1) Мышечная лакуна, сосудистая лакун

Подвздошная фасция, покрывающая подвздошную и поясничную мышцы в тазу, на уровне паховой связки прочно сращена своим латеральным краем Медиальным краем подвздошная фасция плотно приращена к eminentia iliopectinea.

Этот участок фасции носит название подвздошно-гребешковой дуги — arcus iliopectineus (ипи lig. iliopectineum). Она делит все Пространство, заключенное между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела, мышечную лакуну — lacuna musculorum (наружный, больший, отдел) и сосудистую лакуну — lacuna vasorum (внутренний, меньший, отдел). Мышечная лакуна содержит

m. iliopsoas, n. femoralis и п. cutaneus femoris lateralis, если последний располагается вблизи бедренного нерва или является его ветвью. Сосудистая лакуна пропускает бедренные сосуды, из которых артерия (в сопровождении ramus genitalis n. genitofemoralis) располагается снаружи (на 2 см кнутри от середины паховой связки), вена — изнутри (см. рис. 95). Оба сосуда окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой. Мы ш е ч н а я л а к у н а имеет следующие границы, спереди — паховая связка, сзади и снаружи — подвздошная кость, изнутри — arcus iliopectineus. Вследствие того что подвздошная фасция прочно сращена с паховой связкой, полость живота на протяжении мышечной лакуны прочно отделена от бедра С о с у д и с т у ю л а к у н у ограничивают следующие связки: спереди — паховая и сращенный с ней поверхностный листок широкой фасции, сзади — гребешковая (lig. pectinealc1, иначе — lig. pubicum Соорегі), снаружи — arcus iliopectineus, изнутри — lig. lacunare. Практическое значение мышечной лакуны состоит в том, что она может

служить местом выхода на бедро натечных гнойников, возникающих из тел позвонков (чаще поясничных) при туберкулезе их. В этих случаях гнойники проходят под паховой связкой в толще га. iliopsoas или между мышцей и покрывающей ее фасцией и задерживаются у малого вертела. Сюда же могут затекать и гнойники тазобедренного сустава, прокладывающие путь через капсулу сустава и bursa ilipectinea. В крайне редких случаях через мышечную лакуну выходят бедренные грыжи. Бедренные артерия и вена выполняют сосудистую лакуну не целиком, а лишь в пределах двух наружных ее третей. Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответствующая промежутку между бедренной веной и лакунарной связкой, носит название бедренного колыіа (anulus femoralis). Это наиболее податливый отдел сосудистой лакуны: его выполняют жировая клетчатка, лимфатические сосуды и лимфатический узел Розенмюллера-Пи- рогова, прилегающий своей наружной поверхностью к влагалищу бедренной вены. Спереди бедренное кольцо ограничено паховой связкой, сзади — гребешковой связкой и начинающейся от нее гребешковой фасциеи, изнутри — лакунарной связкой, снарущі — влагалищем бедренной вены (рис. 95). Клетчатка, выполняющая бедренное кольцо, сообщается по направлению к бедру с клетчаткой овальной ямки, а по направлению к полости животаперехо- лит непосредственно в подбрюшинную клетчатку. В некоторых случаях, однако, внутреннее кольцо замыкает со стороны полости живота перегородка (septum femorale). Последняя образована отростком поперечной фасции и пронизана отверстиями, через которые проходят лимфатические сосуды. Со стороны париетальной брюшины бедренному кольцу соответствует ямка (fessa femoralis), расположенная под паховой связкой, на той же вертикали, что и внутренняя паховая ямка (fossa inguinalis medialis), расположенная над пупартовой связкой. Ширина внутреннего бедренного кольца, определяемая расстоянием между бедренной и лакунарной связкой, составляет у мужчин в среднем 1 , 2 см, у женшин — 1,8 см Большие размеры кольца у женщин, по-видимому, связаны с большими размерами женского таза и до известной степени объясняют тот факт, что бедренные грыжи у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин. В случае выпячивания брюшины на месте бедренного кольца и выхождения внутренностей образуется бедренная грыжа.^Путь, прокладываемый при этом грыжей, называется бедренным каналом. Так обозначаются короткий (1—2 см) промежуток между овальной ямкой и бедренным кольцом, имеющий направление, почти параллельное оси тела Канал имеет треугольную форму и стенками его являются: серповидный край широкой фасции — спереди, гребешковая фасция — сзади и изнутри, влагалище бедренной вены — снаружи. Бедренные грыжи выходят из-под паховой связки в пределах верхней половины овальной ямки, кнутри от бедренной вены. Слои, покрыбающие грыжевой мешок, состоят из кожи с подкожной клетчаткой, поверхностной фасции и подбрюшинного жира (fascia cribrosa, как и образованная поперечной фасциеи septum femorale, под давлением грыжевого выпячивания разрыхляется полностью). *Ѵ 1

Паховая связка вверху и мышцы — m. sartorius (лате- раіьно) и ш. adductor longus Медиально ) осфмуот оед_- ренный (скарповский) треугольник. Вершина его находится в месте пересечения этих мышц, а основанием служит пупартова связка. Под поверхностным листком широкой фасции в пределах бедренного треугольника находятся окруженные влагалищем основные бедренные сосуды — а. и ѵ. I cmoralis. Они лежат в углублении, которое образуют мышцы дна бедренного треугольника, покрытые глубоким листком широкой фасции: т .} liopsoas (латерально) и т . pectineus (медиально); первая из названных мышц прикрепляется к малому вертелу, вторая — к бедренной кости тотчас под малым вертелом. Углубление, образованное названными мышцами, имеет треугольную форму и носиг название trigonum, s. fossa iliopectinea. Основанием малого треугольника, заключенного внутри бедренного, служит паховая связка, а вершина лежит на малом вертеле. В верхней половине бедренного треугольника бедренная вена лежит изнутри, кнаружи от нее располагается бедренная артерия и кнаружи от артерии на расстоянии примерно 1 — 1,5 см — белренный норн, отделенный от артерии глубоким листком широкой фасции (рис. 96). Чем ближе к вершине бедренного треугольника, тем больше бедренная вена уклоняется кзади и кнаружи и, наконец, в средней трети бедра почти совершенно скрывается позади артерии. В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят следующие ветви: тотчас под паховой связкой — a. epigastrica superficialis, а. circumflexa ilium superficialis и aa. pudenda externae; на расстоянии 3—5 см от паховой связки бедренная артерия отдает самую крупную ветвь — a. profunda femoris. Последняя является главным источником снабжения области бедра и близко от места возникновения отдает ветви: аа. circumflexa femoris medialis и lateralis, которые нередко отходят от бедренной артерии, а ниже — три прободающие артерии (аа. perforantes). Бедренный нерв, снабжающий двигательными ветвями главным образом портняжную и четырехглавую мышцу бедра, уже на расстоянии примерно 3 см

ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ

Гуществующие методы операций можно разделить на две основные группы: 1) бедренные способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны наружного отверстия бедренного капала (Бассини и др.); 2) способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через вскрытый паховый канал (Руджи—Парлавеччо, Райх и др.). При бедренных грыжах могут применяться пластические способы, когда ірыжевые ворота закрывают лоскутом ближайшей мышцы или апоневроза (Р. Р. Вреден и др.). Положение болььото на спине. Обезболивание. Местная анестезия, наркоз. Бедренный способ Производя! косой или вертикальный разрез кожи, начинающийся на 2 см выше паховой складки, и ведут на 6—8 см вниз медиально от т'поекционной линии бедренных сосудов (см. рис. 473. Б, в, г); встречающиеся в подгохиой клетчатке лимфатические узлы обходят, так как они могут быть инфицированы; остерегаются также повредить ѵ. saphena magna. Ниже паховой связки в слое подкожного жира обнажают периферическую расширенную'часгь ірыжевого мешка имеющую вид грушевидного или шаровидного тела с гла (кой поверхностью. Далее обнажают заключенный в центре жировом оболочки мешок; выделяют его тупым путем вплоть до шейки, уходящей под медиальный участок паховой связки в бедренный канал. Дно мешка захватывают двумя зажимами и рассекают. Посте осмотра полости мешка и вправления __________содержимого проверяют, не входит ли в состав медиальнои стенки грьшевощ дшшка мѳчевѳй щаъщы мешок на уровне шейки прошивают шелко- вой нитью, завязывают на две стороны и отсекают на І см дистальнее места перевязки. Нити отрезают, а культю вправляют в отверстие бедренного канала Следующий, второй, этап заключается в закрытии грыжевых ворот, кото рое производят путем подшивания медиального участка паховой связки к лонной связке Купера (lig. pectineale) (рис. 468). Для эТ'ОГО крючком оттягивают паховую связку кверху и осторожно, тупым путем обнажают с латеральной стороны^бедренную вену, чтобы иметь ее все время на ввду (опасность прокола иглой). Медиальнее вены двумя крепкими шелковыми швами на крутых иглах соединяют паховую связку с лонной связкой. Узлы завязывают после того, как наложены оба шва. К описанным приемам для укрепления подкожного бедренного кольца иногда добавляют подшивание processus falciformis fasciae latae несколькими швами к fascia pecline. — Паховой способ по Руджи—Парлавеччо. При этом способе доступ к бедренному отверстию осуществляется через паховой канал. Разрез кожи проводят параллельно и выше паховой складки. Рассекают переднюю стенку пахового канала, .семенной кашѵшк..выделяют и аттяглваюі; разрезают заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и проникают в предбрюшинное пространство; находят шейку грыжевого мешка перед его вступлением во внутреннее отверстие бедренного канала; из бедренного канала в рану вытягивают грыжевой мешок, вскрывают и, осмотрев полость, перевязывают и удаляют его1. ; ___________ 1 Если вытягивание грыжевого мешка затруднено или противопоказано (ущемление), то обработку и удаление его производят со столоны б сита, оттянув нижний край разреза мягких тканей

Далее тщательно освобождают от жировом клетчатки вверху — край паховой связки, внизу — лонную (куиерову) связку, медиально — лакунарную (жимбернатову) связку, а латерально изолируют бедренную вену. Когда внутреннее отверстие бедренного канала (“воронка”) становится отчетливо виДТ?о71 ірЗЙЗВОДЯт"ёгсГіакры гие путем соединения паховой и лонной связок (рис. 469) двумя шелковыми швами (Руджи) или же подшиванием к лонной связке нижнего края внутренней косой и поперечной мышц (Парла- веччо). После наложения указанных швов производят ушивание пахового канала и накладывают кожные швы. Способ Парлавеччо имеет то преимущество, что при нем закрывается не только внутреннее отрерстие бедренного канала, но и паховой промежуток; благодаря этому устраняется возможность образования в будущем паховой грыжи, что наблюдается при способе Руджи, так как подшивание паховой связки к лонной увеличивает высоту пахового промежутка. При ущемленной бедренной грыже ущемляющее кольцо следует рассекать после вскрытия грыжевого мешка и ревизии его содержимого. Рассечение ущемляющего кольца производят медиально и кверху между двумя наложенными зажимами Кохера, чгобы избежать возможного кровотечения из запирательной артерии в случае ее аномального отхождения. Ушивают бедренное отверстие по одному из указанных выше способов.__

2)Глубокие межмышечные промежутки В нижнем отделе грудино-ключично-сосковой области, позади груди- но-ключично-сосковой мышцы, кнаружи от шейных внутренностей, находятся два щелевидных промежутка. Тот, который лежит ближе к поверхности, называется spatium antescalenum, лежащий глубже — trigonum scalenovertebrale. Пр е д л е с т н и ч н ы й п р ом ежу т о к (spatium antescalenum). Его образуют m. scalenus anterior г.чапн mm.jiternolivoitfoiis и ^ ernolhvreoidens спереди и снутри, m. sternocleidomastoideus спереди и снаружи. передней и средней лестничной мышцей находится ^абапйтйеіжгЯепидО который расположен уже в пределах наружного шейногеТреугольншса. В spatium antescalenum располагаются (снаружи внутрь) ^bulbus v. jugularis inferior, n vagus и начальный отдел a. carotis communis. В самом нижнем отделе промежутка находится v. subclavia, сливающаяся с v. jugularis interna; место слияния обозначается как angulus venosus (венозный угол Пирогова). В предлестничном промежутке находится также n. phrenicus, топографию его см. ниже. В венозный угол впадает обычно наружная яремная вена (см. рис. 325), кроме того, в венозный угол на левой сгоропе впадает ductus thoracicus, на правой — ductus lymphaticus dexter. Топография диафрагмального нерва. Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) возникает главным образом из IV шейного нерва, иногда еще из III и V шейных нервов. Нерв лежит на передней поверхности передней лестничной мышцы и покрыт предпозвоночной фасцией. Спереди от нерва нередко располагается внутренняя яремная вена; чаще вена лежит кнутри от нерва, а впереди нерва располагается клетчатка, заключенная между второй шейной фасцией, образующей здесь влагаіище m. sternocleidomastoideus, и пятой фасцией. Вблизи ключицы непосредственно впереди нерва находится m. omohyoideus и третья фасция, а еще ближе кпереди — вторая фасция и m. sternocleidomastoideus. Нерв имеет косое направление — сверху вниз и снаружи кнутри — и переходит в переднее средостение между подключичной артерией и подключичной веной, кнаружи от блуждающего нерва. Выше ключицы нерв пересекает поперек аа. transversa colli и suprascapularis. Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale). Ему соответствует наиболее глубокий медиальный отдел нижней части грудино-ключично- сосковой области. Первым отделом п о д к л ю ч и ч н а я а р т е р и я сзади и снизу прилежит к куполу плевры Спереди правую и левую подключичные артерии покрывают сосуды, нервы и мышцы (грудино-ключично-сосковая, грудино-подъя- зычная и грудино-щитовидная). Взаимоотношения подключичной артерии с этими сосудами и нервами на правой и левой стороне различны. Впереди п р а в о й подключичной артерии располагается венозный угол. Между венозным углом и артерией проходят блуждающий и диафрагмальный нервы. Оба пересекают артерию сверху вниз: блуждающий нерв — ближе к срединной линии, диафрагмальный — кнаружи то него (между обоими нервами находится ansa subclavia n sympathici). Позади артерии проходит петля правого возвратного нерва. Кнутри от подключичной артерии проходит общая сонная артерия Впереди л е в о й подключичной артерии находится внутренняя яремная вена и начало левой плече-головной вены. Между этими венами и артерией проходят блуждающий и диафрагмальный нервы, но не поперечно к артерии, как на правой стороне, а вдоль ее передней стенки (n. vagus — кнутри, п. phrenicus — снаружи, ansa subclavia — между ними). Левый возвратный нерв проходит кнутри от артерии. Дуга грудного протока перекрещивает подключичную артерию спереди, как раз у места отхождения от нее щитошейного артериального ствола (Н. И. Пирогов). От подключичной артерии в первом отделе отходят следующие ветви. Ближе всего к срединной линии от выпуклой части дуги подключичной артерии отходит a . v e r t e b r a l i s . Она располагается вертикально кверху в борозде между m. scalenus anterior и т . longus colli, а затем вступает в foramen transversarium VI шейного позвонка. Кнаружи от позвоночной артерии, у внутреннего края передней лестничной мышцы, от подключичгрй артерии отходит 11и д cus t h y r e o c e r v i c a l i s , разделяющийся нг(4 ветви: аа. thyreoidea inferior, cervicalis ascendes, cervicalis superficialis и suprascapularis. Из них a. tryreoidea inferior поднимается кверху и несколько ниже поперечного отростка VI шейного позвонка образует дугу, пересекая расположенную кзади позвоночную артерию и проходящую спереди общую сонную артерию. A. cervicalis ascendens идет кверху по передней поверхности m scalenus anterior, параллельно n. phrenicus, кнутри от него. Остальные две артерии идут назад в косо-поперечно направлении. От вогнутой части дуги подключичной артерии отходит книзу a. thoracica interna.

3)Топография шейной части грудного протока. Грудной проток поднимается из заднего средостения на левую половину шеи, проходя между пищеводом и начальным отделом левой подключичной артерии. На уровне VII шейного позвонка ductus thortacicus образует направленную кпереди и кнаружи, а затем книзу дугу, лежащую в пределах лестнично-позвоночного треугольника. Здесь грудной проток прилегает к куполу левой плевры и проходит кпереди от начальной части подключичной артерии, звездчатого угла, позвоночной артерии и вены (кпереди также от нижней щитовидной артерии, поперечной артерии шеи и надлопаточной). Сосудисто-нервный пучок внутреннего шейного треугольника (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus) остается кпереди от грудного протока, a n. phrenicus располагается, как правило, позади дуги протока или его устья (рис. 331). Конечный отдел грудного протока чаще всего разделяется на несколько русел, что имеет практическое значение, поскольку этим обеспечивается движение лимфы в случае сдавления части русел грудного протока. Несмотря на наличие нескольких русел, грудной проток в большинстве случаев впадает в вену одним устьем, чаще всего — в левую внутреннюю яремную вену, реже — в левый венозный угол. О БН АЖ ЕН И Е ПЛ ЕЧЕВОГО СП Л Е Т ЕН И Я (PLEXUS BRACHIALIS) В зависимости от уровня и характера повреждения плечевого сплетения избирают соответс твующий оперативный доступ к нему, обеспечивающий под код к всі ним сплетения па веем протяжении от бокового треугольника шеи до подключичной области, либо ограничиваются разрезом, позволяющим обнажить плечевое сплетение над ключицей или в подключичной ямке. Однако при всех условиях оперативный доступ делают широким и большей частью с пересечением ключицы, обеспечив этим возможность ревизии сосудисто-нервного пучка.

Положение больного на спине, голова наклонена в противоположную от операционного поля сторону. Рука отведена в сторону под прямым углом и пометена на приставной столик. Разрез кожи начинают у заднего кпая in. sternocleidomastoideus на уровне его верхней трети и проводят вниз в косом направлении до пересечения с серединой ключицы. Отсюда разрез ведут по передней поверхности ключицы кнаружи и переходят в sulcus dcltoideopectoralis. Р ассекают кожу, поверхностную фасцию шеи и m. platys- т а . Образовавшийся лоскут мягких тканей вместе с nn. supraclavicularis крючком оттягивают латерально. Рассекают _вто - рую фасдию___ніеи; наружную яремную вену, проходящую над ней, пересекают между двумя лигатурами либо оттягивают вместе с грудино-ключичнососковой мышцей медиально. Далее рассекаю г третью фасцию и m. omohvoideus: концы мышпы предварительно прошивают, чтобы легче было сшить мышцу в конце операции. Марлевым тампоном раздвигают клетчатку тю^ '.р/.ц^сй фасцией и обнажают m. scalenus anterior, покрытую пятой фасцией шеи. Здесь между ключицей и передней лестничной мышцей (spatium antcscalenum) виден верхний край дуги подключичной вены. Защитив подключичную вену (опасность воздушной эмболии при ранениях ее!) тупым инструментом отводят в медиальную сторону переднюю лестничную мышцу вместе с диафрагмальным нервом, расположенным на ней. Если появляется необходимость расширить доступ, перерезают m. scalenus anterior. После этого выделяют из рубцовой ткани стволы плечевого сплетения. У наружного края передней лестничной мышцы выделяют V, VI и ѴП спинномозговые нервы, непосредственно у подключичной артерии проходит VIII спинномозговой нерв, а несколько лагеральнее — верхний и средний первичные стволы плечевою сплетения. Выделение стволов сплетенья из рубцовой ткани лучше производить острым путем, ос торожными движениями скальпеля, защищая при этом подключичные сосуды шпателем. Рапу закрывают марлевой салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором, и приступаю! к обнажению нервов плечевого сплетения ниже ключицы. В нижнем отделе кожного разреза рассекаюі фасцию над sulcus dcltoideopcctoralis, перевязывают v. cephalica и проходят вглубь между m. deltoideus и т . pectoralis major, частично надсекая большую і рудную мышну. Разрезав fascia clavipectoralis, обнажают сосудисго-нервпый пучок ниже ключицы. В случае необходимости расширить доступ книзу рассекаюі поперечно малую грудную мышцу. Далее разрезаюг надкостницу по передней поверхности

ключицы и отслаивают распатором по ее окружности на участке

предполагаемого распила. Прежде чем подвести проволочную пилу, рекомендуется нанести тонкой дрелью два отверстия в ключице для последующего осуществления костного шва. Производят поперечный распил ключицы проволочной пилой. Отрезки ключицы слегка разводят в стороны однозубыми острыми крючками, рассекают задний листок надкостницы и подключичную мышцу. Отрезки ключицы свободно разводят в стороны и открывают широкий доступ к стволам плечевого сплетения и сосудам (рис. 162)1 По окончании хирургического вмешательства на нервных стволах сшивают подключичную мышпу. ключицу, грудные мышцы, фасции и кожу. Описанный доступ можно ограничивать и расширять в зависимости от локализации повреждения. При ранениях в боковом треугольнике шеи можно 1 При больших рубцовых изменениях рекомендуется произвести частичную резекцию ключицы для улучшения доступа к плечевому сплетению.

3)ДЕЛЕНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ НА ЭТАЖИ Поперечноободочная кишка и ее брыжейка образуют перегородку, которая делит брюшную полость на два этажа — верхний и нижний (см. рис. 439). Деление это условное, так как полного разграничения между этажами в действительности нет1, однако для практических целей такое деление удобно. Линия, по которой корень брыжейки поперечноободочной кишки связан с задней брюшной стенкой, проходит следующим образом: справа она начинается несколько ниже уровня середины правой почки, затем пересекает середину нисходящей части двенадцатиперстной кишки, головку поджелудочной железы и далее проходит по переднему краю тела железы, достигая левой почки примерно на уровне ее середины. Эта линия приблизительно соответствует поперечной линии, которая на передней брюшной стенке соединяет нижние точки десятых ребер. В в е р х н е м э т аже брюшной полости находятся: печень, желудок, селезенка, поджелудочная железа, верхняя половина двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа расположена позади брюшины; тем не менее она рассматривается как орган брюшной полости, так как оперативный доступ к ней обычно осуществляется путем чревосечения. В н ижн е м э т аже брюшной полости находятся: петли тонкой кишки (с нижней половиной двенадцатиперстной) и толстая кишка. Тонкая кишка укреплена на брыжейке, начиная от flexura duodenojejunalis до перехода в толстую кишку она покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением узкой полоски, где прикрепляются листки брыжеики Благодаря наличию брыжейки подвижность тонкой кишки весьма значительна, однако длина (высота) брыжейки на протяжении кишки различна, а потому и подвижность ее не везде одинакова Наименее подвижна тонкая кишка в двух местах: вблизи начала тощей кишки, у flexura duodenojejunalis, и у конца подвздошной кишки, в области подвздошно слепокишечного (илеоцекального) угла. Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesentern) имеет косое направление, идя сверху слева вниз и направо: от левой половины тела II поясничного позвонка к правому крестпово-ппдгадошнпму сочленению (рис. 455). Длина корня брыжейки15—18 см.

К р о в о с н а б ж е н и е тонкой кингки осуществляется верхней брыжеечной артерией, которая дает многочисленные ветви (до 20 и более) — аа. jejunales и aa^ ilei — к тонкой кишке, а также ряд ветвей к правой половине ободоч^ ной кишки (рис. 456). Проходя между листками брыжейки, артерии делятся вскоре на ветви, образующие д у г и , или а р к а д ы. Из последний возникают сосуды, вновь делящиеся и образующие дуги В результате получаются артериальные брыжеечные дуги первого, второго, третьего (и даже четвертого, петого) порядка В самых начальных отделах тощей кишки имеются лишь дуги первого порядка, а по мере приближения к илеоцекальному углу строение сосудистых аркад усложняется и количество их увеличивается. В е н ы тонкой кишки являются ветвями верхней брыжеечной вены.

КИШЕЧНЫЙ ШОВ АНАСТОМОЗОВ Большинство операций на органах желудочно-кишечного тракта по своему характеру представляет один из следующих видов: в с к р ы т и е ( т о ми я ) с последующим зашиванием полости, например гастротомия — вскрытие желудка: н а л о ж е н и е с в ища ( с т о м и я ) — соединение полости органа через разрез брюшной стенки непосредственно с внешней средой, например гастростомия — свищ Желудка, колостомия — свищ толстой кишки, хо- лецистомия — свищ желчного пузыря: н а л о ж е н и е с о у с т ь я ( а н а с т о м о з ) между отделами желудочно-кишечного тракта, например гастроэнтероанастомоз (гастроэнтеростомия) — желудочно-кишечное соустье, энтероэнтероанастомоз — межкишечное соустье, холецистодуоденостомия — соустье между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой; и с с е ч е н и е ч а с т и или ц е л о г о о р г а н а ( р е з е к ц и я , э к т о м и я ) , например резекция кишки — иссечение участка кишки, гастрэктомия — удаление всего желудка. Основным примером при операции на полых органах желудочно-кишеч- ного тракта является кишечный шов. Он применяется на всех органах, стенки которых состоят из трех слоев: брюшинного, мышечного и слизисто-под- слизистого. Кишечный шов применяется для закрытия ран этих полых органов как травматического происхождения, так и главным образом сделанных по ходу оперативного вмешательства, например при наложении анастомозов (соустьев) между различными участками кишечника, между кишечником и желудком. При наложении кишечного шва надо учитывать футлярное строение стенок пищеварительного тракта, состоящих из наружного серозно-мышечного слоя и внутреннего — слизисто-подслизистого. Надо также иметь в виду различные биологические и механические свойства составляющих их тканей: пластические свойства серозного __ і.рюшиннога)Г.~ покрова, механическую прочность подслизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителиального слоя. При кишечном шве следует соединять одноименные слои. В настоящее время общепринятым является двухрядный, или двухъярусный, шов Альбегуа. J tmc. 476, в), представляющий сочетание двух видов кишечных швов: через все слои — серозную, мышечную и слизистую оболочки — шов Жели (рис. 476, б)1 и серозно-серозного НІШГ* Ламбера_/рис. 476, а). При серозном шве Ламбера на каждой из сшиваемых стенок вкол и выкол делают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой кишечной стенки, поэтому шов этот принято называть серозно- мышечным. Шов- Жели (или Черни) называют внутренним. Он является инфицированным, “грязным” , шов Ламбера — наружным, неинфицированным — “чистым”. Внутренний (сквозной) шов, проходя через подсашишдй сдрй обеспечивает механическую п р о ч н о с т ь О н не позволяет краям разреза кишки разойтись под влиянием перистальтики, внутрикишечного давления. Шов этот является также гемо- статичсским, так как захватывает и сдавливает крупные кровеносные сосуды в трэд слизистом слое. Наружный серозно-мышечный шов создает герметизм: при его наложении основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины; благодаря ее реактивности и пластическим свойствам в первые же часы после операции происходит склеивание, а в дальнейшем прочное сращение сшиваемых стенок. Под защитой наружного шва происходит процесс срастания внутренних слоев кишечной стенки. Внутренний шов, который приходит в контакт с инфицированным содержимым кишки, нздо делать из рассасывающегося материала (кетгут), чтобы он не стал в дальнейшем источником длительного воспалительного процесса. При ч /і V \ сшивании краев серожо- мышечного слоя применяют нерассасывающийся материал — шелк При наложении кишечного шва необходимо обеспечить тщательный гемостаз, минимальную травматизаиию и главным образом асептичность. Общепринятый двухрядный шов в большинстве случаев удовлетворяет этим требованиям. Однако в отдельных случаях возникают осложнения: недостаточность шва, развития в соустье сужения (стеноз), спайки в окружности анастомоза Процессы, сопровождающие заживление кишечной раны, судьба наложенных швов были до недавнего времени мало изучены. Современные исследования (И Д Кирпаговский) выявили серьезные недостатки сквозного кишечного шва: такой шов вызывает тяжелую травму слизистой, ее наркоз, отторжение с образованием дефектов — язв, глубоко проникающих в стенку кишки. Извилистый канал шва служит путем проникновения инфекции в глубину стенки кишки, в результате этого в выступающем в просвет анастомоза тканевом вале из всех трех слоев стенки кишки развивается воспалительный процесс и заживление раны происходит путем вторичного натяжения. Эпите- Лизация и образование желез затягиваются до 15— 30 дней вместо 6—7 дней по норме, а сшитые участки превращаются в грубый неподатливый рубен. Для нормального заживления кишечной раны необходимо отказаться от травмирующего сквозного обвивного шва: слои кишечного футляра надо соединять отдельно, независимо друг от друга Изолированный шов подслизистой - суб- мукозный шов (И. Д. Кирнатовский) или подслизистой со слизистой (А. Г Савиных) обеспечивает при условии щадящей техники, т е. без употребления за жимов, со взятием в шов лишь самого края слизистой, отсутствие некрозов, первичное натяжение, образование в течение 6 -9 дней нежного линейного рубца и быстрое исчезновение выступающего в просвет анастомозов тканевого вала. РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Показания. Опухоли тонкой кишки или брыжейки, омертвение кишки при непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе питающих сосудов (артерий), множественные огнестрельные ранения Обезболивание. Наркоз, местная анестезия. Техника операции. Разрез проводят по срединной линии живога, отступя на 2—3 см от лобка, с продолжением выше пупка. После вскрытия брюшной полости участок тонкой кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тщательно изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровых тканей. Отделяют резецируемый участок кишки от ее брыжейки , предварительно перевязав все кровеносные сосуды, расположенные вблизи края кишки. Перевязку сосудов производят с помощью иглы Дешана или изогнутых зажимов. Брыжейку пересекают между зажимами и накладывают лигатуры (рис. 478). Можно поступить иначе: делают клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды. Тщательно изолируют поле операции марлевыми компрессами. Содержимое кишки отжимают в соседние петли. На оба конца удаляемой части накладывают по раздавливающему зажиму, а на концы остающейся части кишки — по эластическому жому, чтобы препятствовать вытеканию содержимого. Затем на одном конце отсекают кишку по раздавливающему жому и формируют из остающейся части культю. Для этого ушивают ее просвет сквозным_цепре=- рывным кетгутовым швом, делая каждый стежок проколом стенки изнутри (скоршіжный шов, или шов ШмиДепа); этим швом стенка кишки вворачивается внутрь. Шов начинают с угла, делают там узел, а заканчивают на противоположном угле также узлом, связывая петлю со свободным концом нитки. Ушивание культи можно производить также обвивным непрерывным ццюм. Цель таких методов ушивания культи в том, чтобы сделать ее как можно 'Менее массивной и оставить для последующего бокового энтероэнтероанастомоза как можно меньше мертвого пространства. Ушитый конец культи закрывают поверх узловыми серозно-мышечными швами (рис. 479, г). Еще быстрее можно обработать культю," перевязав кишку по раздавленному жомом месту крепкой кетгутовои ниткои и погрузив получившуюся после отсечения культю в кисет. Этот способ проще для выполнения, но культя получается более массивной и слепой конец больше. После удаления резецируемой кишки формируют вторую культю, сменяют обкладывающие салфетки и приступают к наложению бокового анастомоза. Центральный и перифе рический отрезки кишки освобождают от содержимого, накладывают на них эластические кишечные жомы и прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т. е. один по продолжению другого, избегая при этом их перекручивания по оси. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют друг с другом рядом узлов ых шелковых серозно-мьп печных швов по Ламберу (первый “чистый” шов) (рис. 480, а); швы накладывают на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступя кнутри от свободного (анти- мезентериального) края кишки. Производят вторичное обкладывание салфетками сшиваемых кишок, а на инструментальном столике, застеленном полотенцем, готовят все инструменты для второго, инфицированного '(загрязценного), этапа операции. На середине протяжения линии наложенные серозно-мышечных швов, на расстоянии 0,75 см от линии швов, захватывают- двумя анатомическими пинцетами поперечно к оси кишки склалкѵ стенки одной из кишечных петель и рассекают ее прямыми ножницами через все слои параллельно линии серозно- мышечных швов. Вскрыв на некотором протяжении просвет кишки, в него вводят небольшой тупфер и осушают полость кии іечной петли; после этого разрез удлиняют в обе стороны, не доходя 1 см до к онца линии серозно-мышечных швов. Таким же образом вскрывают просвет второй кишечной петли (рис. 480, б). Приступают к сшиванию внутренних 'краев (губ) полу ившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым шво м через все слои (шов Же- ли). Шов начинают соединением углов обоих отверстий (рис. 480, е); стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя на чало нитки необрезанным. При выполнении обвивного шва следят за тем, чтобы на каждой стороне прокалывать все слои. Во избежание сборчатости (гофрирования) линии шва и сужения соустья не следует чрезмерно затягивать н ить. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с Рис. 478.

помощью той же нитки к соединению наружных краев (губ) отверстий скорняжным вворачивающим швом Шмидеиа (второй “грязный” шов) (рис. 480, г) Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем со стороны слизистой другой кишки и после этого шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь Дойдя до начала “грязного” шва, конец кеттуговой нити связывают двойным узлом с ее началом Таким образом, просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции Инструменты сменяют, удаляют загрязненные обкладывающие салфетки, руки моют антисептическим раствором, снимают кишечные жомы и приступают к последнему этапу — накладыванию ряда узловых серозно-мышечных Этими швами закрывают только что наложенный шов Шмвдена. Проколы делают отступя на 0,75 см от линии “грязного” шва. Таким образом, края соустья оказываются на всем протяжении соединенными двумя рядами швов, внутренним — сквозным и наружным — серозно- мышечным. Слепые концы (культи) во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенке кишки. После наложения анастомоза несколькими узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке; проверяют пальцами ширину (проходимость) анастомоза. По окончании операции обкладывающие салфетки удаляют, кишечные петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки послойно зашивают. Одной из отрицательных сторон бокового анастомоза является то, что в слизистой слепых мешков могут развиться эрозии и возникнуть кровотечение. При резекции тонкой кишки чаще применяют концевой анастомоз. Первые моменты операции до отсечения удаляе мой части производят, как описано выше. Отсечение центрального и периферического концов при резекции тонкой кишки производят по косой линии, благодаря этому просветы получаются шире и кишечный шов не вызывает сужения. Кишечные петли прикладывают друг к другу концами, обращенными в одну сторону, соединяют по краям, отступя на 1 см от линии срезов, шелковыми серозно-мышечными швами-держалками и накладывают двухрядный кишечный шов на передние и задние губы анастомоза, как описано выше при боковом энтероэнтероанастомозе (рис. 481). Особое внимание надо обратить на соединение просветов в области брыжеечного края, где нет брюшины: для перигонизации в этой зоне в шов следует захватывать также участок прилежащей брыжейки. В настоящее время для наложения швов, для ушивания культей на протяжении желудочно-кишечного тракта, а также для образования анастомозов используют специальные сшивающие аппараты. Для закрытия просвета кишки, например тонкой — при ее резекции, двенадцатиперстной — при резекции желудка, служит аппарат УКЛ-60, УКЛ-40 (УКЛ был первоначально создан для ушивания корня легкого). Аппарат заряжен танталовыми скобками, имеющими форму буквы “п”. Танталовые скобки по отношению к тканям ней тральны и не вызывают воспалительной реакции. Сшивающий аппарат (рис. 482, 483) состоит из двух основных частей: скобочной и упорной. На скобочной части находится магазин для скобок и толкатель, связанный с рукояткой. На крюке упорной части расположена матрица с канавками, упираясь в которые, скобки, пройдя через сшиваемые ткани, загибаются и приобретают форму буквы ”’В ”. Сшиваемые ткани — стенки кишки — помещают между матрицей упорной части и магазином скобочной; вращением гайки эти части сближают, охватывая сшиваемые ткани, рукоятку сжимают до упора, при этом скобки выталкиваются из магазина и прошивают; не снимая аппарата, накладывают на удаляемую часть раздавливающий зажим (Кохера) и отсекают кишку по линии наложенного аппарата. Аппарат снимают и получающуюся культу погружают узловыми серозно-мышечными швами Этим же аппаратом ушивают культю двенадцатиперстной кишки. Аппарат УКЖ-7 (ушиватель культи желудка) накладывает двухрядный шов с погружением первого ряда. Созданы также аппараты для механического накладывания кишечных желудочно-кишечных анастомозов. _ КИШЕЧНЫЙ ШОВ И THnjbl АНАСТОМОЗОВ Большинство операций на органах желудочно-кишечного тракта по своему характеру представляет один из следующих видов: в с к р ы т и е ( т о ми я ) с последующим зашиванием полости, например гастротомия — вскрытие желудка: н а л о ж е н и е с в ища ( с т о м и я ) — соединение полости органа через разрез брюшной стенки непосредственно с внешней средой, например гастростомия — свищ Желудка, колостомия — свищ толстой кишки, хо- лецистомия — свищ желчного пузыря: н а л о ж е н и е с о у с т ь я ( а н а с т о м о з ) между отделами желудочно-кишечного тракта, например гастроэнтероанастомоз (гастроэнтеростомия) — желудочно-кишечное соустье, энтероэнтероанастомоз — межкишечное соустье, холецистодуоденостомия — соустье между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой; и с с е ч е н и е ч а с т и или ц е л о г о о р г а н а ( р е з е к ц и я , э к т о м и я ) , например резекция кишки — иссечение участка кишки, гастрэктомия — удаление всего желудка. Основным примером при операции на полых органах желудочно-кишеч- ного тракта является кишечный шов. Он применяется на всех органах, стенки которых состоят из трех слоев: брюшинного, мышечного и слизисто-под- слизистого. Кишечный шов применяется для закрытия ран этих полых органов как травматического происхождения, так и главным образом сделанных по ходу оперативного вмешательства, например при наложении анасто- мозов (соустьев) между различными участками кишечника, между кишечником и желудком. При наложении кишечного шва надо учитывать футлярное строение стенок пищеварительного тракта, состоящих из наружного серозно-мышечного слоя и внутреннего — слизисто-подслизистого. Надо также иметь в виду различные биологические и механические свойства составляющих их тканей: пластические свойства серозного __ і.рюшиннога)Г.~ покрова, механическую прочность подслизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителиального слоя. При кишечном шве следует соединять одноименные слои. В настоящее время общепринятым является двухрядный, или двухъярусный, шов Альбегуа. J tmc. 476, в), представляющий сочетание двух видов кишечных швов: через все слои — серозную, мышечную и слизистую оболочки — шов Жели (рис. 476, б)1 и серозно-серозного НІШГ* Ламбера_/рис. 476, а). При серозном шве Ламбера на каждой из сшиваемых стенок вкол и выкол делают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой кишечной стенки, поэтому шов этот принято называть серозно- мышечным. Шов- Жели (или Черни) называют внутренним. Он является инфицированным, “грязным” , шов Ламбера — наружным, неинфицированным — “чистым”. Внутренний (сквозной) шов, проходя через подсашишдй сдрй обеспечивает механическую п р о ч н о с т ь О н не позволяет краям разреза кишки разойтись под влиянием перистальтики, внутрикишечного давления. Шов этот является также гемо- статичсским, так как захватывает и сдавливает крупные кровеносные сосуды в трэд слизистом слое. Наружный серозно-мышечный шов создает герметизм: при его наложении основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины; благодаря ее реактивности и пластическим свойствам в первые же часы после операции происходит склеивание, а в дальнейшем прочное сращение сшиваемых стенок. Под защитой наружного шва происходит процесс срастания внутренних слоев кишечной стенки. Внутренний шов, который приходит в контакт с инфицированным содержимым кишки, нздо делать из рассасывающегося материала (кетгут), чтобы он не стал в дальнейшем источником длительного воспалительного процесса. При ч /і V \ 1 Черни (1880) рекомендовал делать этот шов не через все слои, а через серозный, мышечный и подслизистый слои, т. е. не захватывая слизистой оболочки. сшивании краев серожо- мышечного слоя применяют нерассасывающийся материал — шелк При наложении кишечного шва необходимо обеспечить тщательный гемостаз, минимальную травматизаиию и главным образом асептичность. Общепринятый двухрядный шов в большинстве случаев удовлетворяет этим требованиям. Однако в отдельных случаях возникают осложнения: недостаточность шва, развития в соустье сужения (стеноз), спайки в окружности анастомоза Процессы, сопровождающие заживление кишечной раны, судьба наложенных швов были до недавнего времени мало изучены. Современные исследования (И Д Кирпаговский) выявили серьезные недостатки сквозного кишечного шва: такой шов вызывает тяжелую травму слизистой, ее наркоз, отторжение с образованием дефектов — язв, глубоко проникающих в стенку кишки. Извилистый канал шва служит путем проникновения инфекции в глубину стенки кишки, в результате этого в выступающем в просвет анастомоза тканевом вале из всех трех слоев стенки кишки развивается воспалительный процесс и заживление раны происходит путем вторичного натяжения. Эпите- Лизация и образование желез затягиваются до 15— 30 дней вместо 6—7 дней по норме, а сшитые участки превращаются в грубый неподатливый рубен. Для нормального заживления кишечной раны необходимо отказаться от травмирующего сквозного обвивного шва: слои кишечного футляра надо соединять отдельно, независимо друг от друга Изолированный шов подслизистой - суб- мукозный шов (И. Д. Кирнатовский) или подслизистой со слизистой (А. Г Савиных) обеспечивает при условии щадящей техники, т е. без употребления за жимов, со взятием в шов лишь самого края слизистой, отсутствие некрозов, первичное натяжение, образование в течение 6 -9 дней нежного линейного рубца и быстрое исчезновение выступающего в просвет анастомозов тканевого вала. УШИВАНИЕ РАН ТОНКОЙ КИШКИ Брюшную полость вскрывают срединным разрезом и осматривают все кишки; поврежденные временно заворачивают в салфетку и откладывают. По еле ревизии последовательно обрабатывать обнаруженные раны. При небольшой колотой ране достаточно наложить вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов. При затягивании кисета края раны пинцетом погружают в просвет кишки. Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом: 1) внутренний, через все слоим кишечной стенки — кетгутом с внедрением краев по Шмидену; 2) наружный, серозно-мышечный — накладывают узловые шелковые швы. Можно применять также однорядный серозно-мышечный шов (рис. 484). Во избежание сужения кишки продольные раны следует зашивать в поперечном направлении. При множественных близко расположенных ранах одной петли ее резецируют

Билет24.

1)Передняя область бедра. Слои: кожа, передней обл. и вверху бедра тонкая, вниз к более плотная, на внутренней более подвижна чем на наружной. Подкожная клетчатка спереди состоит из двух пластов, отделенных друг от друга листком поверхност.фасции,в ней различают 2 листка, между которыми залегают клетчатка, поверхностные нервы, кровеносные сосуды и лимфатические сосуды и узлы. Кожные нервы возникают из поясничного сплетения(бедренная ветвь бедреннополовой ,проникает на бедро вместе с бедренной артерией и снабжает кожу под паховой складкой. Переднюю и внутреннюю поверхность снабжают ветви переднего кожного нерва и ветви бедренного нерва. Чувствительная ветвь запирательного нерва выходит на середине бедра и идет по внутренней поверхности до надколенника.Артерии:из бедренной артерии: поверхностная подчревная ,подвздошная поверхностная ,a Pudenda externa.Артерии сопровождаются одноименными венами и вливаются в вену сафена магна и и бедренную вену. под широкой фасцией снаружи и книзу от портняжной мышцы располагаются 4мышцы,образующее мышцу разгибающую голень(квадрицепс):прямая мышца,медиальная широкая,латеральная широкая,срединная широкая.Кнутри приводящие мышцы m/pectineus,adductor Longus,gracilis kt;fn лежат поверхностно,глубже m.adductus brevis,adductor minimus и magnus расположены еще глубже. Обнажение бедренной артерии проводят по линии проекции сосуда на переднее-внутренней поверхности бедра.Эта линия про ротирванной кнаружи конечности и слегка согнутой в коленном суставе и тазобедренном суставах проходит в косом направлении книзу от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к tuberculum adductoriss femoris(линия Кэна). Для доступов к бедренной артерии ниже пупартовой связки используеться Т образный разрез,вертикальная чать которого проходит по проекции сосуда вниз на 10-12 см,,а горизонтальную длинной 5-6 см по ходу пупартовой связки.Операции при варикозном расширении вен:Удаление варикозных узлов по Маделунгу: рассечение медиальной поверхности будра и по в.сафена магна до внутреннего надмыщелка,вену обножают и пересекают ее между лигатурами и удалают узлы.Операция по Бэбоку:предложил удалять бедренный отрезок в.сафена магна через 2 разреза:у места впадения ее в бедренную,а другой выше коленного сустава. Способ Клаппа-Соколова:чрезкожная перевязка вен.

2)Границы сонного треугольника. Верхняя граница сонного треугольника — проекция заднего брюшка m. digastricus, передняя граница сонного треугольника — проекция верхнего брюшка m. omohyoideus, задняя граница сонного треугольника — передний край т. sternocleidomastoideus. Проекции сосудов и нервов в области сонного треугольника на кожу Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы.

Обнажение и перевязка сонной артерии.Пациентлежит на спине. Под плечи подложен валик. Голова откинута назад и повернута в противоположную сторону.

Хирург становится на стороне операции. Разрез длиной 6—8 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы от уровня угла нижней челюсти вниз. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию с заключенной между ее листками подкожной мышцей (m. platysma). По желобоватому зонду рассекают в направлении кожного разреза вторую фасцию (поверхностный листок).

Грудино-ключично-сосковую мышцу тупо выделяют из фасциального ложа и отводят крючком кнаружи. Рассекают глубокий листок фасции, образующий заднюю стенку фасциального ложа мышцы. В ране становятся видны толстый ствол внутренней яремной вены и впадающие в нее вены, из которых наиболее крупной является общая лицевая вена.

Для лучшего доступа к артерии под общую лицевую вену на игле Дешана подводят двойную шелковую лигатуру. Вену между лигатурами рассекают. Сложенными пинцетами тупо выделяют нисходящую ветвь подъязычного нерва, идущую по передней поверхности артерии, и оттягивают кнаружи вместе с внутренней яремной веной. Становится видным место деления общей сонной артерии и лежащий кнаружи блуждающий нерв.

Во избежание возможных ошибок следует помнить, что наружная сонная артерия лежит снутри и несколько кзади по отношению к внутренней сонной артерии; кроме того, от наружной сонной артерии вблизи места бифуркации отходит вниз и кнутри верхняя щитовидная артерия. После выделения пинцетами наружной сонной артерии под нее подводят двойную шелковую лигатуру на игле Дешана. Артерию перевязывают двумя лигатурами. Рану послойно зашивают наглухо.

3)Топография слепой кишки. Слепая кишка, caecum, представляет собой участок толстой кишки, который располагается ниже верхнего края подвздошной кишки у места ее впадения. Она лежит в правой подвздошной ямке и проецируется на паховую область передней стенки живота. Дно слепой кишки (ее нижний конец) проецируется на расстоянии 4—5 см кверху от середины паховой связки. Слепая кишка практически всегда покрыта брюшиной со всех сторон и достаточно свободно смещается. Тем не менее чаще всего брыжейки у нее нет. Лишь иногда она имеет общую брыжейку с подвздошной кишкой, в этом случае отмечается ненормальная подвижность слепой кишки (caecum mobile). Если слепая кишка не имеет полного брюшинного покрова, то ее задняя стенка закрыта предслепоободочной фасцией, fascia precaecocolica [Jackson] , а через нее плотно фиксирована к забрюшинной клетчатке и париетальной фасции, покрывающей m. iliopsoas. В таких случаях вывести слепую кишку из брюшной полости во время операции трудно. В фиксации слепой кишки принимают участие и слепокишечные складки, plicae caecales, связывающие слепую кишку с париетальной брюшиной латерально от кишки. Длина слепой кишки у взрослого — 3—10 см, ширина — 5—9 см. С медиальной стороны в стенке слепой кишки на месте внедрения подвздошной имеется подвздошно-кишечный сосочек, papilla ilealis. На его вершине располагается подвздошно-кишечное отверстие, ostium ileale. Оно имеет верхнюю и нижнюю губы, которые вместе с мускулатурой терминального отдела подвздошной кишки образуют клапанный противорефлюксный механизм, так называемую баугиниеву [Bauhin] заслонку. Снизу и кзади от этой заслонки открывается отверстие червеобразного отростка. Оно обычно прикрыто складкой слизистой оболочки. Синтопия слепой кишки Кпереди от слепой кишки располагаются петли тонкой кишки, справа — боковая брюшная стенка, сзади и снизу — отделенные листками брюшины с забрюшинной клетчаткой т. iliacus и т. psoas major. При низком положении слепой кишки она близко подходит к подвздошным сосудам и покрывает их спереди. Внутренним своим краем слепая кишка примыкает к правому мочеточнику, отделенному от нее париетальной брюшиной, и нередко прикрывает его и vasa testicularis (ovarica) в том месте, где они подходят к общим подвздошным сосудам.

Топография червеобразного отростка. Положения червеобразного отростка. Червеобразный отросток, appendix vermiforrnis, является рудиментарным продолжением слепой кишки. Он начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки, длина червеобразного отростка у взрослого составляет в среднем 9 см. Диаметр — около 8 мм. Червеобразный отросток располагается интраперитонеально и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, mesoappendix, в которой проходят сосуды и нервы. Благодаря брыжейке периферическая часть аппендикса обладает значительной подвижностью. Положение основания червеобразного отростка также весьма вариабельно. Чаще оно проецируется на переднюю стенку живота в точке между правой и средней третью linea bispinalis (точка Лан-ца), реже — между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка Мак Барни). Однако и обе эти проекции соответствуют положению основания червеобразного отростка менее чем в половине случаев.

Аппендэктомия — одна из наиболее частых операций в хирургической практике. Показанием к ней является острый и хронический аппендицит, а также опухоли червеобразного отростка.Операцию обычно производят под местным обезболиванием. Наркоз применяют редко, причем главным образом у детей.Техника операции. Разрез передней брюшной стенки производят по Волковичу—Дьяконову—Мак Бурнею. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Края кожной раны обкладывают салфетками и по зонду Кохера или пинцету рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза тупыми крючками растягивают в стороны, рассекают перимизий и тупо раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон. Мышцы растягивают крючками по длине кожной раны, а затем сдвигают предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшины. Брюшину захватывают двумя анатомическими пинцетами и, приподняв ее в виде конуса, рассекают на небольшом протяжении скальпелем или ножницами. Разрез брюшины расширяют кверху и книзу.К краям брюшины зажимами Микулича фиксируют марлевые салфетки.

При наличии в брюшной полости экссудата его удаляют аспиратором или марлевыми салфетками. Края раны растягивают тупыми крючками. Затем отыскивают слепую кишку, осторожно захватывают ее анатомическим пинцетом, извлекают в рану и удерживают марлевой салфеткой Если червеобразный отросток сразу не вывелся с кишкой в рану, то для отыскания его перебирают кишку по taenia libera до появления в нижнем углу раны основания отростка. В брыжейку отростка вводят 5—6 мл 0,5 % раствора новокаина. Затем червеобразный отросток осторожно захватывают анатомическим пинцетом и извлекают из брюшной полости В тех случаях, когда червеобразный отросток не выводится в рану, его извлекают указательным пальцем. При наличии рыхлых сращений их осторожно расслаивают, плотные же сращения рассекают между зажимами. Выведенный отросток фиксируют мягким зажимом Шапи, наложенным на брыжейку вблизи его вершины. После этого толстой шелковой или кетгутовой нитью при помощи иглы Дешана или кровоостанавливающего зажима перевязывают брыжейку у основания отростка. Если для перевязки брыжейки пользуются кетгутовой нитью, то ее обязательно завязывают тремя узлами. Очень низко накладывать лигатуру на брыжейку не следует, чтобы не перевязать артериальных ветвей, питающих стенку слепой кишки. При короткой брыжейке ее перевязывают двумя — тремя участками. Концы нитей берут на зажим и ножницами пересекают брыжейку, держась ближе к червеобразному отростку. После мобилизации отростка на расстоянии 1—1,5 см от него на слепую кишку накладывают тонким шелком серозно-мышечный кисетный шов. Основание отростка пережимают двумя зажимами Кохера. Один из них — нижний — снимают и по образовавшейся борозде отросток перевязывают кетгутовой нитью. Между лигатурой и оставшимся зажимом червеобразный отросток пересекают скальпелем , а культю его смазывают настойкой йода и погружают кисетным швом. Иногда поверх кисетного шва для большей герметичности накладывают Z-образный шов. После удаления червеобразного отростка слепую кишку погружают в брюшную полость. Убедившись в отсутствии кровотечения из брыжейки отростка, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, мышцы, апоневроз и подкожную жировую клетчатку — узловыми кетгутовыми швами. На кожу накладывают узловые шелковые швы или металлические скобки.

БИЛЕТ25

1) Задняя область бедра. Область ограничена сверху ягодичной складкой, снизу поперечной линией, приведенной на два поперечных пальца выше надколенника. Боковые границы общие с передней областью бедра. Кожа области тонкая. Подкожная клетчатка хорошо развита. В ней находятся n. cutaneus femoris lateralis и n. cutaneus femoris posterior, глубже лежит поверхностная фасция. От широкой фасции на внутренней стороне бедра отходит septum intermusculare posterior, отделяющая группу приводящих мышц от ложа сгибателей голени. В заднем фасциальном ложе с медиальной стороны располагается m. semitendinosus и глубже нее m. semimembranosus. С наружной стороны находится m. biceps femoris. В верхней и средней третях бедра эти мышцы прилежат друг к другу. В нижней трети бедра сухожилия полусухожильной и полуперепончатой мышц отходят кнутри, а сухожилие двуглавой мышцы — кнаружи, отграничивая сверху подколенную ямку. Иннервируются сгибатели голени ветвями седалищного нерва. Кровоснабжение осуществляется аа. perforantens (ветви глубокой артерии бедра). N. ischiadicus (из поясничного и крестцового сплетений) выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы и на протяжении 2—3 см лежит поверхностно, под широкой фасцией бедра. Ниже он прикрывается длинной головкой двуглавой мышцы бедра и затем переходит в борозду между полусухожильной и полуперепончатой мышцами (медиально) и двуглавой мышцей бедра (латерально) и следует в этом слое до подколенной ямки. В верхней части ямки седалищный нерв делится на n. tibialis и n. fibularis communis. Нерв сопровождается и кровоснабжается a. comitans n. ischiadici (ветвь нижней ягодичной артерии).

Обнажение седалищного нерва (n. ischiadicus)

Обнажение судалищного нерва в верхней трети бедра. По линии проекции проводят разрез, начиная несколько выше седалищной складки, идут книзу через толстую кожу и толстый слой подкожной клетчатки, пока не увидят идущий наискось нижний край большой ягодичной мышцы (m. gluteus maximus). По рассечении мышечной фасции обнаруживают мышцы бедра и в области разреза находят наружный край двуглавой мышцы бедра (m.biceps femoris), спускающийся далеко книзу от седалищного бугра, несколько наискось и латерально. Этот мышечный край оттягивают кнутри и под ним находят заложенный в рыхлой соединительной клетчатке седалищный нерв.

Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра. Разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 10 – 14 см проводят по проекционной линии в средней трети бедра. Края раны разводят и обнажают широкую фасцию бедра, между листками которой в продольном направлении проходит задний кожный нерв бедра (n.cutaneus femoris posterior). Широкую фасцию рассекают по желобоватому зонду сбоку от нерва в направлении кожного разреза. После рассечения фасции в ране видны прилегающие друг к другу с латеральной стороны двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris), с медиальной – полусухожильная и полуперепончатая мышцы (m. semitendinosus et m. semimembranosus). Межмышечный промежуток тупо раздвигают. В глубине раны в виде белесоватого тяжа толщиной около 1 см виден седалищный нерв, лежащий на большой приводящей мышце бедра. Тупым путем нерв выделяют из окружающей его жировой клетчатки.

Операции на нервных свтолах:освобождение нерва от ущемления рубцовыми изменениями,обнажение седалтщного нерва,обнажение большеберцового нерва,обнажение малоберцового нерва,обнажение глубокого малоберцового нерва,обнажение бедренного нерва,обнажение запирательного нерва,имплантация здорового нерва в поврежденный. 

2)Надподъязычная область (regio suprahyoidea) расположена между краем нижней челюсти и подъязычной костью. Она становится доступной для обозрения при запрокинутой назад голове и образуется из подподбородочного и парных подчелюстных треугольников. Покрыта тонкой кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной и собственной фасциями шеи. Подподбородочный треугольник (trigonum submentale) ограничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости. Дном являются mm. mylohyoidei с соединяющим их швом. В клетчатке на дне треугольника расположено 2—3-небольших лимфатических узла, собирающих лимфу от подбородка, средней части нижней губы и кончика языка. Подчелюстной треугольник (trigonum submandibulare) ограничен передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и краем нижней челюсти. Собственная фасция в пределах треугольника расщепляется и своим глубоким листком фиксируется к линии прикрепления m. mylohyoideus к нижней челюсти. В результате образуется замкнутое фасциальное пространство (saccus hyomandibularis), содержащее подчелюстную слюнную железу и окружающую ее рыхлую клетчатку. Эта железа (glandula submandibularis) заполняет не только данное пространство, но нередко продолжается крючковидным отростком вместе с протоком в подъязычную клетчатку, проникая в щель между m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Эта особенность делает возможным распространение воспалительного процесса из одного клетчаточного пространства в другое. Через щель между упомянутыми мышцами следуют также язычная вена и подъязычный нерв. Через задний отдел подъязычно-челюстного фасциального мешка проходят поверхностнее подчелюстной железы лицевая вена и глубже нее лицевая артерия со своими ветвями, следующими вдоль края нижней челюсти. В клетчатке мешка находится 5—10 лимфатических узлов, собирающих лимфу от носа, зубов, нижней челюсти, верхней губы, боковых участков нижней губы, от боковых частей языка и подчелюстной области. Некоторые из узлов залегают в толще подчелюстной слюнной железы. Их воспаление иногда ошибочно определяется как заболевание слюнной железы.

Под глубоким листком подъязычного фасциального мешка расположен пироговский треугольник, образованный спереди задним краем m. mylohyoideus, сзади— сухожильной частью заднего брюшка m. digastricus и сверху — подъязычным нервом с веной языка. Дно треугольника составляет m. hyoglossus, волокна которой следуют параллельно средней линии тела. Под этой мышцей в пределах треугольника проходит язычная артерия. Для перевязки ее Н. И. Пирогов рекомендовал ориентироваться на описанный треугольник.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области 1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.2. При вскрытии абсцессов, флегмон этой локализации используется наружный доступ с разрезом кожи в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, который обеспечивает сохранение краевой ветви лицевого нерва даже в случае расположения ее ниже края челюсти

3. Отслойка верхнего края раны (кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой) от поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis), покрывающей подкожную мышцу шеи (m. platysma), с помощью куперовских ножниц, кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва. 4. Рассечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи на протяжении 8-10 мм

5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащего поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного через разрез в этой мышце. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасциями шеи этим достигается вскрытие гнойного очага. 7. Пересечение подкожной мышцы шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны. Гемостаз. 8. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства — рассечение поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) на протяжении 1,5-2 см, расслойка с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, окружающей поднижнечелюстную слюнную железу, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя. Гемостаз. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны, выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию (a. facialis) и лицевую вену (v. facials) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти.

8. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую слюнную железу. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. 9. Окончательный гемостаз. 10. Введение в зону вскрытого гнойно-воспалительного очага через операционную рану ленточных дренажей из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки. 11. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоничеесим раствором, антисептиками.

Перевязка язычной артерии  (a. lingualis). Нащупывают большой рожок подъязычной кости и нижний край горизонтальной ветви нижней челюсти и проводят параллельно последней слегка выпуклый книзу разрез не менее чем на поперечный палец ниже края челюсти и ниже большого рожка подъязычной кости. После рассечения кожи и подкожной мышцы шеи в заднем углу раны становится видна наружная яремная вена. Дно растянутой крючками раны образует покрытая еще шейной фасцией подчелюстная железа. По рассечении шейной фасции железу выделяют по всей ее нижней окружности и оттягивают кверху так, чтобы направляющийся в глубину ее выводной проток туго натянулся. Теперь ясно обнаруживается двубрюшная мышца и ее сухожильное прикрепление к подъязычной кости. Тут же прикрепляется шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus), проходящая вместе с задним брюшком двубрюшной мышцы. В переднем углу раны натягивается идущая от подъязычной кости к нижней челюсти челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), которая выступает особенно ясно, если захватить тонким острым крючком подъязычную кость между брюшками двубрюшной мышцы и оттянуть ее книзу. Тогда очень ясно обнаруживается и подъязычный нерв (n. hypoglossus), идущий приблизительно параллельно подъязычной кости. Этот нерв лежит непосредственно на подъязычно-язычной мышце (m. hyoglossus), продольно идущие волокна которой служат фоном для проходящего здесь нерва. В пределах описанного глубокого треугольника шеи тупо раздвигают двумя анатомическими пинцетами волокна подъязычно-язычной мышцы и находят под ней поперечно идущую артерию и перевязывают ее.

3)Топография мужской промежности.Границы: спереди - нижние ветви ложных и седалищных костей, сбоков - седалищные бугры сзади и крестцово-бугровые связки; сзади - копчик и крестец. Подразделяется на 2 отдела: передний (мочеполовой) - кпереди от linea biischtadica; задний - (заднепроходимости) - кзади от linea btischiadica. Эти отделы отчаются количеством и взаиморасположением фасциальных листков.Кожа - покрыта волосами, много сальных желез. По середине промежности образует валик - шов промежности. В окружности ануса срастается с мышечными пучками m. sphineter am externus и образует лучистые складки.Подкожная клетчатка с поверхностной фасцией - больше выражена вокруг m. sphineter ani externa n. pudedus.Глубокие слои мочеполового отдела промежности: собственная фасция (промежностный апоневроз) - покрывает m. ischtocavernosus - они образует с каждой стороны прямоугольный треугольник. Здесь же расположены пещеристые тела члена и уретры. глубже расположена нижняя фасция мочеполовой диафрагмы - покрывает m. transversus periuei profundus. На границе между заднепроходимым и мочеполовым отделами промежности расположен сухожильный центр (centrum tenolineum perinei, к нему приращены: m. bulbocavernosus, m. sphineter am internus, m. transversus perinei superfictalis, брюшиннопромежностный апоневроз. Мочеполовую диафрагму прободает мочеиспускательный канал. Глубокие слои заднепроходного отдела промежности.По бокам от m. sptrincter ani externus расположены седалищно-прямокишечные ямки заполненные клетчаткой. Границы ямки: сзади - нижний край m. gluteus major, снаружи - седалищный бугор, изнутри - m. glhinetes am externus, спереди - поверхностная поперечная мышца промежности.Сраммная область у мужчин (regio pudendalis) включает половой член, мошонку и ее содержимое.I. Половой член (penis) - состоит из 3-х пещеристого тел - 2-х верхних и 1 нижнего (corpora cavernosa pems corpus cavernosum urethrae соответственно). Задний конец пищеристого тела уретры образует луковицу уретры, передние концы всех 3-х тел образуют головку члена. Каждое пещеристое тело имеет свою белочную оболочку, все вместе они покрыты fascta penis. Кожа члена очень подвижна, на переднем конце образует дипликатуру - красную плоть, под кожей проходят aa. vn. protondae penis.Мочеиспускательный канал. 3 части (предстательный, перепончатый и пещеристый отделы).3 сужения: начало канала, перепончатая часть уретры и наружное отверстие.3 расширения: ладьевидная ямка в конце канала, в луковичной части, в предстательной части.2 искривления: подлонное (переход перепончатой части в пещеристую) и предлонное (переход фиксированной части уретры в подвижную).II. Мошонка (scrotum) - кожанный мешок, разделенный на 2 части, каждая из которых содержит яичко и мошоночный отдел семянного канатика.Слои мошонки (они же оболочки яичка):1) кожа;2) мясистая оболочка (tunica dartos);3) fasca sperma tica externa;4) m. cremaster и fascta cremasterica;5) fascta spermatica;6) tunica vaginalis testis (париетальным и висцеральный листки).Яичко имеет белочную оболочку. Вдоль заднего края расположен придаток - epidiymis.

Билет26

1)задняя область голени. (Regio cruris posterior)Кожа тонкая, подвижная, покрыта волосами, берется в складку. В подкожной клетчатке, в расщеплениях поверхностной фасции, располагаются подкожные сосуды и нервы. Подкожные артерии образуют сплетение, от которого направляются веточки к коже, кожным нервам, клетчатке. Подкожные вены области представлены vv. saphenae magna и parva и впадающими в них венами. V. saphena magna располагается позади медиального края большеберцовой кости в двух верхних третях области. V. saphena parva в 85% случаев является продолжением латеральной краевой вены стопы и в 12% случаев формируется несколькими венами тыла стопы и пяточной области, в 3% случаев может быть недоразвитой. Вена может быть двойной (9%) или иметь раздвоения (12%). В большинстве случаев (71%) на границе нижней и средней трети голени или на других уровнях v. saphena parva проникает в фасциальный канал (Пирогова), образованный расщеплением фасции голени и расположенный в борозде между головками икроножной мышцы, и направ яется вверх, где, достигнув подколенной ямки, вливается в v. poplitea. Анастомозы между подкожными венами в дистальных отделах голени преимущественно поперечные, в проксимальных — косые, восходящие в сторону v. saphena magna. Соединения подкожных вен с глубокими многочисленны (от 18 до 52). V. saphena magna имеет 2—6 (чаще 3—4) соединений с передними и задними большеберцовыми венами, венами мышц и костей, чаще в нижней трети голени. V. saphena parva имеет 1—7 анастомозов с икроножными и задней большеберцовой венами, чаще в средней трети голени. Большинство же соединений с глубокими венами образуют не основные стволы, а притоки большой и малой подкожных вен. Иннервируют кожу задней области голени с медиальной стороны rami cutanei cruris mediales n. sapheni и часто ветви из г. anterior n. obturatorii. Сзади и с латеральной стороны кожу области иннервируют nn. cutanei surae medialis и lateralis и часто — продолжение n. cutaneus femoris posterior. Медиальный кожный нерв икры на голени располагается спереди (под) v. saphena parva, в борозде между головками икроножной мышцы. Выйдя из-под фасции голени в подкожную клетчатку, нерв на том или ином уровне соединяется с латеральным кожным нервом икры. Образуется икроножный нерв — n. suralis. Латеральный кожный нерв икры идет вниз по задней поверхности латеральной головки икроножной мышцы, располагаясь в верхней и частично в средней трети голени под фасцией. Пройдя через фасцию на различных уровнях, нерв или сливается или отдает г. communicans peroneus к медиальному кожному нерву икры, образуя икроножный нерв. Fascia cruris в задней области голени в пределах заднего костно-фиброзного ложа образует два футляра: задний поверхностный, фиброзный, образованный сзади и с боков собственной фасцией и спереди поперечно расположенной глубокой фасцией голени, и передний глубокий костно-фасциальный футляр, образованный спереди задними поверхностями большеберцовой и малоберцовой костей и расположенной между ними межкостной мембраной голени, спереди и латерально — задней межмышечной перегородкой голени, сзади — глубокой фасцией голени. Глубокая фасция голени по краям прикрепляется к большеберцовой и малоберцовой костям, вверху она ограничивает вход в canalis cruropopliteus, внизу переходит в retinaculum mm. flexorum. В поверхностном фасциальном ложе, покрытые собственными фасциальными футлярами, располагаются: сзади — икроножная мышца, спереди — камбаловидная мышца и между ними — подошвенная мышца. Между fascia cruris и икроножной мышцей находится рыхлая клетчатка, в которой позади латеральной головки икроножной мышцы идет n. cutaneus surae lateralis. Фасциальные футляры в местах соприкосновения с головками икроножной мышцы срастаются и образуют перегородку, с которой соединен футляр подошвенной мышцы. Последний в свою очередь соединен с медиальным краем футляра камбаловидной мышцы, в результате чего клетчаточная щель между головками трехглавой мышцы голени делится на внутренний и наружный отделы. М. gastrocnemius и m. plantaris начинаются от fades poplitea бедренной кости. Камбаловидная мышца (m. soleus) начинается от головки и задней поверхности малоберцовой кости и от linea m. solei на задней поверхности большеберцовой кости. Между верхними отделами обеих берцовых костей натянута сухожильная дуга arcus tendineus m. solei. Сухожилия икроножной и камбаловидной мышц, соединяясь, образуют мощное сухожилие — tendo calcaneus (Achillis), прикрепляющееся к бугру пяточной кости. Тонкое, длинное сухожилие подошвенной мышцы присоединяется к ахиллову сухожилию и также прикрепляется к бугру пяточной кости. Между камбаловидной мышцей и глубокой фасцией голени имеется рыхлая клетчатка. В глубоком костно-фасциальном влагалище, разделенные отрогами глубокого листка фасции голени, располагаются, считая снаружи внутрь: длинный сгибатель большого пальца, задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев и стопы и позади и между ними — сосудисто-нервный пучок задней области голени. Клетчаточное пространство, расположенное под глубоким листком фасции голени по ходу заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка вверху сообщается с клетчаткой подколенной ямки, внизу — с клетчаткой подошвы, по ходу передней большеберцовой артерии и прободающих сосудов — с клетчаткой передней области голени. Костную основу голени образуют большая и малая берцовые кости, диафизы которых соединены membrana interossea cruris.

2)БОКОВАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦАRegio facialis lateralis Границы: сверху — скуловая дуга и нижний край глазницы; спереди — носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели и от него вертикально вниз; снизу — нижний край тела нижней челюсти; сзади — задний край ветви нижней челюсти. Линией, проходящей по переднему краю жевательной мышцы, боковая область лица делится на щечную и околоушно-жевательную области.

Границы щечной области Верхняя граница щечной области — скуловая дуга, нижняя граница щечной области — нижний край нижней челюсти, передняя граница щечной области — вертикальная линия, проведенная от наружного угла глаза, задняя граница щечной области — пальпируемый передний край жевательной мышцы. Кожа щечной области тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки. В рыхлой подкожной клетчатке щечной области проходят лицевые артерия и вена.

Жировое тело щеки Биша Практически важным образованием, также располагающимся в подкожной клетчатке, является жировое тело щеки Биша [Bichat],corpus adiposum buccae. Оно располагается у задней границы области, примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Жировое тело щеки заключено в довольно плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки, а также от щечной мышцы, расположенной глубже. Часть жирового тела располагается в соседней, околоушно-жевательной области, между глубокой поверхностью m. masseter и т. buccinator. От этой части жирового тела отходят отростки: височный, глазничный и крыловидно-небный, проникающие в соответствующие области. Височный отросток поднимается под скуловой костью вдоль наружной стенки глазницы, располагаясь в жевательно-челюстном пространстве, и доходит до переднего края височной мышцы. Здесь он связан с подфасциальным височным пространством и глубоким височным пространством (между костью и глубокой поверхностью височной мышцы). Глазничный отросток жирового тела щеки, располагаясь в подвисочной ямке, прилежит к нижней глазничной щели. Крыловидно-небный отросток жирового тела щеки Биша проникает еще дальше на наружное основание черепа между задними краями верхней и нижней челюсти и основанием крыловидного отростка. Нередко крыловидно-небный отросток жирового тела щеки доходит до нижнемедиальной части верхней глазничной щели и через нее проникает в полость черепа, где прилежит к стенке межпещеристого синуса твердой мозговой оболочки. В связи с этим гнойно-воспалительные заболевания из областей лица могут распространиться в полость черепа, даже если венозные анастомозы не вовлечены в процесс. Часто источником инфекции, распространяющейся вдоль отростков жирового тела щеки, являются гнойно-воспалительные заболевания в верхней и нижней челюстях.

Следующий слой — плотная щечно-глоточная (собственная) фасция щечной мышцы. Щечная мышца, m. buccinator, начинается от верхней и нижней челюстей и вплетается впереди в мышцы, окружающие ротовую щель. На наружной поверхности щечной мышцы проходят п. buc-calis (из п. mandibularis), щечные сосуды и располагаются небольшие лицевые лимфатические узлы. Внутреннюю (глубокую) поверхность щечной мышцы покрывает слизистая оболочка рта. На уровне первых верхних моляров щечную мышцу прободает выводной проток околоушной слюнной железы.

Околоушная область. Жевательная область. Топография околоушной и жевательной области Околоушно - жевательная область располагается между передним краем жевательной мышцы и наружным слуховым проходом. В ней выделяют поверхностный отдел, занятый ветвью нижней челюсти с m. masseter и околоушной железой. Кнутри от ветви нижней челюсти располагается глубокий отдел (глубокая область лица), в котором лежат крыловидные мышцы, сосуды и нервы. Поверхностный отдел околоушно - жевательной области, pars superficialis regio parotideomasseterica В поверхностном отделе внешними ориентирами околоушно - жевательной области являются угол и нижний край нижней челюсти, скуловая дуга, наружный слуховой проход и пальпируемый передний край жевательной мышцы.

Границы околоушно - жевательной области Верхняя — скуловая дуга, нижняя — нижний край нижней челюсти, передняя — передний край жевательной мышцы, задняя — линия, проведенная от наружного слухового прохода до верхушки сосцевидного отростка. Проекции на кожу сосудов и нервов в околоушно - жевательной области . Двигательные ветви лицевого нерва, иннервирующие мимическую мускулатуру, проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от точки, расположенной книзу и кпереди от козелка Запомнить направление ветвей лицевого нерва лучше следующим образом. Кисть с разведенными пальцами надо приложить к боковой стороне лица таким образом, чтобы I палец пересекал вертикально вверх середину скуловой дуги, II палец шел к наружному углу глаза, III — над верхней губой, IV — по краю нижней челюсти, а V палец направлялся вертикально вниз на шею. При таком положении кисти rr. temporales соответствуют I пальцу; гг. zygomatici — II, rr. buccales — III, r. marginalis mandibularis — IV и г. colli — V пальцу.

Выводной проток околоушной железы, или стенонов проток [Stenon (Stensen)], проецируется по линии, идущей параллельно скуловой дуге и ниже нее на 1,5—2,5 см по направлению от наружного слухового прохода к середине расстояния между крылом носа и углом рта. Кпереди от козелка пальпируются, особенно при движениях в суставе, суставной отросток нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав. Далее кпереди, книзу от середины скуловой дуги, проецируется венечный отросток нижней челюсти.

Кожа околоушно - жевательной области тонкая, у мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка околоушно - жевательной области пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией. Поверхностная фасция околоушно - жевательной области выражена только в передненижнем участке области, где через нижнюю челюсть перекидывается и прикрепляется к коже platysma. На наружной поверхности жевательной мышцы, покрытой fascia parotideomasseterica, в поперечном направлении в соответствии с вышеописанной проекцией идут ductus parotideus, a. et v. transversa faciei и щечные ветви лицевого нерва, которые сначала лежат в расщеплении fascia parotideomasseterica, а затем в подкожной клетчатке.

Собственная фасция области, fascia parotideomasseterica, довольно плотная, образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную капсулу жирового тела щеки. Сзади собственная фасция, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы. Жевательная мышца, m. masseter, начинается от скулового отростка верхней челюсти и скуловой дуги, прикрепляется к соответствующей бугристости нижней челюсти. Между m. masseter и латеральной поверхностью венечного отростка ветви нижней челюсти, к которому прикрепляется сухожилие височной мышцы, находится жевательно-челюстное пространство, заполненное рыхлой клетчаткой. Оно продолжается под скуловой дугой вверх на наружную поверхность височной мышцы до места ее фиксации к внутренней поверхности височной фасции (апоневроза), то есть до подфасциального (подапоневротическо-го) пространства височной области. По этой щели гнойные затеки проникают из одной области в другую. На глубокой поверхности ветви нижней челюсти, в ее центре, располагается отверстие нижней челюсти, foramen mandibulae, через которое в канал нижней челюсти проникает нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок.

3)Влагалище прямой мышцы живота -Каждая из прямых мышц живота заключена во влагалище, vagina m. recti abdominis, образованное сухожильными растяжениями трех широких брюшных мышц. Влагалище это в верхней своей части, выше пупка, построено таким образом, что апоневроз наружной косой мышцы живота проходит спереди m. rectus, а апоневроз поперечной мышцы - сзади, апоневротическое же растяжение внутренней косой мышцы расщепляется на две пластинки, которые охватывают прямую мышцу спереди и сзади, срастаясь с апоневрозами наружной косой и поперечной мышц и вместе с ними образуя переднюю и заднюю стенку влагалища.В нижней части, на 4-5 см ниже пупка, строение влагалища иное: здесь апоневрозы всех трех брюшных мышц проходят спереди прямой мышцы, в составе передней стенки ее влагалища, тогда как задняя стенка влагалища отсутствует, заменяясь здесь fascia transversalis, выстилающей брюшную стенку изнутри. Задняя апоневротическая стенка влагалища оканчивается над этим местом более или менее резким вогнутым книзу краем, называемым linea arcuata. Отсутствие задней стенки влагалища прямой мышцы в нижней ее части, по-видимому, находится в связи с наполнением мочевого пузыря, который, поднимаясь над краем лобкового симфиза, смещается к этому месту. Утолщение передней стенки в нижней части связано с вертикальным положением тела человека, при котором нижняя часть брюшной стенки испытывает наибольшее давление.Операции при пупочных грыжах:по срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на несколько см выше пупка, обходят пупок полуовалом слева и далееразрез ведут по срединной линии ни неск. См ниже пупка кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии.лоскут отпрепарируют слева направо,отделяя кожупупка от стенки мешка.После этого пвыделяют грыжевой мешок по направлению кего основанию, пока не станут видны грыжевые ворота.Стенку мешкаотделяют на всем протяжении от кольца,после этог мешок вскрывают и,отступая на 1-1,5см от края кольца,отсекают.

Отверстие брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом. Края пупочного кольца соединяют в поперечном направлении крепкими узловыми шелковыми швами. Лоскут кожи укладывают на место и зашивают кожный разрез узливыми шелковыми швами.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ГРЫЖЕ БЕЛОЙ ЛИНИИ Техника операции. Над местом грыжевого выпячивания производят поперечный или продольный разрез кожи. В подкожножировом слое легко обнаруживается

жировик заключающий (не всегда) тонкостенный брюшинный мешок. Захватив жировик кровоостанавливающим зажимом или анатомическим пинцетом, осторожно вылущивают его из окружающей подкожной клетчатки до его ножки, уходящей в отверстие апоневроза белой линии.

Края грыжевогоотверстия тщательно обнажают, чтобы они были четко видны, и надсекают их

с обеих сторон. Жировик вытягивают и рассекают ножницами, пока не становится видна стенка мешка, который вскрывают; если в мешке имеется сальник, его вправляют в брюшную полость: жировик с мешком прошивают тонкой ниткой или перевязывают у основания, а дистальную часть отсекают; культю по-

гружают под апоневроз. Края апоневротического отверстия соединяют узловыми шелковыми швами и накладывают швы на кожу.

Билет 27