VELCADE(R)) in relapsed and refractory multiple myeloma. Blood 2005; 106:110a, abstract 365.

46.San Miguel J, Schlag R, Khuageva NK et al. Bortezomib plus melphalan and prednisone for initial treatment of multiple myeloma. N Engl J Med 2008; 359:906–917.

47.San Miguel JF, Schlag R, Khuageva NK et al. Continied overall survival benefit after 5 years’ follow up with bortesomib melphalan prednisone (VMP) versus melpha lan prednisone (MP) in patients with previously untreated multiple myeloma, and no increased risk of second primary malignancies: Final results of the phase 3 VISTA trail. Blood 2011; 118:221–222, abstract 476.

48.Harrousseau JL, Attal M, Leleu X et al. Bortezomib plus dexamethasone as induc tion treatment prior to autologous stem cell transplantation in patients with newly di agnosed multiple myeloma: Preliminary result of an IFM phase II study. Haema tologica 2005; 90(Suppl 1):724.

575

Лимфопролиферативные заболевания

49.Popar R, Oakervee H, Curry N et al. Combination therapy of PS 341 (bortezomib), adriamicin and dexamethasone (PAD) for untreated patients with multiple mye loma. Haematologica 2005; 90(Suppl 1):732.

50.Покровская ОС, Менделеева ЛП, Урнова ЕС и др. Мобилизация аутологич ных гемопоэтических клеток с использованием высоких доз циклофосфана и Г КСФ у больных множественной миеломой. Вестник гематологии 2009; № 2:33–34.

51.Moreau P, Pylypenko H, Grosicki S et al. Subcutaneous versus intravenous admini stration of bortezomib in patients with relapsed multiple myeloma: A randomised, phase 3, non inferiority study. Lancet Oncol 2011; 12:431–440.

52.Moreau Ph, Karamanesht EI, Domnikova N et al. Pharmacokinetics (PK) and phar mocodinamics (PD) of subcutaneous versus intravenous administration of bortezomib in patients with relapsed multiple myeloma: Effects of subcutaneous injection site and concentration, and patient characteristics. Blood 2011; 118:811–812, abstract 1863.

53.Vacca A, Ribatti D, Roncali L et al. Bone marrow angiogenesis and progression in multiple myeloma. Br J Haematol 1994; 87:503–508.

54.D’Amato R, Loughnan MS, Flynn E, Folkman J. Thalidomide is an inhibitor of an giogenesis. Proc Natl Acad Sci USA 1994; 91:4082–4085.

55.Hideshima T, Chauhan D, Shima Y et al. Thalidomide and its analogs overcome drug resistance of human multiple myeloma cells to conventional therapy. Blood 2000; 96:2943–2950.

56.Singhal S, Mehta J, Desikan R et al. Antitumor activity of thalidomide in refractory multiple myeloma. N Engl J Med 1999; 341:1565–1571.

57.Barlogie B, Pineda Roman M, van Rhee F et al. Thalidomide arm of Total Therapy 2 improves complete remission duration and survival in myeloma patients with metaphase cytogenetic abnormalities. Blood 2008; 112:3115–3121.

58.Cavo M, Patrirca F, Tacchetti P et al. Bortezomib (Velcade thalidomide dexame tasone (VTD)) vs thalidomide dexametasone (TD) in preparation for autologous stem cell (SC) transplantation (ASCT) in newly diagnosed multiple myeloma (MM). Blood 2007; 110:30А, abstract 73.

59.Weber DM, Chen C, Niesvizky R et al. Lenalidomide plus dexamethasone for re lapsed multiple myeloma in North America. N Engl J Med 2007; 357:2133–2142.

60.Kotla V, Goel S, Nischal S et al. Mechanism of action of lenalidomide in hemato logical malignancies. J Hematol Oncol 2009; 2:36.

61.Gandhi AK, Kang J, Capone L et al. Dexamethasone synergizes with lenalidomide to inhibit multiple myeloma tumor growth, but reduces lenalidomide induced im munomodulation of T and NK cell function. Curr Cancer Drug Targets 2010; 10:155–167.

62.Dimopoulos M, Spencer A, Attal M et al. Lenalidomide plus dexamethasone for re lapsed or refractory multiple myeloma. N Engl J Med 2007; 357:2123–2132.

63.Weber DM, Chen C, Niesvizky R et al. Lenalidomide plus dexamethasone for re lapsed multiple myeloma in North America. N Engl J Med 2007; 357:2133–2142.

64.Dimopoulos M, Chen C, Spencer A et al. Long term follow up on overall survival from the MM 009 and MM 010 phase III trials of lenalidomide plus dexamethasone in patients with relapsed or refractory multiple myeloma. Leukemia 2009; 23:2147–2152.

65.Stadtmauer E, Weber DM, Niesvizky R et al. Lenalidomide in combination with dexamethasone at first relapse in comparison with its use as later salvage therapy in relapsed or refractory multiple myeloma. Eur J Haematol 2009; 82:426–432.

66.Palumbo A, Bringhen S, Caravita T et al. Oral melphalan and prednisone chemo therapy plus thalidomide compared with melphalan and prednisone alone in elderly

576

Протокол диагностики и лечения множественной миеломы

patients with multiple myeloma: randomised controlled trial. Lancet 2006; 367:825–831.

67.Palumbo A, Falco P, Corradini P et al. Melphalan, prednisone, and lenalidomide treatment for newly diagnosed myeloma: a report from the GIMEMA – Italian Mul tiple Myeloma Network. J Clin Oncol 2007; 25:4459–4465.

68.Palumbo A, Adam Z, Kropff M et al. A phase 3 study evaluating the efficacy and safety of lenalidomide (Len) combined with melphalan and prednisone followed by continuous lenalidomide maintenance (MPR R) in patients (pts) > 65 years (yrs) with newly diagnosed multiple myeloma (NDMM): Updated results for pts aged 65–75 yrs enrolled in MM 015. Blood 2011; 118:220, abstract 475.

69.Bensinger W, Buckner C, Anasetti C et al. Allogeneic marrow transplantation for multiple myeloma: an analysis of risk factors on outcome. Blood 1996; 88:2787–2793.

70.Kyle R. Multiple myeloma: An overview in 1996. Oncologist 1996; 1:315–323.

71.Gahrton G. Allogeneic bone marrow transplantation in multiple myeloma. Pathol Biol 1999; 47:188–191.

72.Kroger N, Sayer H, Schwerdtfeger R et al. Unrelated stem cell transplantation in multiple myeloma after a reduced intensity conditioning with pretransplantation antithymocyte globulin is highly effective with low transplantation related mortality. Blood 2002; 100:3919–3924.

73.Slavin S, Nagler A, Naparstek E et al. Nonmyeloablative stem cell transplantation and cell therapy as an alternative to conventional bone marrow transplantation with lethal cytoreduction for the treatment of malignant and nonmalignant hematologic diseases. Blood 1998; 91:756–763.

74.Rajkumar SV, Jacobus S, Callander NS et al. Lenalidomide plus high dose dexa methasone versus lenalidomide plus low dose dexamethasone as initial therapy for newly diagnosed multiple myeloma: An open label randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010; 11:29–37.

75.Attal M, Harrousseau JL, Leyvras S et al. Maintenance therapy with thalidomide im proves survival in patients eithmultiple myeloma. Blood 2006; 108:3289–3294.

76.Spencer A, Prince HM, Roberts AW et al. Consolidation therapy with low dose tha lidomide and prednisolone prolongs the survival of multiple myeloma patients under going a single stem cell transplantation procedure. J Clin Oncol 2009; 27:1788–1793.

77.Barlogie B, Pineda Roman M, van Rhee F et al. Thalidomide arm of Total Therapy 2 improves complete remission duration and survival in myeloma patients with metaphase cytogenetic abnormalities. Blood 2008; 112:3115–3121.

78.Lokhost H, van der Holt B, Zweegman S et al. HOVON 50 final analysis of thalido mide combined with adriamycin, dexamethasone (AD) and high dose melphalan (HDM). Clin Lymphoma Myeloma 2009; 9(Suppl 1):S9, abstract 46.

79.Ludwig H, Zdenek A, Tothova E et al. Thalidomide/interferon versus interferon main tenance after thal/dex versus MP. Haematologica 2009; 94(Suppl 2):153, abstract 384.

80.Neben K, Lokhorst HM, Jauch A et al. Administration of bortezomib before and af ter autologous stem cell transplantation improves outcome in multiple myeloma pa tients with deletion 17p. Blood 2012; 119:940–948.

81.Scott E, Reece D. What is the benefit of maintenance therapy with lenalidomide or bortezomib after autologous stem cell transplantation in multiple myeloma and what is the risk of developing a secondary primary malignancy? Hematology Am Soc He matol Educ Program 2011; 2011:205–207.

82.Gay F, Oliva S, Crippa C et al. Updated results of a phase II study using lenalidomide as post transplant consolidation maintenance therapy in elderly multiple myeloma patients. Haematologica 2011; 96 (Suppl 2):377, abstract 905.

577

Лимфопролиферативные заболевания

83.Attal M, Lauwers VC, Marit G et al. Maintenance treatment with lenalidomide after transplantation for myeloma: final analysis of the IFM 2005 02. Blood 2010; 116:310 (abstract).

84.Avet Loiseau H, Caillot D, Marit G et al. Long term maintenance with lenalidomide improves progression free survival in myeloma patients with high risk cytogenetics: an IFM study. Blood 2010; 116:1944 (abstract).

85.McCarthy PL, Owzar K, Anderson KC et al. Phase III intergroup study of lenalido mide versus placebo maintenance therapy following single autologous stem cell transplantation for multiple myeloma: CALGB 100104. Blood 2010; 116:37 (ab stract).

86.Cavo M, Tacchetti P, Ceccolini M et al. Superior complete response rate and pro gression free survival after autologous transplantation with up front velcade tha lidomide dexamethasone compared with thalidomide dexamethasone in newly di agnosed multiple myeloma. Blood 2008; 112:65, abstract 158.

87.Harrousseau J, Mathiot C, Attal M et al. Bortezomib/dexamethasone versus VAD as induction prior to autologous stem cell transplantation (ASCT) in previously un treated multiple myeloma (MM): updated from IFM 2005/01 trial. J Clin Oncol 2008; 26: abstract 8505a.

88.Lokhost H, Schmidt Wolf I, Sonneveld P et al. Thalidomide in induction treatment increases the very good partial response rate before and after high dose therapy in previously untreated multiple myeloma. Haematologica 2008; 93:124–127.

89.Macro M, Divine M, Uzunhan Y et al. Dexamethasone + thalidomide (Dex/Thal) compared to VAD as a pre transplant treatment in newly diagnosed multiple mye loma (MM): A randomized trial. Blood 2006; 108(11): abstract 57.

90.Morgan GJ, Davine M, Uzunhan Y et al. Thalidomide combinations improve re sponse rates: Results from the MRC IX study. Blood 2007; 110:1050А, abstract 3593.

91.Sonneveld P, van der Holt B, Schmidt Wolf GH et al. First analysis of ho von 65/GMMG HD4 randomized phase III trial comparing bortezomib, adriamy cine, dexamethasone (PAD) vs VAD as induction treatment prior to high dose mel phalan (HDM) in patients with newly diagnosed multiple myeloma (MM). Blood 2008, 112:243–244, abstract 653.

92.Бессмельцев СС, Карягина ЕВ, Стельмашенко ЛВ и др. Частота, характери стика и методы лечения периферической нейропатии у больных множествен ной миеломой, получающих бортезомиб (Велкейд). Онкогематология 2008; № 3:52–62.

578

Протокол лечения больных экстранодальной лимфомой из клеток маргинальной зоны

Введение

Лимфома из клеток маргинальной зоны (ЛМЗ) — гетерогенная груп па В клеточных зрелоклеточных опухолей, возникающая из опухолевого эквивалента В лимфоцитов краевых (маргинальных) зон вторичных лимфоидных фолликулов.

В зависимости от локализации выделяют три разновидности заболе вания:

1.Селезеночная лимфома из клеток маргинальной зоны.

2.Нодальная лимфома из клеток маргинальной зоны.

3.Экстранодальная лимфома из клеток маргинальной зоны (MALT ти па).

Патогенез

В происхождении и развитии лимфом из клеток маргинальной зоны большое значение придается длительной антигенной стимуляции — предшествующим аутоиммунным заболеваниям (синдром Шегрена в развитии ЛМЗ слюнных желез и тиреоидит Хашимото при ЛМЗ щито видной железы), а также хроническим инфекционным процессам. Луч ше всего изучена роль Helicobacter pylori в возникновении MALT лим фомы желудка, Chlamydia psittaci — при ЛМЗ орбиты и придаточного ап парата глаза, вируса гепатита С — в развитии селезеночной формы ЛМЗ. Участие в патогенезе ЛМЗ других микроорганизмов (Borrelia burgdor feri — в коже, Campylobacter jejuni — в двенадцатиперстной кишке) про должает исследоваться.

Известно, что упомянутые возбудители инфекций имеют склонность к персистенции. Длительная антигенная стимуляция и активация звень ев клеточного и гуморального иммунитета ведет к накоплению реактив ной лимфоидной популяции вследствие интенсивного размножения В клеток. Продолжительная и активная клеточная пролиферация повы шает риск возникновения хромосомных аберраций, приводящих к абер рантной активации ядерного фактора транскрипции NF κB, что в усло виях соответствующего микроокружения приводит к развитию истин ной опухоли, уже не зависящей от присутствия инфекционного агента.

ЛМЗ составляют 10—15% всех неходжкинских лимфом, более поло вины из них — экстранодальные ЛМЗ. Самыми частыми локализациями являются орбита (до 50% в разных исследованиях), желудок (до 40%), легкие (до 12%), кишечник (до 10%), щитовидная железа (до 6%), слюн ные железы (до 4%), кожа (до 4%). Описаны случаи поражения оболочек головного и спинного мозга, придатков яичка, носоглотки, тела матки, молочной железы.

Клинические проявления заболевания неспецифичны и зависят от локализации опухоли, но при всем их разнообразии стоит отметить, что течение заболевания, как правило, торпидное, нет симптомов интокси кации, общее состояние больных не страдает, нет повышения уровней ЛДГ и β2 микроглобулина. Заболевание у большинства больных являет

581

Лимфопролиферативные заболевания

ся локальным. Наличие нескольких очагов в пределах одного органа не влияет на прогноз. Мультифокальные очаги поражения выявляются в 10—30% случаях, чаще всего вовлекаются регионарные лимфоузлы и ко стный мозг.

Морфологическая картина

Вследствие возможной дифференцировки клеток маргинальной зо ны по нескольким направлениям цитологическая картина MALT лим фомы может быть достаточно разнообразной, с преобладанием малых лимфоцитов, моноцитоидных клеток, плазматических или центроцито подобных. Гистологическая картина характеризуется распространением опухолевого инфильтрата вокруг относительно сохранных реактивных лимфоидных фолликулов снаружи от мантийной зоны с формированием широких опухолевых полей. Обычно опухолевый инфильтрат образован центроцитоподобными лимфоидными клетками и/или малыми лимфо цитами без выраженных признаков клеточной атипии. В небольших ко личествах могут присутствовать отдельные крупные трансформирован ные лимфоидные клетки типа центробластов и иммунобластов. При на личии выраженных солидных и тяжистых пролифератов из этих транс формированных клеток лимфома в классификации ВОЗ диагностируется как диффузная В крупноклеточная. Признаки трансформации в круп ноклеточную лимфому при небольших размерах биоптата опухоли могут быть не выявлены.

Характерными морфологическими признаками экстранодальной MALT лимфомы являются:

1.Наличие лимфоэпителиальных повреждений.

2.Колонизация реактивных фолликулов.

3.Плазматическая дифференцировка.

Иммунофенотип

Опухолевые лимфоциты MALT лимфомы и моноцитоидные клетки экспрессируют В ассоциированные антигены (CD19, CD20, CD22 и CD79а), мембранные иммуноглобулины (sIgM+; sIgD+/–) и обычно не дают реакции с антителами к CD5, CD43, CD23, CD10 и циклину D1. В случаях с выраженной плазмоцитарной дифференцировкой выявляют цитоплаз матические иммуноглобулины (cIg) и CD38. BCL10 обнаруживается в 30% случаев. При аберрантной экспрессии проводят дифференциальную диагностику с лимфомой из клеток мантийной зоны (CD5+, CD43+), фол ликулярной лимфомой (CD10+, BCL2+), лимфомой из малых лимфоцитов (CD23+). Число пролиферирующих клеток не превышает 20%.

Молекулярная биология

Все экстранодальные лимфомы из клеток маргинальной зоны имеют признаки завершенной соматической гипермутации генов тяжелых це

582