1) Локтевой сустав. Пункция, артротомия. Резекция.

Локтевой сустав образован тремя костями — плечевой, лучевой и локтевой так, что лучевая и локтевая кости сочленяются друг с другом и с плечевой на плечевой кости имеются: 1) с медиальной стороны — блок (trochlea), которому соответствует полулунная вырезка на локтевой кости; 2 ) с латеральной стороны — головка (capitulum humeri), которой соответствует ямка на головке лучевой кости.

На локтевой кости имеется incisura radialis, сочленяющаяся с боковой поверхностью головки лучевой кости. Таким образом, получается три сустава — articulatio humeroulnaris, hurneroradialis и radioulnaris proximalis — с одной полостью и общей капсулой. Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава. Линия локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локтевой складки Epicondylus lateralis стоит на 1 см, a epicondylus medialis — на 2 см выше суставной линии. Капсулу локтевого сустава покрывает спереди m. brachialis, спереди и снаружи — m. supinator, сзади— сухожилие, m. triceps и m. anconeus. Спереди на уровне головки плечевой кости к капсуле локтевого сустава примыкает глубокая ветвь лучевого нерва, а сзади, между olecranon и epicondylus medialis humeri — локтевой нерв. Капсула сустава сзади менее прочна, чем спереди. Местами синовиальная оболочка сустава не доходит до линии прикрепления фиброзной части капсулы и разворачивается, переходя на кость. Промежуток между синовиальной оболочкой и фиброзной частью капсулы заполнен рыхлой жировой клетчаткой. В районе луче-локтевого сустава образуется направленное книзу мешковидное выпячивание капсулы (recessus sacciformis), являющееся слабым местом сустава ввиду недостаточной выраженности фиброзного слоя капсул. Другое слабое место представляет задне-верхний отдел капсулы. Капсулу сустава укрепляют связки: 1) lig. anulare radii — кольцевидная связка, охватывающая головку и шейку лучевой косги: 2 ) lig. collaterale ulnare — от внутреннего надмыщелка к локтевой кости; 3) lig collaterale radiale — от наружного надмыщелка к локтевой кости. В анатомо-хирургическом отношении полость локтевого сустава характеризуется некоторыми особенностями. Одна из них заключается в том, что из-за сложной конфигурации суставных концов костей и тесной связки капсулы с самыми проксимальными отделами костей предплечья сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых отделах ее. Вследствие этого при нагноительных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка совершенно отделяет переднюю часть суставной полости от задней, а поэтому вскрытие сустава с целью его дренирования должно производиться и спереди, и сзади. Другая особенность топографии сустава заключается в том, что задне-верхний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, местами не покрыт мышцами и защищен только покровами локтевой области. Вследствие этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка.

ПРОКОЛ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вкол иглы производят сзади между латеральным краем olecranon и нижним краем epicondulus lateralis humeri, непосредственно над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой olecranon, продвигая иглу вниз и кпереди. Прокол сустава по медиальному краю olеcranon не применяют из-за опасности повредить локтевой нерв.

АРТРОТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Дренирование локтевого сустава при гнойных воспалениях затруднено из-за сложности его конфигурации. Поэтому артротомия длительное время не находила должного признания среди хирургов. Однако опыт хирургов во время Великой Отечественной войны показал, что правильно выполненная артротомия локтевого сустава дает хорошие результаты при лечении гнойных процессов сустава. Вскрытие его производят одним или двумя продольными разрезами, проведенными на середине расстояния между olecranon и надмыщелками плечевой кости. Разрез по медиальному краю olecranon опасен и его следует делать строго послойно, чтобы не повредить n. ulnaris. Операцию производят при согнутом локте. Более широкий доступ к локтевому суставу достигается разрезом Кохера. Разрез начинают на 3—4 см выше наружного надмыщелка плеча и ведут чрез линию сустава и головку лучевой кости. Рассекают суставную сумку; для расширения доступа к этому разрезу добавляют небольшой поперечный разрез, направленный к тыльной поверхности сустава. Этим разрезом создается хороший доступ к плече-лучевому сочленению и переднему отделу суставной сумки.

РЕЗЕКЦИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Резекцию локтевого сустава производят, используя боковой доступ по Кохеру или задний доступ по Лангенбеку. Техника операции по Лангенбеку. Продольный разрез длиной 12—15 см проводят по задней поверхности области сустава, начиная на 4—5 см выше линии надмыщелков плеча, через локтевой отросток и продолжают на верхнюю треть предплечья. Рассекают кожу и собственную фасцию. Крючками разводят края раны и приступают к поднадкостничному выделению локтевого отростка и мыщелка плечевой кости. Долотом отбивают верхушку локтевого отростка с прикреплением сухожилия m. tricipitis и, сгибая руку в суставе, постепенно рассекают капсулу сустава При максимальном сгибании предплечья открываются суставные поверхности плечевой, локтевой и лучевой костей. При выделении внутреннего надмыщелка мягкие ткани оттягивают тупым крючком в сторону, чтобы избежать повреждения n. ulnaris. В целях безопасности лучше n. ulnaris предварительно выделить и взять на эластичную резиновую держалку. Далее производят удаление пораженных участков костей таким образом, чтобы оставшиеся концы имели форму сустава, т е. локтевая кость выемку (впадину), а плечевая — выступ. Резецированные поверхности костей сближают между собой, сгибают руку в локте под углом 90 - 100º, предплечье устанавливают в положении, среднем между пронацией и супинацией. Рану зашивают послойно наглухо. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой до сращения костей. Нередко применяют задний дугообразный разрез по Мерфи — Лексеру, который дает более широкий доступ к локтевому суставу.