28 Билет

1)Передняя область голени. Обнажение и перевязка большеберц.Артерии

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ (REGIO CRURIS)

Область голени ограничена двумя горизонтальными плоскостями: верхней, проходящей через бугристость большеберцовой кости, и нижней, проходящей над основаниями обеих лодыжек. Область делится на две — regio cruris anterior и regio cruris posterior. Граница между названными областями проходит по внутреннему краю большеберцовой кости (медиально) и борозде, отделяющей малоберцовые мышцы от икроножной мышцы (латерально). Собственная фасция голени на большей части ее протяжения обладает значительной плотностью. От внутренней поверхности ее отходят по направлению к малоберцовой кости прочные пластинки, играющие роль перегородок: septum intermusculare anterius и posterius, из которых первая прикрепляется к переднему краю малоберцовой кости, вгорая — к заднему Вместе с обеими костями голени и межкостной перепонкой эти перегородки разграничивают три костно-фиброзных влагалища, или мышечных ложа переднее, наружное и заднее.

П Е РЕД Н Я Я ОБЛАСТЬ ГО Л ЕН И (R EG IO C RU R IS ANTERIOR)

Кожа передней области голени сравнительно мало подвижна. Проходящие в подкожной клетчатке и под поверхностной фасцией вены вливаются с медиальной стороны в ѵ. saohena magna, с латеральной — в ѵ. saglxona рагѵа. Поверхностные нервы, расположенные медиально, являются ветвями п..saphenus, латерально пп. cutaneus surae lateralis и peroneus superficialis. С о б с т в е н н а я фа с ц и я (tascia cruris) вверху прочно срастается с мышцами кт начинаются, и прикрепляется здесь к caput fibulae и tuberositas tibiae. В нижнем отделе голени собственная фасция образует retinaculum mm. extensonim superius , идущую спереди от одной лодыжки к другой. Мышцы передней области голени залегают в переднем и наружном костно- фиброзных влагалищах. Переднее костно-фиброзное влагалище образуют фасция голени — спереди, межкостная перепонка — сзади, большеберцовая кость — медиально и передняя мышечная перегородка с малоберцовой костью — латерально. Оно заключает в себе разгибающие мышцы, переходящие на тыл стопы, передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв. В верхней половине переднего вместилища находятся две мышцы — т . tibialis anterior (медиально) и т . extensor digitorum longus (латерально), а в нижней три мышцы, причем трется-- m. extensor hallucis longus — располагается между двумя предыдущими. Все эти мышцы берут начало, помимо фасции голени и межкостной нерепонки, также от костей голени. Между мышцами располагается сосѵлисто-нспниый ггѵчок. состоящий из a. tibialis anterior с двумя венами и n. peroneus proltmdus. Наружное костно-фиброзное влагалище образуют: малоберцовая кость, фасция голени и две отходящие от нее межмышечные перегородки. Оно содержит группу малоберцовых мышц (mm. peroneus longus и brevis), отводящих и пронирующих стопу, и п. peroneus superficialis. Сухожилия названных мышц, начинающихся от малоберцовой кости, переходят на стопу позади латеральной лодыжки. Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней трети голенинаходится канал — canalis musculoperoneus superior .В канале лежит конечный отдел общего малоберцового нерва, а также возникающий в результате его деления поверхностный малоберцовый.

О БН АЖ ЕН И Е П Е Р ЕД Н ЕЙ БО Л ЬШ Е Б Е РЦ О В О Й А Р Т Е РИ И (A. TIBIALIS ANTERIOR) В С Р Е Д Н ЕЙ ТРЕТИ ГО Л ЕН И

Разрезы для обнажения a. tibialis anterior производят но проекционной линии в зависимости от места повреждения ее. Проекционную линию артерии проводят от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiar ю середины расстояния между внутренней и наружной лодыжкой.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПЕРЕВЯЗКИ АРТЕРИЙ НА КОНЕЧНОСТЯХ

Операционное поле обрабатывают обычным способом и обкладывают стерильным бельем. Оперативный доступ к сосудам осуществляют послойным разрезом, руководствуясь проекционными линиями артериальных стволов. Определив по установленным анатомическим ориентирам направление кровеносного сосуда, как правило, разрез производят, отступя на 1— 2 см от проекционной линии артерии по краю прилегающей к сосудистому влагалищу мышцы. Последовательно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностную фасцию. Чем глубже расположен кровеносный сосуд, тем больше делают разрез кожи. Растягивают тупыми крючками края раны; затем захватывают двумя хирургическими пинцетами собственную фасцию и делают в ней небольшой надрез скальпелем. В это отверстие вводят желобоватый зонд, по которому рассекают фасцию на всем протяжении раны. Вскрыв влагалище сосуда, изолируют артерию от окружающей клетчатки и сопутствующих вен при помощи небольшого марлевого шарика, захваченного в кровоостанавливающий зажим или пинцет. Подводят под артерию иглу Дешана с длинной лигатурой или же изогнутый пинцет, которым можно провести нить. Иглу Дешана подводят под контролем глаза со стороны промежутка между артерией и веной, чтобы не повредить последнюю и не захватить в лигатуру сопутствующий нервный ствол. Таким способом подводят две лигатуры, расположенные на расстоянии 1—2 см друг от друга. Сначала перевязывают центральный конец артерии, а затем периферический. Лигатуры завязывают хирургическим узлом. При наличии глубокой, малодоступной раны ассистент удерживает первый анатомическим пинцетом до тех пор, пока хирург не завяжет второй узел. На центральный отрезок крупных сосудов рекомендуется накладывать две лигатуры на расстоянии 0,5—1 см, чтобы избежать возможного соскальзывания лигатуры под действием кровяного давления. Для большей уверенности в таких случаях одной лигатурой прошивают стенку сосуда и потом завязывают (прошивная лигатура). Перевязав центральный отрезок артерии, накладывают лигатуру на периферический отрезок сосуда, пересекают сосуд между лигатурами и постепенно отпускают жгут. Чтобы проверить прочность лигатуры, осушают марлевым тампоном рану, выжидают 2—3 минуты и, убедившись в отсутствии кровотечения, лишь после этого нити лигатур отрезают. Пересечение артерии после перевязки производят с целью перерыва симпатических нервов, проходящих в стенке сосуда. Эта манипуляция создает лучшие условия для развития коллатералей.