3)Топографическая анатомия почек и надпочечников. Декапсуляция. Нефрэктомия.

Почка (геп) окружена тремя оболочками, из которых фиброзная капсула, capsula fibrosa, прилегает к паренхиме органа; поверх нее находится capsula adiposa, или paranephron; самая наружная оболочка образована забрюшинной фасцией — она называется наружной (или фасциальной) капсулой почки, capsula externa (s. fascialis) renis. Проецирование п о ч к и на переднюю брюшную стенку показывает, что орган располагается в пределах двух областей: собственно надчревной и подреберной.

Правая почка располагается несколько ниже левой и своим нижним полюсом достигает боковой области живота и пупочной. По отношению к задней брюшной стенке ночка находится в поясничной области. С к е л е т о т о п и ч е с к и почки лежат с боков от позвоночника на уровне XII грудного позвонка и I—II поясничных, причем левая достигает XI позвонка (рис. 525). Продольные оси почек образуют острый угол, открытый книзу, т. е. верхними полюсами почки расположены ближе к срединной линии, чем нижними. XII ребро пересекает почку следующим образом: левая почка делится ребром на две примерно равные части (верхнюю и нижнюю), в то время как правая делится на две неравные части, одна треть лежит выше ребра, другие две трети— ниже.“Передняя почечная точка”, т. е. проекция почечных ворот на переднюю брюшную стенку, определяется в углу между наружным краем прямой мышпы живота и реберной дугой, возле переднего конца IX реберного хряща. “Задняя почечная точка”, т. е. проекция почечных ворот на заднюю брюшную стенку, определяется в углу между наружным краем разгибателя туловища и XII ребром. Давление в этих почках при некоторых заболеваниях почек вызывает резкую боль.

По ч к и с о п р и к а с а ю т с я со многими органами брюшной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а спереди — еще и брюшины. Со стороны поясничной области, т. е. сзади, почка примыкает к поясничной части диафрагмы, квадратной мышце поясницы, апоневрозу поперечной мышцы живота и снутри — к поясничной мышце. Наружный край почки выступает за край квадратной мышцы на несколько сантиметров. Позади той части почки, которая лежит выше XII ребра, находится плевральный мешок (в частности, recessus costodiaphragmaticus). Со стороны брюшной полости правая почка примыкает своей передней поверхностью к правой доле печени, нисходящей части двенадцатиперстной кишки, восходящей ободочной кишке. Передняя поверхность левой почки прикрыта желудком с полостью малогосальника, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки и петлями тонкой кишки, а перрдне-наружный край ее покрыт селезенкой и начальным отделом нисходящей ободочной кишки. К верхнему полюсу той и другой почки примыкает надпочечник. Вблизи ворот правой почки лежит нижняя полая вена, вблизи ворот левой почки — аорта (рис. 527). В воротах почек лежат окруженные жировой клетчаткой почечные сосуды и нервы, лимфатические узлы и лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Взаимоотношение этих элементов почечной ножки таково: лоханка и начало мочеточника располагаются кзади, кпереди проходит почечная артерия с ее ветвями и оплетающими их нервами и еще более кпереди — почечная вена с образующими ее ветвями. Начало мочеточника чаще лежит ниже остальных элементов почечной ножки. Примерно в 1/ 3 случаев лоханка не выходит за пределы синуса почки (интраренальная форма положения лоханки). Почки целиком располагаются забрюшинно. К ним примыкают органы, либо со всех сторон покрытые брюшиной, либо частично лишенные брюшинного покрова. Первые отделены от почек париетальной брюшиной и фасциально-клетчаточными слоями, вторые — лишь фасциально-клетчаточными слоями.

Париетальная брюшина, переходя на почки с соседних органов, образует складки или связки (ligg. hepato- и duodenorenale, lig. pancreaticolienale, lig.licnorenale), до известной степени играющие роль фиксирующего аппарата. Гораздо большее значение, однако, в удержании органа на месте имеют жировая капсула почки, ее наружная капсула, образованная забрюшинной фасцией, а также сосуды почечной ножки. Важным фактором является внутрибрюшное давление.

К р о в о с н а б ж е н и е п о ч к и осуществляется почечной артерией. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены и нисходящей части duodenum, — левая — позади хвоста pancreas. Вблизи ворот почки артерия в большинстве случаев делится на две ветви. Дальнейшее ветвление происходит таким образом, что передние ветви снабжают большую часть паренхимы почки, задние ветви — меньшую. Принято называть “линией естественной делимости” почки линию, проводимую на 1 см кзади от наружного края органа: рассечение почки в этом месте (во фронтальной плоскости) сопровождается относительно небольшим кровотечением. Примерно в ‘/ 3 случаев почки получают добавочные артерии, которые отходят от аорты или ее ветвей и проникают в орган чаще в области полюсов (особенно нижнего). Это надо иметь в вицу при операциях на почках, когда наложение лигатур на сосуды почечной ножки может оказаться недостаточным для остановки кровотечения. Почечные вены впадают в нижнюю полую, причем левая почечная вена на своем пути пересекает спереди брюшную аорту вблизи места отхождения верхней брыжеечной артерии.

И н н е р в а ц и я почек осуществляется посредством plexus renalis, располагающегося вокруг ствола почечной артерии, причем главными источниками нервов почечного сплетения являются верхний и нижний почечно-аортальные симпатические узлы.

Л и м ф а т и ч е с к и е с о с у д ы почек впадают в узлы, расположенные вокруг нижней полой вены и брюшной аорты.

Надпочечники (glandulae suprarenales) примыкают к верхним полюсам ночек и заключены в дупликатуре, образованной передним листком фасциальной почечной капсулы. П р о е к ц и я надпочечников на переднюю брюшную стенку отвечает собственно надчревной области, частично — правому и левому подреберью. Они располагаются на уровне XI и XII грудных позвонков. Правый надпочечник основанием примыкает к верхнему полюсу правой ночки, задней поверхностью — к поясничной части диафрагмы, передней — к задне-нижней поверхности печени, медиальным краем к нижней полой вене.

Левый надпочечник располагается обычно ниже правою, причем нижний край его достигает хвоста поджелудочной железы и селезеночных сосудов, передняя поверхность левого надпочечника обращена к желудку. К обоим надпочечникам медиально примыкают полулунные ганглии солнечного сплетения.

НЕФРЭКТОМИЯ (NEPHRECTOMIA) - УДАЛЕНИЕ ПОЧКИ

Впервые операция была удачно произведена в 1869 г. немецким хирургом Симоном. Показания. Огнестрельные ранения с размозжением почки, закрытые повреждения (разрывы) почки с большими разрушениями, почечнокаменная болезнь, сопровождающаяся гнойным поражением почки (калькулезный пионефроз, злокачественные опухоли, гидронефроз). При операциях на почках необходимо предварительно исследовать состояние второй почки и, что особенно важно, убедиться в ее наличии, так как удаление по каким бы то ни было показаниям единственной почки неминуемо ведет к смерти. Положение больного на здоровом боку с подложенным под него валиком. Нога на здоровой стороне согнута в тазобедренном и коленном суставах, на больной стороне — выпрямлена. В таком положении па больной стороне увеличивается пространство между реберной дугой и гребнем подвздошной кости и облегчается доступ к почке. К передней стенке живота для удерживания в положении на боку прикладывают валик или специальный упор операционного стола. Техника операции. Для обнажения почки применяют косой поясничный внебрюшной доступ по Бергману-Израэлю или но Федорову. Еще до операции хирург должен проверить, каким является нижнее пальпируемое ребро: XII или, как это иногда бывает, XI. При доступе по Бергмаиу-Израэлю разрез начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем выпрямителя спины и XII ребром. Разрез идет по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед и достигает передней аксиллярной линии на 3—4 см выше передней верхней ости подвздошной ости. При необходимости обнажить нижний участок мочеточника разрез продолжают кпереди параллельно паховой складке.

Вдоль линии разреза послойно рассекают (см рис. 520): 1) кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией; 2) широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота; 3) задне-нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу; 4) глубокий листок fascia lumbodorsalis и поперечную мышцу живота. Перед рассечением четвертого слоя должно быть обращено внимание на положение двух нервов: подреберного и подвздошно-поясничного, которые расположены здесь на поперечной мышце ниже XII ребра и не должны быть повреждены во избежание последующей атрофии иннервируемых ими мышц живота. Тупфером отодвигают вперед и кверху пристеночную брюшину во избежание вскрытия брюшной полости и ранения оболочной кишки. В верхне-медиальном углу раны при низком стоянии плеврального мешка, а также в случае отсутствия XII ребра возможно случайное вскрытие плеврального синуса.

При повреждении брюшины или плевры отверстия немедленно зашивают непрерывным тонким кетгутовым швом. Иногда почка бывает расположена высоко над ребрами; в этих случаях рану расширяют в медиальную сторону или резецируют XII ребро. После рассечения брюшной стенки разрезают задний листок почечной фасции, под которым обнажается жировая капсула почки. Края раны сильно растягивают пластинчатыми крючками и приступают к выделению почки из жировой капсулы; для этого капсулу раздвигают на одном участке задней поверхности почки и тупым путем (пальцами) последовательно выделяют заднюю поверхность, нижний полюс, переднюю поверхность и верхний полюс почки.

Выделение почки из жировой капсулы может быть затруднено наличием рубцов и спаек и представляет наиболее сложный и ответственный момент. При выделении полюсов надо иметь в виду возможность подхода к ним добавочных сосудов, которые во избежание трудно останавливаемого кровотечения должны быть изолированы и перевязаны.

Выделив почку со всех сторон, охватывают ее правой рукой и выводят в рану (при этом, чтобы не оторвать ножку, не следует делать резкие, грубые движения). Затем осторожно удаляют тупфером жировую ткань с передней и задней поверхности почечной ножки, обнажая при этом спереди последовательно почечную вену, артерию, а сзади стенку лоханки и мочеточник Выделив мочеточник возможно дальше вниз, накладывают на него две крепкие кетгутовые лигатуры; после операции обкладывают изолирующими салфетками и пересекают мочеточник между двумя наложенными лигатурами. Культи мочеточника обрабатывают йодом и приступают к пересечению кровеносных сосудов. Иглой Дешана подводят под каждый из сосудов по две шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой и крепко завязывают сначала артерию, а затем вену хирургическим узлом; не отрезая концов лигатур, накладывают на оба перевязочных сосуда ближе к почечным воротам почечный зажим Федорова и сосудистый зажим. Каждый из сосудов пересекают между зажимами; если сосуды оказались завязанными надежно, зажим удаляют. Лигатуры отрезают и почку удаляют. Можно также на артерию и вену наложить общую лигатуру.

Почечное ложе осматривают, тщательно останавливают кровотечение из окружающих тканей и подводят резиновый дренаж. Вынимают валик и толстыми узловыми кетгутовыми швами производят послойное ушивание всех пересеченных мышц, на кожу накладывают редкие швы. Дренаж выводят через задний угол раны; удаляют его через 5 дней.

Порядок обработки элементов шйкки в некоторых случаях (в зависимости от условий) может быть изменен: сначала выделяют и пересекают сосуды, а затем мочеточники при опухолях почки, обширных травмах ночки, особенно при комбинированных повреждениях почки и органов брюшной полости, наилучшим доступом является разрез по Федорову, который сочетает возможности внебрюшинного и внутрибрюшинного доступа к ночке. Разрез начинают у края выпрямителя спины па уровне XII ребра или тотчас над ним и ведут сначала наискось несколько вниз, а затем в поперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы на уровне пупка или выше пего.

Билет17

1)Передняя локтевая область. Кожа, особенно в локтевом сгибе, очень тонка. В подкожной клетчатке и под поверхностной фасцией лежат поверхностные вены и нервы; снаружи — ѵ. cephalica и n cutaneus antebrachii lateralis (продолжение мышечнокожного нерва), изнутри — v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis. Обе вены связаны между усобой анастомозами, строение которых чаще напоминает букву М или И. В первом случае наружный анастомоз называется v. Mediana cephalica, а внутренний — v. mediana basilica. Во втором случае косо идущий анастомоз носит название v. mediana cubiti. Обычно эти анастомозы являются продолжением идущей на предплечье вены — ѵ. mediana antebrachii, которая в свою очередь связана с глубокими венами локтевой области посредством ѵ. mediana profunda.

К поверхностным образованиям относят также лимфатические узелки (2—3), располагающиеся на 1— 2 поперечных пальца выше внутреннего надмыщелка (nodi lymphatici cubitales superficiales). Собственная фасция локтевой области имеет ту особенность, что утолщается за счет добавочного сухожилия двуглавой мышцы — ее апоневроза (aponeurosis m. bicipitis), прежде называвшегося lacertus fibrosus. Волокна последнего тянутся в медиальном направлении, в то время как основное сухожилие двуглавой мышцы расположено латерально Под собственной фасцией лежат м ы ш ц ы, причем латеральную группу образуют mm. Brachioraclialis и supinator (иннервируются лучевым нервом), медиальную, идя снаружи внугрь, mm. pronator teres, Пехог carpi 5 radialis, palmaris lognus (иннервируются срединным нервом), flexor carpi ulnaris 4 (иннервируется локтевым нервом) и лежащий глубже них m flexor digitorum superficialis (иннервируется срединным нервом). Из всех этих мышц две непосредственно ограничивают локтевую ямку: снаружи — m. brachioradialis, изнутри — ш. pronator teres.

Дно локтевой ямки выполнено сухожилием двуглавой мышцы и широким нижним концом плечевой мышцы. Двуглавая мышца заканчивается на tuberositas radii, плечевая — коротким сухожилием на tuberositas ulnae. Между сухожилием двуглавой мышцы и tuberositas radii находится постоянная синовиальная сумка (bursa bicipitoradialis).

Между мышцами проходят два сосудисто-нервных пучка: латеральный и медиальный. Латеральный пучок составляют n. radialis и vasa collateralia radialia. Лучевой нерв появляется вблизи верхней границы области в промежутке между m. brachialis и m. brachioradialis. На уровне латерального надмыщелка или несколько ниже n. radialis делится на две ветви: поверхностную и глубокую.

Поверхностная ветвь направляется далее в sulcus radialis, а оттуда на тыл кисти. Глубокая ветвь впереди головки плечевой кости лежит непосредственно на капсуле локтевого сустава, а затем проникает в канал, образованный поверхностной и глубокой частями m. supinator (canalis supinatorius), по выходе из которого разветвляется в мышцах задней области предплечья. Кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, на плечевой мышце, располагается медиальный сосудисто-нервный пучок; у самого сухожилия лежит a. brachialis (с двумя венами^ а на расстоянии 0 3 — 1 см кнутри от артерии — n. medianus. Позади апоневроза двуглавой мышцы или ниже его плечевая артерия делится на лучевую и локтевую. Лучевая артерия проходит затем в борозде между круглым пронатором и плече-лучевой мышцей, локтевая — между поверхностными и глубокими сгибателями.

В пределах локтевой ямки от обеих артерий, помимо сосудов к мышцам, отходят следующие ветви: из лучевой артерии возникает a. recurrens radialis (анастомозирует с a. collateralis radialis), из локтевой — a. interossea communis (вскоре делящаяся на a. interossea posterior и a. interossea interior) и a. recurrens ulnaris, анастомозирующая с аа. collatcrales ulnares. Окольные (collaterales) и возвратные (recurrentes) артерии участвуют в образовании rete articulare cubiti. У места бифуркации плечевой артерии обычно располагается несколько лимфатических узелков (nodi lymphatici cubitales profundi), в которые вступают глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности. Срединный нерв выходит из пределов локтевой области, располагаясь между двумя головками in. pronator teres.

Венепункция, венесекция.

Эта манипуляция имеет широкое распространение в практической медицине. Её применяют для взятия крови с диагностической или лечебной целью и для введения лекарственных веществ. Местом для пункции обычно служат поверхностные вены локтевого сгиба. При недостаточно выраженных венах локтевого сгиба можно произвести пункцию вены на тыле стопы или в области внутренней лодыжки. Прежде чем приступить к пункции вены, на среднюю греть плеча накладывают жгут, не сдавливая артерию (сдавление артерии определяют по исчезновению или ослаблению пульса) Больной несколько раз сжимает и разжимает пальцы, вследствие чего вены более интенсивно наполняются кровью. Место вкола иглы обрабатывают йодной настойкой, а затем протирают спиртом, чтобы не затемнить проекцию вены на поверхность кожи. Пункция может быть произведена только иглой либо иглой, соединенной со шприцем. Иглу вкалывают правой рукой, опираясь ею же на руку больного. Левой рукой слегка натягивают кожу и постепенно проводят иглу через кожу и стенку вены. Как только получено ощущение, что игла в вене, и показалась каты я крови, иглу слегка опускают книзу и продвигают по ходу сосуда. Если прокол производится для внутривенной инъекции, то после появления капли крови в игле жгут немедленно снимают; при взятии крови из вены жгут оставляют до конца манипуляции. В процессе взятия крови из вены иглу удерживают все время правой рукой, избегая каких-либо движений. Если пункцию вены производят с целью вливания каких-либо медикаментозных ж и д к о с т е й (глюкоза, раствор хлористого кальция и др.), правильность попадания иглы в сосуд проверяют потягиванием поршня шприца к себе. При правильном попадании иглы струя крови свободно потечет в шприц. Когда пункция окончена, иглу быстро извлекают, место укола придавливают стерильной марлевой салфеткой и смазывают йодом. Больной сгибает руку в локте, сдавливая таким образом оставленную марлевую салфетку, — отверстие в вене сразу закрывается.

Вскрытие вены (венесекцию) производят для внутривенного вливания жидкостей при помощи канюли (переливание крови, вливание физиологического раствора и др.), а также в тех случаях, когда пункция вен иглой затруднена. Так, в детском возрасте в связи с небольшим калибром вен и у взрослых со слабо выраженными венами чаще прибегают к венесекции. Для венесекции на конечностях также накладывают жгут, как и для пункции вены. Дезинфицируют кожу обычным способом, место разреза анестезируют 3—5 мл 0,5% раствора новокаина. Производят неглубокий разрез длиной 2—3 см в поперечном направлении к длинной оси вены (можно и вдоль вены). Найдя вену, снимают жгут и под нее подводят две лигатуры, затем рассекают вену тонкими ножницами на половину диаметра ее. В отверстие вены вставляют канюлю (или иглу Дюфо) и закрепляют ее лигатурой. Затем рану суживают двумя узловыми швами; под иглу или канюлю подкладывают стерильную марлевую салфетку. Иглу вместе с резиновой трубкой системы для переливания закрепляют двумя полосками липкого пластыря. После удаления канюли вену перевязывают.

Обнажение плечевой артерии и срединного нерва. П р о е к ц и о н н а я л и н и я п л е ч е в о й а р т е р и и проходит от вершины подкрыльцовой впадины по внутреннему желобку плеча на середину расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча. Этой линией руководствуются при доступах к артерии на различных уровнях. Положение больного: рука отведена в сторону и уложена на приставочной столик так же, как и при перевязке подкрыльцовой артерии. Пальпацией определяют медиальный край двуглавой мышцы плеча, после чего производят разрез кожи длиной 6— 8 см по выпуклости брюшка этой мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии. Растягивают края кожной раны крючками и по медиальному краю двуглавой мышцы рассекают переднюю стенку фасциального влагалища этой мышцы Затем мышцу оттягивают крючком в латеральную сторону, после чего по желобоватому зонду рассекают заднюю стенку фасциального влагалища мышцы, являющуюся одновременно передней стенкой сосудистого влагалища. Элементы сосудисто-нервного пучка в ране располагаются следующим образом; наиболее поверхностно, непосредственно у края двуглавой мышцы, расположен n. medianus, под ним проходит плечевая артерия. В некоторых случаях плечевая артерия находится впереди срединного нерва. Отыскивая артерию, не следует идти слишком кнаружи или кзади. К о л л а т е р а л ь н о е к р о в о о б р а щ е н и е развивается через анастомозы между a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий (аа. recurrens radialis et ulnaris). При перевязке плечевой артерии выше места отхождения a. profunda brachii гангрена конечности наблюдается в 3—5% случаев. Поэтому надо стремиться по возможности к перевязке сосуда ниже этого уровня.

Обнажение плечевой артерии в локтевой ямке

Конечность отведена под прямым углом и фиксирована в положении супинации. Разрез кожи длиной 6 — 8 см производят в средней трети линии, проведенной от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего мыщелка плечевой кости, через середину локтевою сгиба к наружному краю предплечья. Середина разреза должна соответствовать середине локтевого сгиба. Пересекают между двумя лигатурами v. mediana basilica. При этом следят, чтобы в медиальном углу раны не повредить внутренний кожный нерв предплечья. Дно раны образуют тонкая фасция и блестящие волокна трапециевидной связки Пирогова (aponeurosis m. bicipitis brachii), идущей от сухожилия двуглавой мышцы косо вниз и медиально. Фасцию и сухожильное растяжение надсекают скальпелем и разрезают затем по желобоватому зонду (по линии кожного разреза). Рану растягивают тупыми крючками и у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы находят плечевую артерию, а несколько кнутри от нее — срединный нерв. Отыскивая артерию, следует помнить, что сосуд расположен на небольшой глубине, поэтому надо идти строго послойно. Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, так как здесь хорошо развить анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, образующие rete cubiti.

Срединный нерв на плече имеет такую же проекционную линию, как и a brachialis. Поэтому хирургические доступы к серединному нерву на плече аналогичны описанным выше доступам к плечевой артерии. При операциях в области верхней трети плеча обращают внимание на уровень образования “вилки” срединного нерва, т. е. соединение его наружной и внутренней “ножек” (корешков), а также на толщину этих ножек. При низком положении “вилки” мышечно-кожный нерв начинается от наружной ножки срединного нерва. Сравнительно тонкая наружная ножка срединного нерва обычно является указанием на то, что мышечно-кожный нерв имеет значительную толщину и в дистальных отделах плеча соединяется со срединным нервом (К. А. Григорович) В частности, следует помнить о том, что соединение ножек может располагаться иногда очень низко, вплоть до уровня локтевой ямки.

Обнажение срединного нерва в средней трети плеча

Разрез кожи длиной 8—10 см проводят по медиальному краю выпуклости брюшка двуглавой мышцы. Рассекают фасцию плеча и переднюю стенку влагалища двуглавой мышцы. Затем рассекают заднюю пластинку влагалища двуглавой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного влагалища, и обнажают n. medianus, который располагается спереди или несколько латеральнее плечевой артерии. Из-за близкого расположения плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма осторожно разъединить рубцовую ткань, в которую нередко вовлекаются одновременно кровеносные сосуды и нерв.

Обнажение срединного нерва в верхней трети предплечья

Проекционная линия нерва проходит от середины локтевой ямки до центральной части углубления между thenar и hypothenar. Разрез кожи длиной 8 — 10 см начинают от середины локтевой ямки и проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Края раны растягивают крючками и рассекают фасцию предплечья между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. Тупым путем проникают в межмышечный промежуток и отыскивают нерв, проходящий между головками круглого пронатора.

Обнажение срединного нерва в нижней трети предплечья

Разрез кожи проводят по срединной линии предплечья, что соответствует медиальному краю сухожилия лучевого сгибателя кисти. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками: сухожилие лучевого сгибателя кисти —латерально, а сухожилия т . palmaris longus и поверхностного сгибателя пальцев— медиально; между ними на небольшой глубине обнаруживают ствол срединного нерва. При необходимости обнажать ствол срединного нерва при переходе его на кисть указанный выше разрез удлиняют, рассекают retinaculum flexorum. После окончания операции связку обязательно сшивают.