3)Поясничная область

Границы поясничной области составляют: сверху — XII ребро, снизу - подвздошный гребень, медиально — линия остистых отростков, латерально - вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта), соответствующая средней подмышечной линии.

Кожа плотная, малоподвижная. ПЖК ячеистая, в нижнем отделе имеет 2 слоя. Поверхностная фасция имеет 2 листка, между глубоким листком поверхностной и собственной образуется жировая подушка. Собственная фасция спины покрывает мышцы.

В медиальном отделе поясничной области под покровами и собственной фасцией лежит поверхностный листок fascia thoracolumbalis. Мышечный слой представлен широчайшей мышцей спины(от остистых отростков и пояснично-спинной фасции до гребня малого бугорка плечевой кости), под ней наружная косая мышца живота, внутренняя косая, поперечная, квадратные мышцы пясницы. Со стороны полости живота покрыты внутрибрюшной фасцией.

Выделяют 2 слабых места: треугольник Пти (внизу - подвздошный гребень, латерально - наружная косая, медиально – широчайшая мышца спины). Четырехугольник Лесгафта – Грюнфельда (вверху и латерально – нижний край 12 ребра, вверху – медиальный край верхней задней зубчатой мышцы, с медиальной стороны – разгибатель спины, с латеральной – внутренняя косая)

Оперативные доступы к почке. Существуют два основных пути для обнажения почки — внебрюшинный и чрезбрюшинный.

НЕФРЭКТОМИЯ - УДАЛЕНИЕ ПОЧКИ

Показания. Огнестрельные ранения с размозжением почки, разрывы почки, почечнокаменная болезнь, сопровождающаяся гнойным поражением почки.

Положение больного на здоровом боку с подложенным под него валиком. Нога на здоровой стороне согнута в тазобедренном и коленном суставах, на больной стороне — выпрямлена. К передней стенке живота для удерживания в положении на боку прикладывают валик.

Техника операции. Для обнажения почки применяют косой поясничный внебрюшной доступ по Бергману-Израэлю или по Федорову. При доступе по Бергмаиу-Израэлю разрез начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем выпрямителя спины и XII ребром. Разрез идет по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед и достигает передней аксиллярной линии на 3—4 см выше передней верхней ости подвздошной ости. Вдоль линии разреза послойно рассекают: 1) кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией; 2) широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота; 3) задне-нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу; 4) глубокий листок fascia lumbodorsalis и поперечную мышцу живота Тупфером отодвигают вперед и кверху пристеночную брюшину во избежание вскрытия брюшной полости и ранения оболочной кишки.

После рассечения брюшной стенки разрезают задний листок почечной фасции, под которым обнажается жировая капсула почки. Края раны сильно растягивают пластинчатыми крючками, капсулу раздвигают на одном участке задней поверхности почки и тупым путем последовательно выделяют заднюю поверхность, нижний полюс, переднюю поверхность и верхний полюс почки. При выделении полюсов надо иметь в виду возможность подхода к ним добавочных сосудов, которые во избежание трудно останавливаемого кровотечения должны быть изолированы и перевязаны.

Выделив почку со всех сторон, охватывают ее правой рукой и выводят в рану. Затем осторожно удаляют тупфером жировую ткань с передней и задней поверхности почечной ножки, обнажая при этом спереди последовательно почечную вену, артерию, а сзади стенку лоханки и мочеточник. Выделив мочеточник накладывают 2 кетгутовые лигатуры и пересекают; затем на артерию и вену накладывают по 2 лигатуры, на сосуды накладывают кровоостанавливающий зажим.. Каждый из сосудов пересекают между зажимами; если сосуды оказались завязанными надежно, зажим удаляют. Лигатуры отрезают и почку удаляют. Вынимают валик и толстыми узловыми кетгутовыми швами производят послойное ушивание всех пересеченных мышц, на кожу накладывают редкие швы. Дренаж выводят через задний угол раны; удаляют его через 5 дней.

РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ

Показания. Туберкулез, эхинококк, закрытые травмы, огнестрельные ранения.

Техника операции. Доступом по Федорову обнажают почку. Ножку почки зажимают эластическим жомом или пальцами. Ножом производят клиновидное иссечение в пределах здоровой ткани поврежденного или пораженного процессом участка или полюса почки.

Кровоточащие сосуды обшивают тонкой кетгутовой ниткой и перевязывают. Два получившихся в результате иссечения лоскута почки сводят пальцами до соприкосновения и сшивают редкими узловатыми кетгутовыми швами, захватывая собственную капсулу ночки во избежание прорезывания швов. Закрытие раны почки после резекции с целью более надежного гемостаза можно производить с помощью свободного лоскута мышцы, взятой из края операционной раны. Мышцу вкладывают в рану почки и соединяют края разреза швами через собственную капсулу. Почку укладывают в ее ложе, подводят дренаж и послойно зашивают операционную рану.

Билет № 43