2)Топографическая анатомия шейной части пищевода. Эзофаготомия. Шов пищевода.

Пищевод (шейная часть)

Различают три отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной. Общая длина пищевода равна в среднем 25 см. В самом начальном отделе тпищевода имеется сужение; второе суженное место находится на ѵровне бифуркации трахеи и третье — при переходе через диафрагму. Пищевод фиксирован лишь в начальном отделе и в области диафрагмы. Подвижность его как в вертикальном, так и в боковых направлениях довольно значительна. Начало пищевода находится на уровне перстневидного хряща, что соответствует нижнему краю тела VI шейного позвонка (начало пищевода отстоит от передних зубов на расстоянии с среднем 15 см). Длина шейной части пищевода (от уровня перстневидного хряща до вырезки грудины) – 4,5-5 см. Начало пищевода расположено позади перстневидного хряща, с которым он довольно тесно связан. На дальнейшем протяжении шейной части кпереди от пищевода лежит трахея. Еще в пределах шеи пищевод уклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок — sulcus trachcooesophageus, в котором находятся левый возвратный нерв и лимфатические узелки; справа одноименный нерв лежит позади трахеи, примыкая к боковой поверхности пищевода. Сзади пищевод прилегает к позвоночнику с расположенными на нем длинными мышцами шеи; их разделяет пятая фасция (fаscia prevertebralis). Позадипищеводная рыхлая клетчатка выполняет пространство между четвертой и пятой фасцией (spatium retroviscerale), продолжается кверху в позадиглоточную клетчатку, а книзу — в клетчатку заднего средостения. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полосы боковых долей щитовидной железы, причем левая боковая доля железы может достигать даже задней поверхности пищевода. В этом месте, на расстоянии 1,5—2 см от перстневидного хряща, боковую стенку пищевода пересекает нижняя щитовидная артерия, направляющаяся к задней поверхности нижнего полюса щитовидной железы. По сторонам от пищевода, на расстоянии около 1 см справа и нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная артерия. К р о в о с н а б ж е н и е шейной части пищевода осуществляется ветвяминижних щитовидных артерий, и н н е р в а ц и я — ветвями обоих возвратных нервов. Л и м ф а т и ч е с к и е с о с у д ы пищевода оканчиваются в глубоких шейных лимфатических узлах.

Наиболее частыми показаниями к оперативным вмешательствам на шейном отделе пищевода являются огнестрельные и другие ранения его, а также инородные тела, случайно проглоченные и вклинившиеся в его стенки. Оперативное вмешательство начинают обычно с обнажения пищевода, а затем в зависимости от характера повреждения или осложнения, вызванного этим повреждением, выполняют различные приемы: рассечение и шов пищевода (oesophagotomia externa, s. cervicalis), наложение пищеводного свища (oesophagostonua), дренирование околопищеводной клетчатки и пр. Положение больного на спине: под плечи подложен невысокий валик или подушка, голова запрокинута кзади и повернута вправо. Поскольку шейный отдел пищевода уклоняется влево от срединной линии, операция производится на левой стороне шеи. Оперирующий становится слева. Обезболивание. Местная анестезия, дающая возможность избежать тяжелого повреждения возвратного нерва путем звукового контроля: больного заставляют во время операции говорить. При малейшей осиплости голоса необходима особая осторожность в обращении с тканями в месте прохождения возвратного нерва. Техника операции. Разрез проводят по внутреннему краю левой грудиноключично-сосковой мышцы, от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией и подкожной мышцей шеи, с лежащими под последней ветвями передней яремной вены, а нередко и наружной яремной. Рассекают переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы, после чего мышцу изолируют от фасции и смещают кнаружи. Затем рассекают заднюю стенку влагалища вместе с третьей фасцией и париетальном листком четвертой, кнутри от сосудов; мышцу вместе с сосудами осторожно отодвигают кнаружи. Левую долю щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами, лежащими впереди трахеи (mm. sternohyoideus, sternothyreoideus) отклоняют кнутри. М. omohyoideus для обеспечения лучшего доступа перерезают; перед пересечением мышцы целесообразно прошить ее в двух местах и не срезать лигатур, между которыми мышца будет рассечена. В дальнейшем концы мышцы могут быть соединены с помощью этих лигатур. Открывается предпозвоночная фасция с проходящей вначале под ней, а затем над ней нижней щитовидной артерией. Последнюю выделяют, перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают. Тупо разъединяя затем листок четвертой фасции у левого края трахеи, попадают в клетчатку sulcus tracheooesophageus, в которой приходит левый возвратный нерв. Стараясь не повредить его, с осторожностью отодвигают клетчатку и между трахеей и позвоночником находят пищевод, который распознается по продольно идущим мышечным волокнам и буровато-красному цвету. В случае, если обнажение пищевода предпринято по поводу ранения его, швов на орган обычно не накладывают, а вводят в нижний конец раны пищевода желудочный зонд, в верхний конец — тампон. К пищеводу подводят турунды с раствором антибиотиков, если нужно — дренажную трубку (подальше от влагалища крупных сосудов во избежание пролежня!). На кожную рану накладывают несколько швов или оставляют ее открытой. Таким образом, обеспечивается питание больного и эвакуация раневого отделяемого. Впоследствии зонд, введенный через рану пищевода, заменяют зондом, проводимым через нос Вокруг зонда разрастаются грануляции и происходит восстановление стенки пищевода. Если имело место полное поперечное рассечение пищевода и расхождение концов его, то нижний конец пищевода вшивают в кожную рану, а в верхний конец вставляют тампон; в дальнейшем может потребоваться пластическое замещение дефекта. При тяжелых повреждениях органов шеи для обеспечения питания раненного производят гастростомию.

При обнажении пищевода для удаления из просвета его инородного тела стенку органа прошивают двумя лигатурами, не захватывающими слизистой оболочки его. Обложив дно раны салфетками, чтобы содержимое пищевода не попало в окружающую клетчатку, рассекают между лигатурами в продольном направлении сначала мышечную оболочку пищевода, а затем и слизистую, предварительно приподняв ее пинцетами. Если стенка пищевода на месте выпячивания его инородным телом резко изменена, рассечение его производят в соседнем участке. Инородное тело с осторожностью извлекают с помощью пальцев или инструментов. После удаления инородного тела на стенку пищевода накладывают послойно швы и оставляют в околопищеводной клетчатке на несколько дней турунды, смоченные раствором антибиотиков. Питание больного производится с помощью зовда, вставленного через нос. При наличии гноя в околопищеводной клетчатке не всегда возможно наложение швов на пищевод; может потребоваться введение по направлению к заднему средостению дренажной трубки, с боков от которой следует разместить турунды. Больного в таких случаях укладывают на кровать с поднятым ножным концом, чтобы отток гноя был направлен от средостения к голове. Питание больного осуществляется с помощью зонда, который вводят через рану пищевода, если она не зашита; в тяжелых случаях делается гастростомия.