1)Замещение дефектов кожи местными тканями

Пластика местными тканями заключается в замещении дефекта кожи (после операции, иссечения рубцов и др.) за счет перемещения окружающих участков здоровой кожи. Наиболее простым способом использования местных тканей является сближение краев раны после отслойки их, а также ослабляющие разрезы в стороне от раны, позволяющие сузить зияние ее. Ослабляющие разрезы делают с какой-либо стороны дефекта кожи, а для мобилизации (с целью заимствования) значительного участка кожи производят несколько разрезов в различных местах в зависимости от формы кожного дефекта. Чаще всего ослабляющие разрезы используют во время операций, при которых возможно большое натяжение швов или образуется небольшойдефект кожи (после ампутации молочной железы, иссечения больших рубцов кожи и т. п.). Основным методом местнопластических операций является перемещение встречных кожных лоскутов в виде различных фигур (треугольники, ромбы). А. А. Лимберг в 1946 г. впервые создал объективный метод планирования местнопластических операций, применив математический расчет для рационального использования местных запасов тканей. Руководствуясь этим принципом, перед операцией составляют план перемещения встречных треугольных лоскутов кожи с таким расчетом, чтобы закрыть полностью дефект и не вызвать натяжения, иначе может наступить омертвение краев лоскута. Жизнеспособность тканей повышается тем, что для перемещения выкраивают лоскут кожи с подкожной клетчаткой и фасцией. Показанием для этого вида пластики являются рубцовые деформации лица, трофические язвы конечностей, большие дефекты кожи после операции, например ампутации молочной железы. Важным моментом, обеспечивающим приживление лоскутов на новой почве (при всех способах пластики кожи), является обработка раны, куда намечена пересадка. Для этого необходимо освежить рану, иссечь грануляции и рубцовые ткани до появления капиллярного кровотечения, свидетельствующего об уровне достаточно кровоснабжаемых тканей.

2)Область рта (regio oris)Обща я характеристика

Область рта отграничена сверху линией, проведенной через основание кожной перегородки носа, сверху — горизонтальной линией, проведенной по надподбородочной складке, с боков — носогубными складками. К области рта относятся части липа, окружающие ротовое отверстие и составляющие область губ, и ротовая полость. Сверху к области рта примыкает область носа с носовой полостью, снизу — область подбородка.

Полость рта

При сомкнутых челюстях полость рта делится на два отдела — преддверие рта и собственно ротовую полость. Преддверие рта заключено между щеками и губами, с одной стороны, и альвеолярными отростками челюстей с зубами и деснами — с другой. В Преддверии рта, на слизистой оболочки щеки, имеется отверстие выводного протока околоушной слюнной железы. Сзади полость рта переходит в средний отдел полости глотки. Сообщение между полостью рта и полостью глотки (зев) ограничено небными дужками, небной занавеской и корнем языка. Полость рта отграничена сверху твердым и мягким небом Задний край мягкого неба переходит в боковую стенку зева в виде двух складок, передней и задней небных дужек. Каждая их них содержит мышцу, передняя — m. palatoglossus, задняя — т . paiatopharyngeus (по BNA — ш т . glossopalatinus и pharyngopalatinus). Между дужками помещаются небные миндалины (tonsillae palatinае) (см. рис 292), которые вместе с глоточной, язычной и двумя трубными миндалинами образуют кольцо лимфоидной ткани зева. Дно полости рта составляют следующие образования. Нижнечелюстную дугу выполняют mm. mylohyoidei, составляющие диафрагму рта. Со стороны рта к ним примыкают mm. geniohyoidei, со стороны шеи — mm. digastrici. Над mm. geniohyoidei располагаются mm genioglossi. Ha m. mylohyoideus, в промежутке между нижней челюстью и mm. geniohyoideus и genioglossus, лежит подъязычная слюнная железа, а с боков от срединной линии, вдоль нижней поверхности языка, тянется сосудистонервный пучок (v. lingualis, n. lingualis,a. profunda linguae, а сзади еще и n. hypoglossus). Все эти образования покрыты слизистой оболочкой, которая с нижних десен переходит на подъязычные железы и mm. genioglossi, а затем на нижнюю поверхность языка и отсюда —на тыльную его поверхность. Таким образом, дном полости рта являются мышцы, идущие от нижней челюсти к языку и подъязычной кости, с лежащими на них образованиями (железы, сосуды, нервы, слизистая оболочка. Под языком натянута в сагиттальном направлении у з д е ч к а его, а с боков от нее, на слизистой оболочке дна рта, расположены две carunculae sublinguales, где открываются выводные протоки подчелюстных и подъязычных слюнных желез; в складках слизистой оболочки, расположенных кнаружи от carunculae sublinguales, открываются малые протоки подъязычных желез.

Артериальное снабжение твердого неба осуществляется ветвью челюстной артерии — нисходящей небной артерией, проходящей в крылонебном канале. Кровоснабжение мягкого неба обеспечивают в основном два источника: нисходящая небная артерия и восходящая небная артерия. Кроме того, к мягкому небу подходят ветви восходящей глоточной артерии.

Артериальное снабжение языка осуществляется в основном язычной артерией — ветвью наружной сонной артерии.

Кровоснабжение зубов верхней и нижней челюсти обеспечивает челюстная артерия, которая к зубам верхней челюсти посылает несколько луночковых артерий, к зубам нижней челюсти — нижнюю луночковую артерию, идущую в канале нижней челюсти на всем его протяжении вместе с одноименным нервом и веной. Вены полости рта сопровождают одноименные артерии, причем образуют анастомозы с венозными сплетениями: вены переднего отдела ротовой полости — с крыловидным сплетением, вены заднего отдела — с глоточным.

Иннервация слизистой твердого и мягкого неба осуществляется второй ветвью тройничного нерва через посредство ganglion pterygopalatmum (sphenopalatinum — BNA), от которого отходят небные нервы (nn palatini). Мышцы мягкого неба иннервируются таким образом: мышца, натягивающая мягкое небо (m. tensor veli palatini), снабжается третьей ветвью тройничного нерва; остальные мышцы иннервируются ветвями глоточного сплетения. Иннервация слизистой оболочки языка осуществляется таким образом, что чувствительные волокна (кроме вкусовых) для передних двух третей языка проходят в составе язычного нерва (из третьей ветви тройничного), а вкусовые волокна идут в составе барабанной струны (chorda tympani), которая по выходе из барабанной полости соединяется с язычным нервом Для задней трети языка вкусовые волокна проходят в составе языкоглоточного нерва, остальные чувствительные волокна — в составе того же нерва и верхнего гортанного. Иннервация мышц языка осуществляется подъязычным нервом. Зубы и десны верхней челюсти снабжает вторая ветвь тройничного нерва (посредством верхних луночковых нервов), зубы и десны нижней челюсти — третья ветвь тройничного нерва (посредством нижнего луночкового нерва, проходящего в нижнечелюстном канале). На дне ротовой полости имеются важные в практическом отношении клетчаточные промежутки. Один из этих промежутков располагается в окружности подъязычной железы. Он отграничен сверху слизистой оболочкой рта. снаружи — нижней челюстью, изнутри — мышцами языка: основанием промежутка служит m. mylohyoideus. В этом промежутке нередко локализуются флегмоны дна ротовой полости.

Флегмоны дна полости рта вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию шеи. Далее проникают тупым путем через шов mm.mylohyoidei. Раны на всю глубину дренируются. При распространении процесса необходимо вскрытие образовавшихся гнойных полостей.

3)Восходящая ободочная кишка

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) лежит в правой боковой области живота, причем несколько ближе к срединной линии, чем нисходящая ободочная. Позади восходящей ободочной кишки находятся мышцы задней брюшной стенки и нижняя часть правой почки, отделенные от кишки клетчаткой и фасциями. Спереди и с боков кишка соприкасается с переднебоковой брюшной стенкой или частично прикрыта большим сальником и петлями тонких кишок.

Правая ( п е ч е н о ч н а я ) к р и в и з н а (flexura coli dextra) лежит в правом подреберье. Спереди и сверху ее покрывает правая доля печени, а тотчас кнутри правая кривизна соприкасается с дном желчного пузыря.

Поперечноободочная кишка

Поперечноободочная кишка (colon transversum), начавшись в нравом подреберье, переходит в собственную надчревную и пупочную области и затем достигает левого подреберья. Поскольку левая кривизна ободочной кишки стоит выше правой, colon transversum располагаются обычно несколько косо. Поперечноободочная кишка граничит вверху с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и селезенкой; внизу — с петлями тонкой кишки; спереди — с большим сальником и с передней брюшной стенкой, сзади — с двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой, которые отделены

от поперечноободочной кишки ее брыжейкой и париетальной брюшиной.

Левая (селезеночная) кривизна (flexura coli sinistra) располагается в левом подреберье. Вверху селезеночная кривизна подходит к нижнему полюсу селезенки, а сзади частично примыкает к левой почке, будучи отделена от нее брюшиной и забрюшинными тканями.

Нисходящая ободочная кишка

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) лежит в левой боковой области живота, причем несколько дальше от срединной линии, чем восходящая ободочная. Она располагается впереди мышц задней брюшной стенки и наружного края левой почки. Спереди colon descendens прикрыта обычно петлями тонкой кишки.

Кровоснабжение осуществляется ветвями двух систем — верхней и нижней брыжеечной артерий. Первая дает ветви: 1) a. ileocolica, которая снабжает конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, слепую и нижнюю части восходящей, 2) a colica dextra снабжает верхнюю часть восходящей ободочной кишки, печенбчную кривизну и начальный отдел поперечноободочной кишки; 3) a. colica media проходит между листками брыжейки поперечноободочной кишки и снабжает большую часть этой кишки. От нижней брыжеечной артерии отходит ветвь: 1) a. coiica sinistra, снабжающая часть поперечноободочной кишки, селезеночную кривизну ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку. В е н ы сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены. Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. Лимфатические узлы, относящиеся к толстой кишке (nodi lymphatici mesocolici), располагаются вдоль артерий, снабжающих кишку.

РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Показания. Рак, завороты и инвагинации, сопровождающиеся омертвением, мегасигма — гигантская сигмовидная кишка (болезнь Гиршпрунга), обширные травмы кишечника, свищи, язвенные колиты и др. Обезболивание. Наркоз или местная анестезия. Резекция правой половины ободочной кишки — удаление слепой с концевым отделом подвздошной, восходящей ободочной и правого отдела поперечноободочной кишки. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом. В 15 см от баугиниевой заслонки пересекают между зажимами подвздошную кишку. Слепую и восходящую ободочную кишки окаймляют слева и справа разрезами через пристеночную брюшину; через левый разрез (в брыжеечном синусе) перевязывают питающие сосуды удаляемой кишки и отделяют забрю шинную клетчатку с лимфатическими узлами; через правый разрез (в правом боковом канапе) производят отслаивание удаляемой кишки вместе с забрюшинной клетчаткой снизу вверх. Затем пересечением брыжейки мобилизуют правую половину поперечноободочной кишки, отсекают ее и удаляют вместе с восходящей ободочной и концевым отделом подвздошной кишки. Просвет остающейся части поперечноободочной кишки ушивают трехрядным швом, а нодвздошной — двухрядным, накладывают между ними анастомоз бок в бок антиперистальтически (илеотрансверзоанастомоз). Такой способ анастомоза исключает образование слепых мешков с застойными явлениями в них. Одномоментная резекция сигмовидной кишки. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. Сигмовидную кишку выводят в рану, ориентируются в локализации патологического процесса. Гезекцию с одновременным наложением анастомоза производят лишь при возможности свободного сближения оставшихся культей; в противном случае после иссечения показано наложение искусственного заднего прохода. Первым моментом операции является клиновидное иссечение брыжейки соответственно удаляемому участку кишки. Это надо делать таким образом, чтобы на проксимальном отрезке остающейся кишки сохранился краевой питающий сосуд, имеющий связь с вышележащей аркадой и верхней сигмовидной артерией; дистальный остающийся отрезок кишки должен быть обеспечен из нижней сигмовидной артерии. После пересечения брыжейки производят тщательную изоляцию брюшной полости марлевыми салфетками. Участки кишки, которые предполагается соединить анастомозом, прикладывают друг к другу и по краям сшивают серозно мышечными узлами швами-держалками, фиксирующими их в этом положении. На остающиеся части кишки накладывают в понеречном направлении эластические жомы; на отсекаемые части около линии будущих разрезов накладывают раздавливающие жомы (или большие зажимы Кохера). Кишку пересекают поочередно на одном и другом коние в поперечном направлении, удаляют пораженный участок и приступают к соединению получившихся просветов

конец в конец. Отступя на 1 см от краев разреза, накладывают первый РЯД узловых серозно-мышечных швов из тонкого шелка или капрона. Затем края отверстий соединяют непрерывным кетгутовым швом через все слои. Сначала сшивают внутренние, затем наружные губы; по углам и по середине соединяемых просветов непрерывный шов подкрепляют узлами (захлесткой). Особенно тщательно зашивают мезентериальные края кишки, лишенные брюшинного покрова (pars nuda); здесь в шов захватывают листки брыжейки. После окончания внутреннего шва накладывают второй рад серозно-мышечных узловых швов. Оба ряда наружных швов подкрепляют третьим радом узловых середномышечных швов. После наложения соустья зашивают отверстие в брыжейке и закрывают брюшную полость послойно. При соединении толстых кишок конец в коксы можно накладывать сначала краевой (“грязный”) шов, а затем серозно-мышечные швы Такой прием технически проще, кроме того, сокращая время “грязного” этапа операции, он уменьшает опасность инфицирования брюшной полости. Двухмоментная резекция сигмовидной кишки по Грекову (способ Греков II). Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость и соединяют соустьем бок в бок колено кишки нейтральнее опухоли с коленом к периферии от нее делают второй косой разрез в левой подвздошной области и выводят туда петлю кишки с опухолью, оставляя участок с соустьем внутри брюшной полости. Срединный разрез зашивают. Выведенную петлю фиксируют к краям боковой раны. Через несколько дней перевязывают сосуды и рассекают брыжейку выведенной петли; производят вне брюшной полости отсечение пораженного опухолью участка и закрывают получившиеся просветы кишки трехрядным швом. Через несколько недель культи самопроизвольно втягиваются в брюшную полость, после чего операционное отверстие может быть закрыто. В некоторых случаях (операция Греков I) выводят пораженную петлю без наложения соустья, но отделенную от брыжейки, основание петли фиксируют к краям бокового разреза живота, спустя несколько дней оба колена петли отсекают, оставляя, таким образом, двуствольный свищ, который впоследствии закрывают особой операцией.

БИЛЕТ 40

1)ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ. Основные хирургические инструменты, употребляемые почти при каждой операции, можно объединить по их назначению в четыре группы: 1) инструменты для разъединения тканей (ножи, ножницы, пилы и пр.); 2) инструменты

кровоостанавливающие (различные зажимы, лигатурные иглы); 3) инструменты вспомогательные (пинцеты, крючки и зеркала для расширения раны, зонды и пр.); 4) инструменты для соединения тканей (иглодержатели с иглами,

скобки Мишеля и др.). Хирургичсские инструменты должны обладать достаточной прочностью. Поэтому их изготовливают преимущественно из нержавеющей или углеродистой стали. Инструменты изготовленные из углеродистой стали, покрывают никелем или хромом.

1. При выполнении любой операции нужно пользоваться только вполне исправными инструментами. 2. Каждый инструмент должен быть использован только по своему прямому назначению. Например, скальпелем, предназначенным для рассечения мягких тканей, нельзя работать на кости Вместо специальных зажимов (цапок) не следует закреплять покрывающие операционное поле простыни кровоостанавливающими

зажимами — они от этого портятся. Нельзя обычным анатомическим пинцетом вынимать из стерилизатора инструменты: пружинящая часть

пинцета слабеет и оп становится негодным для тонких манипуляций. 3 Любой инструмент при работе нужно держать уверенно, по вместе с тем легко. Хирург должен всячески добиваться того, чтобы рука его привыкла чувствовать не рукоятку инструмента, а работающую, конечную его часть: лезвие скальпеля, носик кровоостанавливающего зажима, режущую часть ножниц, острие ипы в иглодержателе и т. д. Чрезмерно сильное давление уничтожает это тонкое ощущение, делает технические приемы хирурга грубыми, неотчетливыми. 4 Все инструментальные манипуляции должны производится не порывисто, а плавно, ритмично. При работе инструментами следует неустанно добиваться максимальной согласованности, целесообразности, мягкости мышечных усилий Везде нужно придерживаться старинного девиза: “non vi, sed arte” — не силои, а искусством. 5 Исключительное внимание при работе инструментами нужно уделяіь бережному обращению с живыми тканями Всякие манипуляции, ведущие к ушибу, размозжению, расщеплению тканей, крайне вредно отражаются на последующем

заживлении раны и, следовательно, на выздоровлении больного. В этом отношении особенно нежелательны такие травмирующие приемы, как

грубое растяіивание краев раны или нерассеченных тканей (мышц) крючками, особенно острыми, захватывание зажимами всей толщи кожи, перекусывание костными ножницами тонких трубчатых костей (образование осколков) и т. д. Раздирание тканей тупым путем в тех местах, где можно их рассечь, ведет к образованию обрывков, лишенных жизнеспособности, а потому легко инфицируемых Помимо соблюдения перечисленных общих правил, при пользовании инструментом нужно твердо придерживаться и выработанных на основе многолетнего

опыта приемов обращения с каждым из них в отдельности.

Скальпели- или хирургический нож, является основным инструментом хирурга. Диапазон действия этого инструмента весьма широк: от глубокого разреза до тончайших мелких сечений. К скальпелю предъявляются три главных требования: он должен быть острым,

иметь удобную и нетяжелую рукоятку, легко поддаваться очистке и обеззараживанию. В зависимости от формы лезвия различают скальпели остроконечные и брюшистые;

Способы пользования скальпелем. а — нож н позиции писчего пера; б — нож в позиции столового ножа; в — нож в позиции смычка.

Хирургические ножницы- Различают несколько видов ножниц: прямые тупоконечные, изогнутые по плоскости (ножницы Купера), прямые остроконечные и др. Помимо остроты, большое значение для хорошей работы ножниц имеет состояние их конечной части: концы ножниц должйы иметь одинаковую длину. хорошо смыкаться и захватывать самые тонкие объекты. Эго особенно необходимо

при рассечении нежных перемычек, спаек и т. д. Работа ножницами может быть вполне четкой только при юм условии, если хирург постоянно ощущает положение и контролирует движения каждой бранши в отдельности. Это достигается только при правильном держании ножниц;

ногтевую фалангу IV пальца нужно ввести в правое кольцо ножниц: III палец ложится на кольцо, указательный — на замок (винт) (рис. 18). Таким образом, одна из браншей фиксируется тремя пальцами одновременно. В кольцо другой бранши продевают ногтевую фалангу большого пальца, с помощью которого хирург точно направляет кончики ножниц и контролирует все изменения их положения.

Хирургические иглы и иглодержатели являются частично режущими, а главным образом колющими инструментами. Они служат для соединения или прошивания тканей и органов.

В зависимости от назначения хирургические иглы бывают:1 — иглодержатель с изогнутыми ручками (Матье); 2 — иглодержатель Троянова;

3 — иглодержатель с прямыми кольцевыми ручками (Хсгара); а а — поперечное сечение режущей хирургической иглы; 66 - поперечное сечение круглой хирургической иглы; в — ушко хирургической иглы.Современные хирургические иглы снабжены не обычным

ушком, а пружинящим расщепом, позволяющим почти автоматически вдевать шовные нити. Режущая игла состоит из трех частей: ушка, примыкающей к ушку двугранной посадочной площадки для иглодержателя и из рабочей трехгранной режущей части, заканчивающейся острием

Рис. 20. Положение кисти при пользовании иглодержателем. а — кисть в положении пронации; 6 — кисть в

положении супинации.

Пинцеты- Чаще всего при операциях применяют пинцеты трех видов анатомические, хирургические и лапчатые (рис. 21). Различаются они в основном устройством своих хватательных щечек На щечках анатомических пинцетов имеются тупые поперечные насечки, у хирургических

пинцетов — острые зубчики, у лапчатых — округлые лапки с зазубринами. Особый вид пинцетов, наличие которых обязательно почти при каждой операции, — пинцеты кровоостанавливающие. По своему устройству это зажимы с кремальерой. Наиболее распространенными их видами являются прямой зажим зубчатый с насечками (Кохера), прямой и изогнутый зажим с насечками (Бильрота). Виды кровоостанавливающих зажимов а — зажим с овальными губками (Пеана); б — зажим зубчатый (Кпхгра); в — зажим с Длинными губками без зубцов (Бильрота); г — зажим типа «москит». и зажим с овальными губками (Пеана) Зубчатый зажим держит прочнее, чем остальные, но прокалывает захватываемую ткань. В детской хирургии и в нейрохирургии применяют зажимы таких же конструкций, но меньших размеров — “москиты”. Снимать кровоостанавливающий зажим можно только тогда, когда первыйтвиток лигатуры затянут. Затягивают лигатуру либо двумя большими, либо двумя указательными пальцами (рис. 24)

Хирургические пилы - Существует два основных вида ручных хирургических пип: пилы дуговые со съемными полотнами и пилы листовые (ножовки) (рис. 25). При работе пилой любого вида нужно руководствоваться советами Н И. Пирогова: “Пилою,

так же как и ножом, никогда не нужно нажимать и надавливать при операциях. Чем меньше давить на полотенце, тем легче и скорее идет пила, а чем тоньше полотенце, тем меньше оно переносит давление. Помимо указанных, пользуются проволочными пилами со съемными рукоятками. Они применяются в тех случаях, когда трудно или невозможно манипулировать

на кости дуговой или листовой пилой (например, на нижней челюсти). Для выпиливания из кости тонких пластинок, а также отрезков цилиндрической или иной формы в настоящее время пользуются циркулярными электрическими пилами. Эти пилы являются одной из составных частей “электроаппарата для обработки костей”, позволяющего производит на костях ряд

тонких манипуляций. Разъединение тканей как указано выше, разъединение мягких тканей при операциях производят

с помощью режущих инструментов — скальпеля и ножниц.

Общий принцип разъединения тканей заключается в строго послойном разрезе. Направление разрезов должно но возможности соответствовать ходу крупных кровеносных сосудов и нервов во избежании их повреждения. Необходимо отметить, что рассечение кожных покровов следует производить также с учетом расположения так называемых линий Лангера. Так обозначаются

заметные на коже линии, характеризующие основное направление соединительнотканных волокон глубокого слоя кожи — сетчатого.

Наложение швов — самый частый способ соединения тканей. Материалом для швов являются шелк, кетгут, капроновые нити и пр. Швы накладывают с помощью иглы и иглодержателя, о пользовании которыми сказано на стр. 28. Швы бывают разных видов. Наиболее употребительны узловой и непрерывный

швы.

Узловой (или узловатый шов) состоит из отдельных стежков, каждый из которых накладывают отдельно. Нить завязывают сначала хирургическим узлом, а после этого простым. Хирургический узел получается путем двукратного перекрещивания концов нити (рис. 30), а простой — путем однократного. Виды узлов. а — хирургический увел; б — простой (женский); в — морской.

2) ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) располагается над полостью носа и обеими глазницами. Самый передний отдел этой ямки при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами. В пределах ямки помещаются лобные доли мозга. С боков от crista galli лежат обонятельные луковицы (bulbi olfactorii); от последних начинаются обонятельные тракты (см. рис. 269). Из отверстий, имеющихся в передней черепной ямке, наиболее кпереди располагается foramen caecum. Сюда входит отросток твердой мозговой оболочки с непостоянным эмиссарием, связывающим вены носовой полости с сагиттальным синусом. Кзади от этого отверстия и с боков от crista galli располагаются отверстия продырявленной пластинки (lamina cribrosa) решетчатой кости, пропускающие nn. olfactoru и a. ethmoidalis anterior из a ophthalmica) в сопровождении одноименной вены и нерва ( из первой ветви тройничного)(см.

Для большинства переломов в области передней черепной ямки наиболее характерным признаком является кровотечение из носа и носоглотки, а также рвота проглоченнолй кровью. Кровотечение может быть умеренным при разрыве vasa ethmoidalia и сильным при повреждении пещеристой пазухи. Столь же часты кровоизлияния под конъюнктиву глаза и века и под кожу века (следствие повреждения лобной или решетчатой кости). При обильном кровоизлиянии в клетчатку глазницы наблюдается выпячивание глазного яблока (exophthalmus). Истечение цереброспинальной жидкости из носа указывает на разрыв отрогов мозговых оболочек, сопровождающих обонятельные нервы. Если разрушена и лобная доля мозга, то через нос могут выходить частички мозгового вещества.

При повреждении стенок лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта может наблюдаться выхождение воздуха в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема) или в полость черепа, экстра- или интрадурально (пневмоцефалия). Повреждение nn. olfactorii вызывает растройство обаняиия (anosmia) различной степени. Нарушение функций III, IV, VI нервов и первой ветви V нерва зависит от скопления крови в

клетчатке глазницы (косоглазие, зрачковые изменения, анестезия кожи лба). Что же касается II нерва, то он может быть поврежден при переломе processus clinoideus anterior (на границе со средней черепной ямкой); чаще наблюдается кровоизлияние во влагалище нерва.

Гнойные воспалительные процессы, поражающие содержимое черепных ямок, часто являются следствием перехода гнойного процесса с примыкающих к основанию черепа полостей (глазница, полость носа и его придаточные пазухи, внутреннее и среднее ухо). В этих случаях процесс может распространяться несколькими путями; контактным, гематогенным, лимфогенным. В частности, переход гнойной ифекции на содержимое передней черепной ямки иногда наблюдается в результате эмпиемы лобной пазухи и разрушения кости; при этом может развиться менингит, эпи- и субдуральный абсцесс, абсцесс лобной доли мозга. Такой абсцесс развивается вследствие распространения гнойной инфекции из полости носа вдоль nn. olfactorii и tractus olfactorius, а наличие связей между sinus sagittalis superior и венами полости носа обуславливает возможность перехода инфекции на сагиттальный синус.

ТОПОГРАФИЯ СРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ

Центральная часть средней черепной ямки (fossa cranii media) образована телом клиновидной кости. Она содержит клиновидную (иначе — основную) пазуху, а на обращенной к полости черепа поверхности имеет углубление — ямку турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз). Перекидываясь над ямкой турецкого седла, твердая мозговая оболочка образует диафрагму седла (diaphragma sellae). В центре последней имеется отверстие, пропускающее воронку (infundibulum), связывающую гипофиз с основанием

мозга. Кпереди от турецкого седла, в sulcus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов (см. рис. 286).

В боковых отделах средней черепной ямки, образованных большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных кос гей, находятся височные доли мозга. Кроме того, па передней поверхности пирамиды височной кости (с каждой стороны) у ее верхушки (в iinpressio trigemini) располагается полулунный узел тройничного нерва. Полость, в которой помещается узел (cavum Meckeli), образована раздвоением твердой мозговой оболочки. Часгь передней поверхности пирамиды образует верхнюю стенку барабанной полости (tegmen tympani). В пределах средней черепной ямки, с боков от турецкого седла, лежит одна из важнейших в практическом отношении пазух твердой мозговой оболочки — пещеристая (sinus cavernosus), в которую впадают верхняя и нижняя глазничные вены. Из отверстий средней черепной ямки (см. рис. 281 и 286) наиболее кпереди лежит canalis opticus (foramen opticum — BNA), но которому в глазницу проходят

п. opticus (11 нерв) и a. ophathlmica. Между малым и большим крылом клиновидной кости образуется Qssura orbitalis superior, через которую проходят w . ophthalmicae (superior et inferior), впадающие в sinus cavernosus. и нервы: n. oculomoto- "rius~(41 нерв), n. trochleari s TlV непв). n. ophthalmicus (первая ветвь тройничного нерва), n. abducens (VI нерв). Тотчас кзади от верхней глазничной щели лежит

foramen rotundum, пропускающее п. maxillaris (вторая ветвь тройничного нерва), а кзади и несколько латерально от круглого отверстия располагается foramen ovale, через которое проходят n. inandibulans (третья ветвь тройничного нерва) и вены, связывающие plexus vcnosus pi crygoideiis с sinus cavernosus (нередко они проходят через особое отверстие вблизи овального, как это видно на препарате, изображенном на рис. 281). Кзади и кнаружи от овального отверстия находится fnrnmen spmr^m пропускающее a. meningea media (a. maxillaris). Между верхушкой пирамиды и телом клиновидной кости располагается foramen lacerum, выполненное хрящом, через который проходит 1і, petrosus maior <нз n. facialis) и нередко эмиссарий, связывающий plexus pterygoideus с sinus cavernosus. Сюда же открывается капал внутренней сонной артериии. При повреждениях в области средней черепной ямки, как и при переломах в области передней черепной ямки, наблюдаются кровотечения из носа и носопотки. Они возникают в результате либо раздробления тела клиновидной кости, либо вс іедствие повреждения пе

щеристой пазухи. Повреждения проходящей внутри пещеристой пазухи внутренней сонной артерии обычно приводят к смертельному кровотечению. Наблюдаются случаи, когда такое тяжелое кровотечение сразу не наступает, и тогда клиническим проявлением повреждения

внутренней сонной артерии внутри пещеристого синуса бывает пульсирующее пучеглазие. Оно зависит от того, что кровь из поврежденной сонной артерии проникает в систему глазничных вен. При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки появляет

ся кровотечение из уха, а при повреждении отрогов мозговых оболочек из уха вытекает цереброспинальная жидкость. При разможении височной доли из уха могут выделятся частички мозгового вещества При переломах в области средней черепной ямки часто повреждаются VI, VII и VIII нервы, в результате чего возникает внутреннее косоглазие, паралич мимических мышц лица, потеря слуховой функции на стороне поражения. Что касается распространения гнойного процесса на содержимое средней черпной ямки, то оно может быть вошіечено в гнойный процесс при переходе ифекпии глазницы, придаточных пазух носа и стенок среднего уха. Важным путем распространения гнойной инфекции

являются ѵѵ. ophthalmicae, поражение которых приводит к тромбозу пещеристой пазухи и нарушению венозного оттока из глазницы. Следствие этого — отек верхнего и нижнего век и выпячивание глазного яблока. Тромбоз пещеристой пазухи отражается иногда

также и на проходящих через пазуху или в толще ее стенок нервах III IV, V] и первой ветви V, чаще на VI нерве. Часть передней грани пирамиды височной кости образует крышу барабанной полости — tegmen tympani. При нарушении целости этой пластинки в результате

хронического нагноения среднего уха может образоваться абцесс: либо эпидуральный (между твердой мозговой оболочкой и костью), либо

субдуральный (под твердой мозговой оболочкой). Иногда развивается и разлитой гнойный менингит или абсцесс височной доли мозга. К внутренней стенке барабанной полости примыкает канал лицевого нерва. Нередко стенка этого канала бывает очень тонкой, и тогда воспалительный гнойный процесс среднего уха может вызвать парез или паралич лицевого нерва.

3)Сигмовидная кишка проецируется в левой подвздошно-паховой и в надлобковой областях. Начальный отдел ее располагается в левой

подвздошной ямке, конечный — в малом тазу. В случаях, когда кишка растянута, она может заходить значительно вправо от срединной линии. В подвздошной ямке позади кишки, брюшины и забрюшинной клетчатки располагается m. iliopsoas, а на уровне пограничной линии — общие подвздошные сосуды: спереди сигмовидная кишка покрыта петлями тонкой кишки, если пуста, и прилегает к передней брюшной стенке, если растянута. Б р ы ж е й к а с и г м о в и д н о й ки шк и (mesecolonsigmoideum) имеет линию прикрепления, начинающуюся на подвздошном гребне и оканчивающуюся в тазу на границе между И и Ш крестцовым позвонком. Эта линия образует два колена, угол между которыми приближается к прямому, вершина его отвечает пограничной линии и подвздошным сосудам (см. рис. 455). Здесь

же париетальная,брюшина образует складку над проходящим мочеточником, а между этой складкои ТГбрыжёйкой сигмовидной кишки имейся щелевиднЫй карман recessus intersiemoideus. гле иногпа образуются г р ы ж и- местом, где позади брюшины легче всего отыскивается левый мочеточник.

НАЛОЖЕНИЕ КАЛОВОГО СВИЩА – КОЛОСТОМИЯ (COLOSTOMIA) Показания Чаще всего каловый свищ приходится накладывать на сигмовидную кишку. Операция выполняется как экстренное вмешательство при кишечной непроходимости в целях отведения кишечного содержимого (кал и газы) в случае, если радикальная операция для устранения причины, вызвавшей непроходимость, в данный момент невозможна. Положение больного на спине Обезболивание. Местная инфильграционная анестезия Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в левой подвздошной области. Края разреза париетальной брюшины для Защиты жировой клетчатки брюшной стенки от инфекции соединяют непрерывным кетгутовым швом с краями кожного разреза (рис 511, а). В рану выводят участок сигмовидной кишки длиной 8 см и вшивают его в отверстие, соединяя стенку кишки частыми узловыми шелковыми швами с при^іеночной брюшиной (рис. 511, б). Просвет кишки вскрывают, если позволяет состояние больного, через 2—3 суток, г. е. после того, как образовалось

спаяние висцеральной и париетальной брюшины. Если требуется немедленное вскрытие кишки, стенку ее рассекают через все слои в продольном направлении и края ее разреза соединяют узловыми швами с краями разреза кожи При операции наложения калового свища кишечное содержимое может выходить не только через сделанное отверстие, но и поступать в дистально расположенный отдел кишечника.

Цекостомия — наложение калового свища на слепую кишку. Показания. Предварительная операция перед операцией резекции толстой

(сигмовидной) кишки по поводу рака, дополнительная операция при резекции сигмовидной кишки по поводу острой непроходимости — для отведения кала (разгрузочный свищ). Обезболивание. Наркоз или местная инфильтрационная анестезия. Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в правой подвздошной области. Слепую кишку выводят в рану, освобождают пальцами от содержимого и накладывают эластичный кишечный жом, изолирующий передний участок слепой кишки со свободной tenia. На стенку кишки накладывают кисетный шов, который тщательно обкладывают марлевыми салфетками, в центре кисета рассекают кишку и вводят в ее

полость на глубину до 4 см дистальный конец резинового дренажа диаметром 1 см. Кисет затягивают, а затем на протяжении 3—4 см погружают резиновый дренаж между двумя складками брюшины, создавая, ^аким образом, канал наподобие витцелевской гастростомы. После снятия кишечного жома стенку слепой кишки соединяют рядом узловых швов с краями разреза париетальной

брюшины. Производят послойное закрытие брюшной сгенки. Резиновую дренажную трубку можно также вшить в разрез кишки, фиксировав ее стенку к краю разреза швом, и затем наложить кисет. По миновании надобности дренажную трубку удаляют, свищ заживает самопроизвольно.

НАЛОЖЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ЗАДНЕГО ПРОХОДА (ANUS PRAETERNATURALIS)

При этой операции, которая чаще всего производится также на сигмовидной кишке, поступление кишечного содержимого в отдел, расположенный ниже места операции, исключается. Операция показана при опухолях, закрывающих просвет нижележащего отдела кишки. Искусственный задний проход остается постоянным, если невозможно удалить пораженную часть кишки или восстановить заднепроходное отверстие после радикальной операции (экстирпации прямой кишки).Для отведения каловых масс при ранениях прямой кишки anus praeternaturalis служит временным мероприятиям, создающим благоприятные условия для заживления раны. В дальнейшем искусственный задний проход устраняют дополнительным оперативным вмешательством. Положение больного на спине. Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезияТехника операции по Майдлю. Брюшную полость вскрывают косым переменным Ра зрезом в левой подвздошной области. Края кожи соединяют непрерывным кетгутовым швом с краями париетальной брюшины. В рану выводят часть петли сигмовидной кишки с брыжейкой. Брыжеечные края обоих колен выведенной петли соединяют друг с другом узловыми шелковыми швами (рис. 512, а), приводящее и отводящие колена ложатся параллельно друг другу, образуя “двустволку”. Их стенки, соединенные швами,

представляют разделяющую их перегородку (“шпору”). Серозный покров кишечной петли по всей окружности соединяют частыми узловыми шелковыми швами с париетальной брюшиной, изолируя такиі^ образом, брюшную полостьТ Через несколько дней стенку выведенной петли рассекают поперечным разрезом отводного края до другого; в результате в ране получается два рядом расположенных отверстия, разделенных “шпорой”, препятствующей переходу кала из центрального колена кишечной петли в периферическое (рис 512, б).Искусственный задний проход может быть и “одноствольным”, когда при удалении всего периферического отдела пораженной кишки в разрез брюшной

стенки вшиваюг лишь остающийся центральный конец.

Билет № 41

1)Хирургическая операция - механическое воздействие на ткани и органы больного, производимые врачом с целью лечения, диагностики или восстановления функции организма и выполняемое главным образом с помощью разрезов и различных способов соединения тканей.

Оперативный доступ - часть операции, обеспечивающая

хирургу обнажение органа, на котором намечено выполнение того

или иного хирургического вмешательства.

Классификация:

1). По характеру операции: Радикальные - хирургические вмешательства, при которых стремятся полностью устранить патологический очаг.

Паллиативные - хирургические вмешательства, которые направлены на облегчение состояния больного (при невозможности

удаления пораженного органа) и на устранение угрожающих

жизни симптомов.

2).По срочности: Экстренные требуют немедленного выполнения. Срочные -их выполнение можно отложить на небольшой срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции.

Плановые - хирургические вмешательства, выполняемые после систематического обследования больного и проведения соответствующей подготовки к операции.

3). По количеству моментов: Одномоментные – за один этап выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни. Двухмоментные производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяет закончить хирургическое вмешательство в один этап. Многоэтапные практикуются в пластической и восстановительной хирургии, когда формирование или восстановление какой-либо поврежденной части тела осуществляется в несколько этапов путем перемещения кожного лоскута на ножке и пересадки других тканей.

4). По цели: Лечебные - имеют целью удаление очага заболевания

или восстановление нарушенной функции органов.

Диагнгостические - направлены на уточнения диагноза.

Виды швов: Узловой (или узловатый) состоит из отдельных стежков, каждый из которых накладывают отдельно. Нить завязывают сначала хирургическим узлом, а после этого простым. Хирургический узел получается путем двукратного перекрещивания концов нити а простой — путем однократного перекрещивания.

Непрерывный может быть разных видов: скорняжный, матрацный шов, шов Мультановского и др.