3)Топография органов переднего средостения. Пункция перикара.

В верхнем отделе переднего средостения наиболее поверхностно располагается окруженная клетчаткой вилочковая железа, gl. thymus, или ее остатки. Тотчас кзади от нее видны правая и левая плече-головные вены (w. brachiocephaliсае) и начальный отдел верхней ПОЛОЙ вены, окруженные клетчаткой и передними средостенными лимфатическими узлами. Левая Плече-головная вена значительно длинее правой и имеет направление, близкое к горизонтальному, правая идет в направлении, близком к вертикальному. При слиянии обе вены образуют почти прямой угол, соответственно которому глубже вен располагается плече-головной ствол (truncus brachioccphalicus), разделяющийся выше угла на правую подключичную и правую общую сонную артерию. К верхней полой вене справа прилегает правый диафрагмальный нерв, который на дальнейшем пути к диафрагме проходит в сопровождении vasa pericardiacophrenica между правой средостенной плеврой и перикардом впереди корня легкого. Нижним краем левая плече-головпая (безымянная) вена примыкает к расположенной кзади от нее дуге аорты. Позади вены проходят: справа — truncus brachiocephalicus, слева а.carotis communis sinistra левее последней и глубже— a subclavia sinistra. Между плече-головным стволом и левой общей сонной артерией, позади них, находится трахея. Позади правой плече-головной и верхней полой вены проходит правый блуждающий нерв , от которого вблизи бифуркации truncus brachiocephalicus отходит возвратный нерв, огибающим затем снизу и сзади правую подключичную артерию. Позади левой v. brachiocephalica и впереди дуги аорты проходит левый блуждающий нерв, от которого ниже дуги аорты отходит левый возвратный нерв, огибающий дугу аорты. Между левой средостенной плеврой и перикардом, впереди корня легкого, проходит в сопровождении vasa pericardiacophrenica левый диафрагмальный нерв. Позади (глубже) верхней полой вены расположена начальная часть правого бронха, которую огибает впадающая в верхнюю полую вену сзади наперед ѵ. azygos. Дуга аорты огибает начальную часть левого бронха спереди назад и справа налево, а конечную часть левого бронха перекрещивает спереди левая легочная артерия. В окружности дуги аорты и ниже ее расположены образованные ветвями обоих блуждающих нервов и обоих стволов симпатического нерва аортально-сердечные нервные сплетения.

Вилочковая железа (THYMUS)

Вилочковая железа (зобная железа) в основном находятся в переднем средостении и основанием своим располагается на сердечной сорочке, только небольшая часть ее переходит в область шеи. У новорожденных вилочковая железа верхним полюсом достигает нижнего края долей щитовидной железы, в 10— 15-лстнем возрасте выступает над рукояткой грудины только на 2—3 см. Грудная часть вилочковой железы расположена между грудиной (спереди) и трахеей (сзади) и распространяется до уровня IV—V реберных хрящей. В грудном отделе вилочковая железа прикрывает спереди верхнюю полую вену и левую безымянную вену, а также дугу аорты. Нижнии полюс вилочковой железы связан с перикардом и медиастенальной плеврой. В ширину загрудинная часть вилочковой железы распространяется вправо до края грудины, слева — на 1—2 см латеральнее края грудины. Вилочковая железа подвержена возрастной инволюции и поэтому ее размеры с возрастом уменьшаются. Паренхима железы постепенно замещается жировой тканью, хотя до глубокой старости сохраняются остатки способной к функции железистой ткани. Можно определенно утверждать, что вилочковая железа является органом кроветворения лимфоцитов и в меньшей степени лейкоцитов и эритроцитов и оказывает стимулирующее влияние на весь кроветворный аппарат. При инфекциях и интоксикациях вилочковая железа наряду с другими органами и тканями участвует в формировании иммунитета.

Перикард и сердце

Перикард (pericardium) образует замкнутый серозный мешок в результате прикрепления его париетального листка к крупным сосудам сердца, где происходит переход его в висцеральный (эпикард сердца) листок. Сверху эпикард прикрепляется к аорте, легочной артерии и верхней полой вене, снизу — к легочным венам, нижней полой вене и диафрагме. Желудочки сердца полностью покрыты висцеральным листком и находятся в полости перикарда, а предсердия покрыты этим листком не полностью, небольшая часть их задней поверхности (между устьями вен) лишена висцеральною покрова и находится вне полости перикарда. Спереди в полости перикарда расположены, считая по порядку справа налево: конечный отдел верхней полей вены, восходящая аорта, легочный ствол (truncus pulmonalis) Кпереди от нижней полой вены и аорты располагается

правое ушко, а к левой полуокружности легочного ствола примыкает левое ушко. Если сердце сместить кпереди и кверху, то позади него становятся видны устья нижней полой и легочных вен. В веНечной борозде сердца, в передней и задней продольных бороздах (межжелудочковых) проходят питающие сердце венечные артерии (правая и левая) с их ветвями; эти артерии отходят от восходящей аорты. Между обоими листками перикарда, а также при переходе какой-либо части одного чистка перикарда в другую образуются бухты, или карманы, имеющие практическое значение. Важнейшие из них следующие. Если аорту и легочную артерию смесить кпереди, а верхнюю полую вену кзади, то выявится поперечная пазуха перикарда (sinus transvereus pencaidn), переходящая с боков в передний отдел полости перикарда. Наличие этой пазухи позволяет обойти крутом крупные сосуды, отходящие от сердца, что важно при оперативных вмешательствах на них. Карман, носящий название косой пазухи перикарда (sinus obliquus pericardii), спереди ограничен обращенной кзади поверхностью левого предсердия, сзади – задней стенкой перикарда. Этот глубокий карман имеет значение как место скопления патологических выпотов при перикардитах, труднодоступное для дренирования. При переходе передней части париетального листка перикарда в нижнюю образуется передне иижняя пазуха, положение которой соответствует углу между грудиной и диафрагмой. В этом месте производят пункцию перикарда при скоплениях вето полости патологических жидкостей. Перикард (с сердцем) занимает нижний отдел переднего средостения. Нижняя стенка перикарда спаяна с сухожильным центром диафрагмы через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие. С боков перикард примыкает к правой и левой средостенным плеврам, отделенным от него незначительным количеством рыхлой клетчатки. Между пристеночным листком перикарда и средостенной плеврой с каждой стороны проходит диафрагмальный нерв. Передняя стенка перикарда примыкает к грудине и реберным хрящам Часть передней стенки перикарда не покрыта плеврой. Эта не покрытая плеврой часть перикарда (свободная часть его), называемая пригрудинным полем перикарда, или треугольником безопасности Войнич-Сяноженцкого, чаще всего соответствует VI и VII левым реберным хрящам вблизи места их прикрепления к грудине, а также левой половине мечевидного отростка. Треугольник образован снаружи левой плевральной границей, снизу — краем перикарда, снутри — левым краем грудины. Задняя стенка перикарда прилегает к органам заднего средостения, в частности к пищеводу, трахеобронхиальным лимфатическим узлам и, реже, к грудной аорте, причем отделена от них рыхлой клетчаткой Сверху к перикарду примыкает вилочковая железа. От грудины к перикарду тянутся соединительнотканные тяжи, носящие название связок.

Сердце (сог) большей своей частью (две трети) лежиг в левой половине грудной полости, меньшей (одна треть) — в правой. Продольная ось сердца направлена косо, сверху вниз, справа налево и сзади наперед. В сердце различаются три поверхности: передняя (грудино-реберная), нижняя (диафрагмальная) и задняя (позвоночная). Передняя поверхность сердца выпукла и только частью своей прилегает к грудине и реберным хрящам, отделяясь от них перикардом С боков она отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда) реберно медиастинальными пазухами и передними краями легких. Передняя поверхность сердца образована следующими его отделами: справа — небольшой частью правого предсердия с правым ушком и конечным отделом верхней полой вены, левее его — правым желудочком с отходящей от него легочной артерией (последняя прикрывает собой начало восходящей аорты), далее — продольной бороздой сердца с проходящими в ней сосудами (нисходящей ветвью левой венечной артерии и большой веной сердца), небольшой частью левого желудочка с верхушкой, левым ушком. Задняя поверхность сердца примыкает к органам заднего средостения и отделена от них перикардом. Эту поверхность составляют левое предсердие и часть правого предсердия и левого желудочка. Нижняя поверхность сердца отделена перикардом и диафрагмой от левой доли печени и желудка Эту поверхность образует главным образом левый желудочек, в меньшей степени — правый желудочек и небольшая часть правого предсердия. Поверхность истинного прилегания сердца к передней грудной стенке значительно уступает по своим размерам тому контуру, который получается при проецировании передней поверхности сердца на переднюю грудную стенку. Правая граница сердца, принадлежащая верхней полой вене и правому предсердию, идет слегка дугообразно от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща, на расстоянии 2—2,5 см кнаружи от правой стернальной линии. Hижняя граница , принадлежащая правому желудочку и только в небольшой части левому, идет от нижнего края V реберного хряща слегка косо влево и вниз, к пятому левому межреберпому промежутку, между парастерналыюй и срединно-ключичной линией (не доходя до последней на 1 см). Левая граница сердца, принадлежащая левому желудочку, левому ушку и легочной артерии, идет кверху от предыдущей, несколько дугообразно, до уровня III ребра, причем не доходит на 1,5—2 см до левой срединно-ключичной линии Отсюда поднимается кверху до второго межреберья край левого ушка (на расстоянии 2 см от левой стернальной линии). Артерии, снабжающие сердце кровью, возникают из восходящей аорты в виде двух сосудов, правой и левой венечных артерий. В борозде между желудочками, спереди, проходит нисходящая ветвь венечной артерии (ее сопровождает большая вена сердца), положение которой соответствует переднему краю межжелудочковой перегородки. Вены сердца (за исключением передних и мелких) образуют коллектор — венечный синус, который находится на задней поверхности сердца в венечной борозде и открывается в правое предсердие.

Иннервация сердца осуществляется ветвями обоих блуждающих нервов (также верхних гортанных и возвратных нервов), обоих стволов симпатического нерва, обоих диафрагмальных нервов и иногда веточек от ansa сегѵіcalis с обеих сторон. Весь комплекс нервных ветвей образует обширное аортально-сердечное сплетение, в котором искусственно выделяют поверхностное и глубокое сплетение . Первое располагается на передней поверхности дуги аорты и ее ветвей, второе — на передней поверхности трахеи в ее конечном отделе. За счет ветвей экстракардиальных сплетений формируются интракардиальные нервные сплетения, расположенные на стенках и в стенках самого сердца.

Регионарными лимфатическими узлами сердца являются бифуркационные и верхние передние средостенные узлы. В этих узлах встречаются пути оттока лимфы из сердца, легких и пищевода. Важнейшие сосуды и нервы переднего средостения

Верхняя полая вена образуется путей слияния обеих плече-головных вен, идет книзу вдоль правого края грудины; не доходя до перикарда, принимает в себя ѵ. azygos. Справа v. cava superior прилегает к правой средостенной плевре, слева — к дуге аорты. Между веной и средостенной плеврой проходиг правый диафрагмальый нерв, позади вены — правая легочная артерия, а выше последней — правый бронх. Восходящая аорта лежит целиком в перикардиальном мешке. Длина ее 5—6 см. Начало ее (bulbus aortae) прикрыто спереди и слева легочной артерией, спереди и справа — правым ушком.Позади восходящей аорты лежит правая легочная артерия, справа — верхняя полая вена. Дуга аорты имеет косое направление справа налево и спереди назад. Начальный отдел дуги прикрыт спереди правым плевральным мешком (recessus costomediastinalis dexter), конечный — левым плевральным мешком (recessus costomediastinalis sinister). Средний отдел дуги аорты свободен от плевры и лишь прикрыт вилочковой железой (или ее остатками) и жировой клетчаткой с верхними передними средостенными лимфатическими узлами. Сзади от луги лежат трахея, пищевод, грудной проток и левый возвратный нерв, справа — начальный отрезок верхней полой вены. Пересекая дугу аорты спереди, проходит левый блуждающий нерв (ветвь его — левый возвратный нерв — огибает дугу снизу и сзади), а кпереди и кнутри от блуждающего нерва на уровне дуги аорты идет левый диафрагмальный нерв. Сверху и спереди от дуги аорты проходит левая плече-головная вена. Снизу к дуге примыкает правая легочная артерия и левый бронх, через который дуга перекидывается, переходя в нисходящую аорту. Отходящие от выпуклой поверхности дуги артерии поднимаются кверху позади левой плече-головной вены. Участок аорты от места отхождения левой подключичной артерии до перехода в нисходящую аоргу называется перешейком аорты. Легочный артериальный ствол (truncus pulmonalis) выходит из правого желудочка, располагаясь спереди и слева от восходящей аорты. Под дугой аорты ствол делится на две легочные артерии — правую и левую. От места деления или от левой легочной артерии к дуге аорты тянется связка — lig. arteriosum (заращенный боталлов проток). Четыре легочные вены (vv. pulmonales dextrae et sinistrae), по две из каждого легкого, впадают в левое предсердие. Диафрагмальные нервы (nn. phrenici) проникают в грудную полость, располагаясь между подключичными артерией и веной. В средостении правый диафрагмальный нерв проходит между верхней полой веной и медиастинальной плеврой, а затем в сопровождении vasa pericardiacophrenica направляется к диафрагме между перикардом и правой медиастинальной плеврой. Левый диафрагмальный нерв пересекает спереди дугу аорты, располагаясьздесь спереди и кнутри от блуждающего нерва. Далее он идет к диафрагме в сопровождении таких же сосудов, как и правый нерв, располагаясь между левой медиастинальной плеврой и перикардом. Диафрагмальные нервы проходят кпереди от корня легкого, тогда как блуждающие нервы — позади корня легкого.

Трахея и бронхи

Позади трахеи проходит пищевод. Спереди от нее за рукояткой грудины находится дуга аорты с отходящими от нее truncus brachiocephalicus и a. carotis communis sinistra. Справа от трахеи расположен правый плевральный мешок, правый блуждающий нерв, слева — дуга аорты, левая общая сонная и подключичная артерии, левый возвратный нерв.

Из двух главных бронхов (bronchi principales) правый короче и шире левого, причем часто направление его почти совпадает с направлением трахеи. Спереди от правого бронха проходит верхняя полая, вена, причем здесь в нее впадает непарная вена, которая перегибается через правый бронх сзади наперед. Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает этот бронх спереди назад и переходит в нисходящую аорту. Частично к тому и к другому бронху примыкает спереди соответствующая легочная артерия. Позади бронхов лежат органы заднего средостения: позади правого бронха проходит правый блуждающий нерв и v. Azygos, позади левого бронха — пищевод, дуга_аорта.

Пункция перикарда.

Показания. Пункция перикарда производится с диагностической или лечебной целью, преимущественно при острых выпотных перикардитах.

Положение больного на спине или полусидя.

Техника операции по Ларрею. Сначала определяют точку, соответствующую месту прикрепления хряща VII ребра к грудине слева. В этой точке анестезируют кожу введением 1% раствора новокаина. Тонким троакаром или толстой иглой делают прокол на глубину 1 — 1,5 см в перпендикулярном к грудине направлении. Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно грудине, и продвигают ее постепенно кверху на глубину 2—3 см. Таким образом игла проникает в передненижний отдел околосердечной сорочки: ощущение

пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из околосердечной сорочки. По окончании отсасывания иглу извлекают. Место прокола заклеивают пластырем или коллодием.

Билет 37

1) Особенности кровоснабжения и иннервации кисти. Сосуды и нервы На лучевой стороне области поверх мышц возвышения большого пальца или сквозь толщу этих мышц проходит ветвь a. radialis —г. palmaris superficialis. Она участвует в образовании поверхностной ладонной дуги; сама же лучевая артерия переходит под сухожилиями тыльных мышц большого пальца,через “анатомическую табакерку”,на тыльную сторону кисти.В запястном канале, как уже упомянуто, вместе с сухожилиями сгибателей проходит срединный нерв. Здесь он располагается между сухожилием длинного сгибателя большого пальца, идущим латерально от срединного нерва, и сухожилиями обоих сгибателей пальцев, проходящих медиально от нерва. Уже в запястном канале срединный нерв делится на ветви, идущие к пальцам. На локтевой стороне области запястья находятся vasa ulnaria и n. ulnaris. Этот сосудисго-нервный пучок идет в особом канале (canalis carpi ulnaris, s.spatium interaponcuroticum), расположенном у гороховидной кости. Канат является продолжением локтевой борозды предплечья и образуется благодаря тому,что между lig. carpi volare (так называлась прежде утолщенная часть фасциизапястья) и retinaculum flexorum остается промежуток: артерия и нерв проходятздесь тотчас кнаружи от гороховидной кости, причем нерв лежиг кнутри от артерии. Непосредственно под ладонным апоневрозом, в слое клетчатки, располагается поверхочтная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis. Основная часть ладонной дуги чаще образуется засчет а. ulnaris анастомозируютций с г. Palmaris superficialis a. Radialis.Локтевая артерия появляется на ладони после того, как прошла через canalis carpi ulnaris. Поверхностная ветвь лучевой артерии сливается с поверхностной ветвью локтевои артерии дистальнее удерживающей связки сгибателей. Образовавшаяся при этом ладонная дуга лежит своей выпуклой частью на уровне средней трети пястной кости. Из ладонной дуги возникают три крупные артерии аа. digitales palmares communes, которые на уровне головок пястных костей выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверстия и, приняв в себя возникающие из глубокой ладонной дуги пястные артерии, делятся на собственные пальцевые артерии, снабжающие обращенные друг к другу стороны II, III, IV и V пальцев. Локтевой край мизинца получает ветвь из локтевой артерии (до того, как она образует дугу), большой палец и лучевой край указательного пальца получает снабжение обычно из ветви конечного отдела лучевой артерии (a. princcps pollicis). Тотчас под ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (латерально) и поверхностной ветви локтевого нерва (медиально): здесь соответственно артериям имеются nn. digilales palmares communes, делящиеся на nn. digitales palmares proprii, они тоже выходят через комиссуральные отверстия и направляются к пальцам. Глу бокая ветвь локтевого нерва отделяется от общею ствола нерва у основания hypothenar, а затем уходит в глубину, между mm. flexor и abductor digiti minimi, вместе с глубокой ветвью локтевой артерии, участвующей в образовании глубокой ладонной дуги.Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует мышпы возвышения V пальца, все межкостные мышцы, приводящую мышцу большою пальца и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца. Срединный нерв иннервирует часть мышц возвышения большого пальца (короткую отводящую мышцу, поверхностную головку короткого сгибателя, противопоставляющую мышцу) и червеобразные мышцы. Тотчас по выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца. Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хирургии как “запретная зона" вследствие того, что разрезы, производимые в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветвиитсрединного нерва к мышцам большого пальца и нарушением функции последних. Arcus palmaris profundus лежит на межкостных мышцах, под сухожилиями сгибателей, будучи отделена от последних клетчаткой и пластинкой глубокой ладонной фасции. По отношению к поверхностной глубокая дуга лежит более проксимально. глубокѵю дугу образует главным образом лучевая артерия, переходящаяс тыла через первый межпястный промежуток и анастомозирующая с глубокой л.ион ной ветвью локтевой артерии. От дуги отходят аа. Metacarpeae palmares, которые анастомознруют с одноименными тыльными артериями имвпадают в аа. digitales palmares communes.

Тыл кисти В поверхностных слоях находятся подкожные вены и нервы Многочисленные вены (в частности vv. metacarpeae dorsales) служат истоками v. Cephalica и v. basilica и образуют rete venosum dorsale manus.

Нервами тыла кисти являются г. superficialis n. Radialis и n. Dorsalis manus n. ulnaris. Из обеих ветвей лучевого и локтевого нервов, возникает 1 0 чувствительныхтыльных пальцевых нервов, причем обычно пять из них принадлежат лучевому нерву, пять — локтевому (каждый нерв снабжает по 2 ' / 2 пальца). Зоны смешанной кожной иннервации - II, III и IѴ пальцам. Лучевая артерия, проходя на тыл кисти через “анатомическую табакерку”, отдает r. carpeus dorsalis, идущую в сторону локтевой кисти и входящую в состав тыльной сети запясгья.

2) Топографическая анатомия задней черепной ямки. Содержимым задней черепной ямки (fossa cranii posterior) является мост и продолговатый мозг, раполагаюшиеся в переднем отделе ямки, на скате, и мозжечок, выполняющий остальную часть ямки.

Из пазух твердой мозговой оболочки, расположенных в задней черепной ямке, важнейшими являются поперечная, переходящая в сигмовидную пазуху, и затылочная. Отверстия задней черепной ямки располагаются в определенной последовательности. Наиболее кпереди, на задней грани пирамиды

височной кости, лежит внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus interims). Через него проходят a. labyrmthi (из системы a. basilaris) и нервы — facialis (VII), statoacusticus (VIII), intermedius. Следующим по направлению кзади является яремное отверстие (foramen jugularc), через передний отдел которого проходят

нервы — glossopharyngeus (IX), vagus (X), и accessorius Willisu (XI), через задний отдел — jugularis intenia. Центральная част задней черепной ямки занимает большое затылочное отверстие (foramen occipitale magnum), через которое проходит продолговатый мозг с его оболочками, аа. vertebrales (и их ветви — аа.

spinales anteriores и posteriores), plexus venosi vertebrales intemi и спинномозговые корешки добавочного нерва (n. accessorius). Сбоку от большого затылочного отверстия находится отверстие canalis hypoglossi, через которое проходят п.hypoglossus (XII) и 1—2 вены, связывающие plexus venosus vertebrahs interims и

v jugularis interna. В сигмовидной борозде или рядом с ней находится v. Emissaria mastoidea, связывающая затылочную вену и вены наружного основания черепа с сигмовидной пазухой.

3) Топографическая анатомия сердца. Доступы. Ушивание раны сердца. Сердце (сог) большей своей частью (две трети) лежиг в левой половине грудной полости, меньшей (одна треть) — в правой. Продольная ось сердца направлена косо, сверху вниз, справа налево и сзади наперед. В сердце различаются три поверхности: передняя (грудино-реберная), нижняя (диафрагмальная) и задняя (позвоночная). Передняя поверхность сердца выпукла и только частью своей прилегает к грудине и реберным хрящам, отделяясь от них перикардом С боков она отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда) реберно медиастинальными пазухами и передними краями легких. Передняя поверхность сердца образована следующими его отделами: справа — небольшой частью правого предсердия с правым ушком и конечным отделом верхней полой вены, левее его — правым желудочком с отходящей от него легочной артерией (последняя прикрывает собой начало восходящей аорты), далее — продольной бороздой сердца с проходящими в ней сосудами (нисходящей ветвью левой венечной артерии и большой веной сердца), небольшой частью левого желудочка с верхушкой, левым ушком. Задняя поверхность сердца примыкает к органам заднего средостения и отделена от них перикардом. Эту поверхность составляют левое предсердие и часть правого предсердия и левого желудочка. Нижняя поверхность сердца отделена перикардом и диафрагмой от левой доли печени и желудка Эту поверхность образует главным образом левый желудочек, в меньшей степени — правый желудочек и небольшая часть правого предсердия. Поверхность истинного прилегания сердца к передней грудной стенке значительно уступает по своим размерам тому контуру, который получается при проецировании передней поверхности сердца на переднюю грудную стенку. Правая граница сердца, принадлежащая верхней полой вене и правому предсердию, идет слегка дугообразно от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща, на расстоянии 2—2,5 см кнаружи от правой стернальной линии. Hижняя граница , принадлежащая правому желудочку и только в небольшой части левому, идет от нижнего края V реберного хряща слегка косо влево и вниз, к пятому левому межреберпому промежутку, между парастерналыюй и срединно-ключичной линией (не доходя до последней на 1 см). Левая граница сердца, принадлежащая левому желудочку, левому ушку и легочной артерии, идет кверху от предыдущей, несколько дугообразно, до уровня III ребра, причем не доходит на 1,5—2 см до левой срединно-ключичной линии Отсюда поднимается кверху до второго межреберья край левого ушка (на расстоянии 2 см от левой стернальной линии). Артерии, снабжающие сердце кровью, возникают из восходящей аорты в виде двух сосудов, правой и левой венечных артерий. В борозде между желудочками, спереди, проходит нисходящая ветвь венечной артерии (ее сопровождает большая вена сердца), положение которой соответствует переднему краю межжелудочковой перегородки. Вены сердца (за исключением передних и мелких) образуют коллектор — венечный синус, который находится на задней поверхности сердца в венечной борозде и открывается в правое предсердие.

Иннервация сердца осуществляется ветвями обоих блуждающих нервов (также верхних гортанных и возвратных нервов), обоих стволов симпатического нерва, обоих диафрагмальных нервов и иногда веточек от ansa сегѵіcalis с обеих сторон. Весь комплекс нервных ветвей образует обширное аортально-сердечное сплетение, в котором искусственно выделяют поверхностное и глубокое сплетение . Первое располагается на передней поверхности дуги аорты и ее ветвей, второе — на передней поверхности трахеи в ее конечном отделе. За счет ветвей экстракардиальных сплетений формируются интракардиальные нервные сплетения, расположенные на стенках и в стенках самого сердца.

Регионарными лимфатическими узлами сердца являются бифуркационные и верхние передние средостенные узлы. В этих узлах встречаются пути оттока лимфы из сердца, легких и пищевода. Важнейшие сосуды и нервы переднего средостения

Дотупы

внеплевральный и чресплевральный (трансплевральный). Внеплевральным доступом проникают в средостение через межплевральный промежуток; чресплсвральный доступ сопровождается вскрытием

одной или обеих плевральных полостей. Внеплевральный доступ к сердцу и крупным сосудам достигается продольным рассечением грудины на всем протяжении по Мильтону, Т-образным разрезом по Мажиньяку( продольное сечение нижнего отдела грудины и поперечное). Чресплевральные доступы к органам переднего средостения осуществляются из передне-бокового разреза по третьему или четвертому межреберью слева с пересечением 2—3 реберных хрящей. Разрез проходит на протяжении от грудины до передней подмышечной линии.

УШИВАНИЕ РАН СЕРДЦА

Если рана располагается в области проекции сердца, разрез делают через имеющуюся рану, постепенно расширяя ее, стараясь не повредить плевру. При этом производят хирургическую обработку раны грудной стенки. В большинстве случаев используют чресплевральный доступ.

Положение больного на спине, ножной конец слегка опущен.

Обезболивание. Интратрахеальный наркоз, местная анестезия

Техника операции. вертикальный разрез по парастернальной линии слева от ГѴ до VI ребра; затем линию разреза направляют горизонтально по четвертому межреберью до передней подмышечной линии. Вскрывают полость плевры по четвертому межреберью и пересекают хрящ IV

ребра. Рану расширяют специальным ранорасширигелем для грудной клетки. Рану перикарда расширяют ножницами до 8—10 см, при ранениях задней стенки сердца рекомендуется рассекать перикард по ходу длинной оси сердца на 1 см кпереди от диафрагмального нерва. При рассечении перикарда закрывают рану сердца указательным пальнем для остановки кровотечения. Края разреза перикарда захватывают кровоостанавливающими зажимами и подтягивают их кпереди для фиксации сердца, необходимой для наложения швов. Рану ушивают узловыми шелковыми швами с промежутками в 0,5 см с таким расчетом, чтобы они не проникали через эндокард в полость сердца.. После ушивания раны сердца перикардиальную полость освобождают от сгустков крови; разрез перикарда ушивают редкими кетгутовыми швами. Рану грудной клетки зашивают послойно.

Билет 38.

1)Принципы обработки элементов ампутационной культи. Обработка кожи. Создаваемый при ампутации избыток кожи делают такой длины, чтобы края кожи можно было соединить без чрезмерного натяжения. Избыток кожи при ампутации должен равняться диаметру конечности на уровне распила кости с добавлением 1 / 6 части диаметра на сократимость кожи. После ампутации, чтобы избежать расхождения краев, швы снимают позже обычного срока на12—14-й день. При лоскутном способе ампутации образуют два — передний и задний лоскута, длина их в сумме составляет диаметр конечности; обычно один из лоскутов делают длиннее. Рубец располагают на поверхности культи, которая не подвергается давлению протеза, на нерабочей поверхности. Для прикрытия костного опила после ампутации применяют различные методы: кожно-фасциально-мышечный способ, кожно-фасциальный, или фасциопластический; остеопластицеский —укрытие опила пересаженной костной пластинкой на ножке.

Обработка мышц. Мышцы должны быть пересечены ровно, гладко. Чтобы мышцы сохранили свою функцию, т. е обеспечивали движение культи, их сшивают на уровне опила кости, к которому они прирастают. Сшивают мышцы антагонисты: приводящие мышцы с отводящими и сгибатели с разгибателями.

О бработка кости надкостницы. При ампутации необходимо получить наиболее выгодную ровную и гладкую поверхность опила кости, не травмирующую мягкие ткани и расположенную поперечно к оси конечности. Для получения гладкой поверхности опила кости существует несколько способов обработки: Апериостальный способ - костный опил освобождают от надкостницы на протяжении 0,5 см. Недостаток - краевые некрозы костной культи, лишенной надкостницы. Субпериостальный способ состоит в том, что оставляют избыток надкостницы путем сдвигания ее перед отпиливаиием кости кверху; его применяют преимущественно у детей. После того как кость отпилена, получившейся надкостничной манжеткой покрывают опил кости.

Обработка крупных сосудов и нервов культи. Крупные (магистральные) сосуды перевязывают перед распусканием жгута на расстоянии 1,5—2 см от перерезанного конца; перед наложением лигатуры сосуды тщательно изолируют; артерию и вену перевязывают отдельно, применяя кетгутовую нитку нетонких размеров, чтобы не вызвать прорезывания стенок сосуда. Концы ниток отрезают после снятия жгута, чтобы легче было отыскать сосуд в случае, если лигатура оказалась наложенной недостаточно надежно. Более мелкие (мышечные) сосуды, неразличимые на разрезе, перевязывают после снятия жгута, когда они начинают кровоточить; при этом лигатуры на сосуды накладывают путем прошивания их вместе с окружающей мышечной тканью. Должны быть перевязаны все кровоточащие сосуды.

Нервные стволы, пересеченные при ампутации, как правило, образуют на конце невромы, которые при спаянии с операционным рубцом могут стать источником болей, воспринимаемых какболи в удаленной части конечности (фантомные боли).Применяют вторичное усечение всех (включая крупные кожные) нервов на 5—8 см выше общего уровня; усечение нервов производят поле того, как мягкие ткани и кости пересечены.

2)Особенности строения костей свода черепа. Декомпрессивная (резекционная) трепанация.

Кости свода черепа состоят из наружной и внутреннней пластинок (lamina externa и lamina interna), между которыми находится губчатое вещество —diploe. Внутреннюю пластинку называют также стекловидной (lamina vitrea). При травмах черепа она часто повреждается в более значительной степени и на более широком протяжении, чем наружная пластинка. Наиболее тонкой частью свода черепа является чешуя височной кости. В губчатом слое костей свода заложены костные вены — так называемые диплоэтические (vv. diploicae). Эти вены связаны как с венами покровов, составляющими внечерепную систему вен, так и с венозными пазухами твердой мозговой оболочки — внутричерепной венозной системой. Вены покровов и вены губчатого слоя сообщаются с пазухами твердой мозговой оболочки посредством особых венозных сосудов — так называемых выпускников (vv. emissariae). Из них наиболее постоянными являются v. emissaria parietalis и v. Emissana mastoidea. Последняя обычно бывает наиболее крупной, причем открывается она в поперечную (sinus transversus) или сигмовидную (sinus sigmoideus) пазуху V. emissaria parietalis открывается в продольную пазуху (sinus sagittalis superior). Аналогичную выпусникам роль играют заложенные в губчатом веществе вены — vv. diploicae, участвующие в регуляции мозгового кровенаполнения.

Декомпрессивная трепанация черепа

Показания. Повышение внутричерепного давления при опухолях, водянке и других заболеваниях мозга в случаях невозможности удалить основной патологический очаг, нарастающий отек и набухание мозга. При операции удаляют участок одной из костей черепа и рассекают твердую мозговую оболочку, в результате чего под лоскутом, состоящим из мягких тканей, образуется дополнительное пространство для выбухания мозгового вещества. Декомпрессивную трепанацию производят непосредственно над очагом поражения (если диагноз установлен) или в правой височной области по Кушингу (если локализация очага неизвестна).

Техника операции по Кушингу. Соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости производят подковообразный разрез кожи основанием книзу (к скуловой дуге). Перевязав кровоточащие сосуды ( в том числе a. Temporalis superficialis), кожный лоскут отсепаровывают от подлежащей височной фасции и откидывают книзу. Рассекают фасцию и височную мышцу по ходу ее волокон. При помощи распатора скелетируют чешую височной кости на протяжении 6x7 см. Просверливают фрезой одно отверстие в центре обнаженной кости и затем через него костными щипцами постепенно резецируют участок височной кости размером 6x7 см, по возможности ближе к основанию ее. Производят поясничный прокол для уменьшения напряжения твердой мозговой оболочки, что определяется появлением пульсации мозга. После этого крестообразным разрезом рассекают твердую мозговую оболочку. При большом напряжении твердой моаговой оболочки рассечение ее может быть сопряжено с резким пролабированием мозга, кровотечением и другими осложнениями. Дефек т твердой мозговой оболочки закрывают фибринной пленкой.Рану зашивают наглухо.

3)Понятие о пороках сердца, методы их хирургического лечения.

Пороки сердца, стойкие неправильности в строении сердца, нарушающие его функцию. Различают врождённые и приобретённые П. с. Врожденные пороки сердца могут выражаться в дефектах развития как самого сердца, так и магистральных сосудов; они могут быть и комбинированными, когда пороки сердца сочетаются с дефектами развития крупных сосудов. К первой группе пороков относится, например, незаращение межпредсердной или межжелудочковой перегородки, незаращение овального отверстия в перегородке между предсердиями, обычно закрывающегося на 5—7-м месяце внеутробной жизни. Ко второй группе пороков относится незаращение боталлова протока, соединяющего легочную артерию с дугой аорты, сужение (коарктация) аорты, сужение легочной артерии и пр. В качестве примера третьей группы пороков (комбинированных) можно привести так называемую тетраду-Фалло-«синий порок»), которая составляется из морфологических и функциональных признаков: незаращения межжелудочковой перегородки, сужения

легочной артерии, отхождения аорты от обоих желудочков и гипертрофии их.

Митральная комиссуротомия.

Цель этой операции — расширение левого атриовентрикулярного отверстия. Это достигается путем разрыва спаек между створками клапана указательным пальцем, введенным в полость предсердия, или же рассечением их с помощью инструмента — вальвулотома, комиссуротома. Показания. Стеноз митрального отверстия. Положение больного на правой боку либо на спине. Обезболивание. Потенцированный интратрахеальный наркоз. Плевральную полость вскрывают передне-боковым разрезом по четвертому межреберью слева (от парастернальной линии до передней подмышечной). В медиальном углу раны перевязывают a. thoracica mterna. Расширив рану, отделяют от передне-боковой поверхности перикарда медиастинальную плевру и определяют положение диафрагмального нерва на перикарде,рассекают околосердечную сорочку на уровне левого предсердия до начального отдела легочного ствола. Находят ушко предсердия. Осторожно отделяют ушко, если оно приращено спайками к легочной артерии или желудочку, чтобы можно было наложить зажим на основание После освобождения ушка на него накладывают кисетный

шов, отступя приблизительно на 1 см от основания. Ниже кисетного шва накладывают специальный зажим. Верхушку ушка срезают ножницами. Сняв зажим с основания ушка, вводят через образованное в нем отверстие указательный палец в левое предсердие. Во избежание кровотечения, а также разрыва предсердия помощник обжимает палец хирурга стягиванием наложенного кисетного шва. Ориентируясь в расположении атриовентрикулярного отверстия, указательный палец с большим или меньшим усилием проводят через суженное отверстие в левый желудочек, стремясь при этом разъединить обе спайки между краями створок клапана (передне-латеральную и задне-медиальную комиссуры). При большой плотности и утолщении краев стенозированного отверстия рекомендуется рассечение их комиссуротомом, надетым на указательный палец.

После расширения диаметр атриовентрикулярного отверстия достигает 3,5—4 см. Извлекая палец из предсердия, одновременно на основание ушка накладывают эластический зажим Рану ушка левого предсердия зашивают обвивным шелковым швом. Кисетный шов удаляют. Полость перикарда промывают струей теплого физиологического раствора, рану перикарда зашивают редкими кетгутовыми узловатыми швами. Операционную рану послойно зашивают наглухо. В плевральную полость через прокол грудной стенки вводят резиновую трубку на 24—48 часов. В более поздние сроки при скоплении в плевральной полости жидкости ее удаляют пункцией шестом или седьмом межреберье.

ПЕРЕВЯЗКА НЕЗАРАЩЕННОГО АРТЕРИАЛЬНОГО (БОТАЛЛОВА) ПРОТОКА

Положение больного на спинс, головной конец операционного стола приподнят.

Обезболивание. Потенцированный интратрахеальный наркоз.

Техника операции. Плевральную полость вскрывают левосторонним разрезом по третьему межреберью, начиная от грудины и до передней аксиллярной линии. Рану широко растягивают ранорасширителем. Легкое отводят в сторону. Под медиастинальную плевру вводят 30—40 ммѵ0,25% раствора новокаина. Затем рассекают отслоенную раствором медиастинальную плевру вертикальным разрезом, начиная от верхнего края дуги аорты, по направлению к корню легкого. Ориентиром для направления разреза медиастинальнои плевры служит промежуток между расположенными на передней поверхности дуги аорты (у нижнего ее края) диафрагмальным и блуждающим нервами. Отодвигая медиастинальную плевру в сторону, обнажают переднюю стенку артериального протока, соседние с ним участки дуги аорты и легочной артерии. Аорту и легочную артерию освобождают от клетчатки на небольшом участке по всей окружности. Под них подводят резиновые полоски, которые можно использовать для сдавления этих сосудов в случае большого кровотечения при разрыве артериальною протока. После перевязки протока резиновые полоски удаляют.

Ориентируясь по ходу блуждающего нерва, находят место отхождения от него возвратного нерва (п. laryngeus rccurrens) Отделяя кпереди от возвратного нерва жировую клетчатку, проходят к передней поверхности боталлова проток. Подтягивают слегка легочную артерию книзу и выявляют контуры протока. Расположение протока определяется следующими ориентирами: сверху — дугой аорты, снизу — легочной артерией, сзади — возвратным нервом. После тою как проток выделен, под него подводят иглой Дешана или изогнутым пинцетом две прочные шелковые лигатуры (№ 4 5) и завязывают их на расстоянии друг от друга: одну — у аортального клапана, другую — у легочной артерии; после этого проток пересекают между лигатурами .

При пороках “синего” типа, вызванных сужением легочной артерии, производят операции, обеспечивающие поступление крови в малый круг кровообращения.Для этой цели Блслок (1945) предложил анастомоз между левой подключичной артерией и стволом левой легочной артерии Поттс (Potts) (1946)разработал технику наложения анастомоза между нисходящей аортой и левой легочной артерией. После образования гаких анастомозов часть артериальной крови поступает в легочную артерию выше места ее сужения. А. Н. Бакулев, Е Н Мешалкин и Шумахер (Shumackcr) предложили более физиологичный путь сброса венозной крови в легочную артерию через анастомоз между верхней полой веной и легочной артерией.

Межартериальные анастомозы при стенозе легочной артерии

Основная аномалия развития сердца при тетраде Фалло, обусловливающая тяжелое состояние больного, — стеноз легочной артерии в области клапанов (conus pulmonalis), ограничивающий поступление крови из правого желудочка в малый круг кровообращения Лечение этого порока возможно путем устранения препятствия току крови из правого желудочка нри помощи различного типа межсосудистых анастомозов

Техника операции. Положение больного на левом боку Разрез грудной клетки передне-боковой по ходу V ребра справа. После рассечения медиастинальной плевры у верхнего края корня легкого производят выделение правой ветви легочной артерии от места бифуркации до деления ее на ветви. Непарную вену выделяют, перевязывают и пересекают. Накладывают временные лигатуры на долевые ветви легочной артерии. Между двумя лигатурами пересекают легочную артерию, затем перевязывают шелковой лигатурой верхнюю полую вену у места впадения ее в правое предсердие, на дистальный конец вены накладывают Г-образный винтовой зажим. Вену пересекают и приступают к наложению сосудистого анастомоза.

Билет N39.