2) Топ.Ан. Околоушной слюнной железы. Разрезы при гнойных паротитах.

Околоушная железа (glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значительная часть ее расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum), которое называют также ложем железы. Это пространство отграничивают листки fascia раrotideomasseterica и мышцы: m. masseter и т . pterygoideus medialis (между ними — нижняя челюсть), m. sternocleidomastoideus. В глубине лица это пространство отграничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу — заднее брюшко m. digastricus. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Здесь — “слабое место” в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход. Внизу spatium parotideum отграничено от ложа gl. Submandibularis плотным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудино-ключично-сосковой мышцы. Spatium parotideum не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова (второе “слабое место” в фасциальном футляре железы); здесь отросток непосредственно примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства. Это обусловливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое. В толще железы проходят наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. A. carotis externa делится в толще железы на конечные ветви: 1) a. temporalis superficialis, отдающую от себя a. transversa faciei и идущую в сопровождении n. auriculotemporalis в височную область; 2 ) a. maxillaris, переходящую в глубокую область лица. _N._facialis образует сплетение — ріехц^ parotideus, расположенное ближе к наружной поверхности железы и в толще железы и непосредственно под ее капсулой лежат лимфатические узлы (nodi parotidei). Гнойный процесс, развивающийся в околоушной железе (spatium parotideum), может вызвать паралич лицевого нерва или тяжелое кровотечение из разрушенных гноем сосудов, проходящих в толще железы (наружная сонная артерия, позадичелюстная вена). Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располагается на передней поверхности жевательной мышцы, на расстоянии 2—2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к предверию полости рта ductus parotideus прободает щечную мышцу (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. masseter.

РАЗРЕЗЫ НА ЛИЦЕ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ

Для производства разрезов на лице необходимо строго руководствоваться. С анатомическими ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого нерва, влекущих за собой функциональные расстройства и деформацию лица. Исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лицевого нерва, необходимо избрать для разрезов наиболее “нейтральные” пространства между ними. Этому требованию соответствуют радиальные разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и но краю ее.

В. Ф Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в ретромандибулярной области(паротиты, парафарингеальные флегмоны) рекомендует производить разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым способом (лучше пальцем). При таком разрезе пересекается р colli, что не вызывает существенных расстройств; иногда может быть повреждена г. marginalis mandibulae (иннервирует мышцы подбородка).

Флегмоны щеки в области ш. masseter. являющиеся чаще всего распространением паротита, вскрывают поперечным разрезом идущим от нижнего края мочки уха_(на_.2 см внереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями лицевого нерва; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях. Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка (corpus adiposum buccae) рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2—3 см кнаружи от крыла носа и продолжающимся по направлению мочки уха на 4, 5 см. Разрез не следует делать глубоким, так как здесь можно повредить ѵ. facialis и стенонов проток. Ветви лицевого нерва при таком разрезе повреждаются редко. При околочелюстных флегмонах лучше производить разрез через слизистую оболочку преддверия рта на щечно-челюстной складке. В височной области основным типичным разрезом должен быть разрез позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.

3) ПЕРЕДН.БРЮШН.СТЕНКА.КЛАССИФИКАЦИЯ ДОСТУПОВ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ИХ СРАВНИТ.ХАРАКТЕРИСТИКА

ПЕРЕДНЕ-БОКОВАЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

Под передне-боковой брюшной стенкой понимают комплекс мягких тканей, прикрывающих брюшную полость в пределах границ живота.

НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ

В качестве ориентиров на передней брюшной стенке используют ребра, пупок, подвздошные гребни, передние верхние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз, паховые складки, наружные края прямых мышц.

СЛОИ

Покровы. Кожа сравнительно тонка и обладает значительной подвижностью.

Эластические свойства кожи живота выражены настолько хорошо, что она может сильно растягиваться при увеличении давления со стороны брюшной полости. По д к о ж н а я к л е т ч а т к а может содержать значительное количество жира, за исключением области пупка, где жира совсем нет, и белой линии, где жира обычно мало. П о в е р х н о с т н а я фа с ц и я передней брюшной стенки состоит из двух листков; они отчетливо заметны в нижней половине живота. Поверхностный листок содержит много жира и переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок ( т о м с о н о в а п л а с т и н к а ) более тонок, но богаче фиброзными волокнами, более прочен по сравнению с поверхностным и прикрепляется к паховой связке. Между листками поверхностной фасции, а нередко в толще подкожножирового слоя проходят поверхностные артерии, пены и нервы.С о с у д ы в нижнем отделе передней брюшной стенки, от границы между средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку, идет a. epigastrica superficialis (из бедренной артерии), сопровождаемая одноименной веной. Кнаружи от нее проходят веточки a. circumflexa ilium superficialis (из бедренной артерии), идущей по направлению к подвздошному гребню, а в районе наружного пахового кольца встречаются ветви a. pudenda exter. В верхней половине живота поверхностные артерии весьма незначительны по калибру и являются ветвями межреберных и поясничных артерий. П о д к о ж н ы е вены живота развиты значительно лучше поверхностных артерий и образуют сети. Особенно это относится к области пупка, в окружности которого начинается v. thoracoepigastrica (часто встречаются две такие вены). Она идет кверху и впадает в v. axillaris или в v. thoracica lateralis, а вблизи пупка анастомозирует с v. epigastrica superficialis, впадающей в бедренную вену (или в ѵ. saphena magna). Таким образом осуществляется связь между системами верхней и нижней полых вен. Кроме того, подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими венами (w. epigastrica superior и inferior), а также с так называемыми w. paraumbilicales, которые в виде 4—5 незначительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену. Этим путем осуществляется связь между системами воротной инижней полой вен в толще передней брюшной стенки.

И нн е р в а ц и я кожи осуществляется боковыми и передними кожными

ветвями межреберных нервов (от VII до XII), а в нижней трети — ветвями

подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (nn. Iliohypogastricus и ilioinguinalis из поясничного сплетения); VII, VIII и IX межреберные нервы дают ветви к коже надчревной области (epigastrium), X и XI — к коже, vsogastrium, XII (иначе п. subcostalis), а также nn. iliohypogastricus и ilioinguinau;— к коже liypogastrium. Поверхностные лимфатические сосуды верхней половины передней брюшной стенки, отводящие лимфу из покровов живота, впадают в подмышечн.узлы, сосуды нижней половины — в паховые. С о б с т в е н н а я фа с ц и я живота образована тонкой фиброзной пластинкой, которая нередко рассматривается как perimysium externum наружной косой мышцы. То обстоятельство, что собственная фасция живота, как и глубокая пластинка поверхностной фасции, прикрепляется к паховой связке, имеет практическое значение: эти фасциальные листки препятствуют опусканию паховых грыж ниже паховой связки, на переднюю поверхность бедра.

Мышцы, глубокие сосуды и нервы

На р ужн а я к о с а я мышца жи в о т а (obliquus externus abdominis) состоит из мышечной и сухожильной части (апоневроза); ход волокон - сверху вниз и снаружи внутрь. Линия перехода мышечных пучков в сухожильные тянется параллельно наружному краю прямой мышцы живота и отстоит от него на 1,5—2 см кнаружи. Ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком (linea spinoumbilicalis), уже нет мышечных пучков этой мышцы — есть только сухожильные. За счет апоневроза наружной косой мышцы и других фасциально-апоневротических элементов образуется внизу живота паховая (иначе пупартова) связка, натянутая между передней верхней подвздошной остью и лонным бугорком. Под сухожилием наружной косой мышцы живота, на передней поверхности внутренней косой мышцы, проходят nn. ilioHypogastrica и ilioinguinalis. Ход обоих нервов почти совпадает, но второй проходит ниже первого, ближе к паховой связке. В н у т р е н н я я к о с а я мышц а жи в о т а (тп. obliquus internus abdom:aaus; имеет ход волокон, противоположный направлению наружной косой ѵ - ее пучки идут преимущественно снизу вверх и снаружи внутрь, но нижние пучки мышцы направлены книзу и кнутри, параллельно паховой связке.

Между внутренней косой и поперечной мышцей проходят сосуды и нервы По передней поверхности поперечной мышцы живота тянуться в поперечном направлении с т в о л ы нижних шести межреберных нервов, а такжев е т і: и nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis: Они иннервируют прямую и косые мышцы живота. От межреберных нервов в этом слое отходят ветви для кожи. Рядом с нервами проходят шесть нижних межреберных артерий с венами и четыре поясничные артерии. В наружном отделе передней брюшной стенки в зтоѵі слое проходит восходящая ветвь a. circumflexa ilium По п е р е ч н а я мышца жи в о т а (m. transversus abdominis) имеет поперечное направление волокон. Еe мышечные пучки переходят в плоское сухожилие, образуя полулунную линию, выпуклостью обращенную кнаружи, — linea semilunaris (которая тянется от паховой связки до грудины). Пр яма я мышц а жи в о т а ( т . rectus abdominis) тянется от лонной кости до хрящей V—VII ребер. Ширина мышцы меняется на ее протяжении: выше нупка она шире, но тоньше, ниже нунка — уже, но толще. На уровне пупка ширина ее равна 5—5,5 см. На протяжении мышцы имеются 3 (реже 4) поперечно идущие сухожильные перемычки — intersections (inscriptiones — tcndineae, тесно связанные с передней стенкой влагалища мышцы. В них проходят сосудистые и нервные ветви. Перемычки располагаются таким образом, что две из них находятся выше пупка, а третья — на уровне пупка (если есть четвертая, она располагается ниже пупка). Позади прямой мышцы (сначала на задней стенке ее влагалища, затем на задней поверхности самой мышцы или в толще ее) проходят в продольном направлении две артерии с венами, обеспечивающие питание мышцы — a. Epigastrica superior и epigastrica inferior, а в косо-поперечном направлении по задней стенке влагалища прямой мышцы проходит большинство нервов, иннервирующих эту мышцу (nn. intercostales VII—XII). Кпереди от каждой из прямых мышц, между мышцей и передней стенкой ее влагалища, в нижней части живога, имеется напрягающая белую линию п и р а м и д а л ь н а я м ы ш ц а , отсутствующая примерно в 20% случаев. В л а г а л ище п р ямо й м ы ш ц ы образуется за счет широких мышцживота следующим образом) . апоневроз наружной косой мышцы целиком направляется кпереди от прямой мышцы. Апоневрозвнутренней косой мышцы у наружного края прямой мышцы делится на двепластинки, из которых одна покрывает прямую мышцу спереди, другая — сзади. Апоневроз поперечной мышцы идет позади прямой мышцы живота. Таким образом, наружная и внутренняя косые мышцы своими апоневрозами образуют переднюю стенку влагалища прямой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы образуют заднюю стенку влагалища. Однако такое строение влагалища прямой мышцы отмечается лишь па протяжении верхних двух третей прямой мышцы. На расстоянии в среднем 5 см книзу от пупка задняя стенка влагалища обрывается, так как, начиная с этого уровня вниз, все сухожилия широких мышц входят в состав передней стенки влагалища прямой мышцы. С ухожильные волокна задней стенки влагалища образуют здесь дугообразную (полукружную) линию, обращенную выпуклостью кверху, — linea arcuata, Ниже дугообразной линии позади мышцы находится поперечная фасция. Глубокие лимфатические сосуды передней брюшной стенки, отводящие лимфу из мышц и глубоких слоев области epigastrium, впадают в межреберные узлы; глубокие сосуды области mesogastrium оканчиваются в поясничных узлах, лежащих на поясничных позвонках, с боков от брюшной аорты, а сосуды области hypogadtrium — в подвздошных узлах, лежащих по ходу подвздошных сосудов.

Позадимышечные стволы

На и б о л е е г л у б о к и е с лои переднебоковой брюшной стенки состоят из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и париетальной брюшины.

П о п е р е ч н а я фа с ц и я (fascia transversalis) является частью общей круговой фасции живота, покрывающей мышцы брюшных стенок. Эту общую фаснию называют внутри брюшной (fascia cndoabdominalis) и, искусственно выделяя различные участки, дают последним названия^ соответствующие мышцам, которые фасция покрывает (fascia transversalis, fascia diaphragmatica, fascia quadrata, fascia psoatis и т. д.). Внизу fascia endoabdominalis переходитво внутритазовую — fascia endopelvina. На большей части своего протяжения fascia transversalis имеетлогаречнсе направление волокон. В паховой области поперечная фасция сливается с паховой связкой, а по срединной линии прикрепляется к задней поверхности симфиза. Значение внутрибрюшной фасции заключается в том, что она участвует в образовании межфасциальных щелей, в которых могут скопляться и распространяться гнойники, особенно в забрюшинном пространстве. При выхождении внутренностей из брюшной полости внутрибрюшная фасция входит в состав оболочек грыжевого мешка.

П р е д б р ю ш и н н а я к л е т ч а т к а (tela subserosa) представляет собой рыхлую, содержащую жир клетчатку, отделяющую поперечную фасцию от брюшины Благодаря наличию этой клетчатки брюшинный мешок может быть легко отсепарован тупым путем от предлежащих слоев на значительном протяжении. Кзади предбрюшинный жир переходит в забрюшинную клетчатку. В предбрюшинном жире, между поперечной фасцией и брюшиной, проходят два сосуда: аа. epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda с сопровождающими их венами.

П р и с т е н о ч н а я б рюши н а (peritoneum parietale) вверху прилежит к диафрагме и ее фасции (fascia diaphragmatica), впереди переходит на переднюю брюшную стенку. Внизу, по передней брюшной стенке, она не доходит до паховой связки примерно на 1 см. В лобковой области у места перехода на мочевой пузырь брюшина образует поперечно расположенную переходную складку. С мочевого ггузыря брюшина переходит у мужчин на прямую кишку, оттуда — на заднюю брюшную стенк ; у женщин брюшина с мочевогопузыря переходит на матку, с нее — на прямую кишку. Вследствие того что брюшина не доходит до паховой связки, между ней и поперечной фасцией на этом участке образуется клетчаточное пространство, в котором находятся н а р у ж н ы е п о д в з д о ш н ы е с о с у д ы (от артерии здесь аа. epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda) и genitofemoralis или его ветви, из которых ramus genitalis обычно проникает в паховый канал. Кроме того, здесь же расположены наружные подвздошные л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы . Один из них — самый крупный — обычно лежит на передней поверхности наружной подвздошной артерии.

ДОСТУПЫ

1. Разрезы для доступа к органам живота должны удовлетворять следующим требованиям: I) место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему; 2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования: чем глубже расположен орган или вообще объект оперативного приема, тем больше должен быть разрез и угол оперативного действия; 3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота. Разрезы передней брюшной стенки могут быть продольные, косые, угловые, поперечные и комбинированные. К продольным разрезам относятся срединные, пирамедианный, трансректальный и параректальный.

По Созон-Ярошевичу, наиболее благоприятные условия для оперирования в глубине раны создает вертикальная ось операционного действия, когда объект (орган), на котором производится операция, расположен на отвесной линии от середины разреза и доступен осмотру и выполнению оперативного приема. Неблагоприятные условия для операции создаются, коіда ось эта наклонена и образует острый угол с плоскостью расположения разреза, а также, если объект операции недоступен полностью осмотру из разреза, если разрез подлине меньше органа и представляет “окно”.

Срединный, или медианный, разрез проводят по срединной іинни живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение). Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях но поводу острых хируріических заболеваний живота и проникающих ранений. Верхний срединный разрез служит для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости, нижний — к ор га лам нижнего лажа и малого таза. Иногда делают разрезы на середине протяжения — выше и ниже пупк. Срединный разрез проходиі через белую линию мышечно-агюневротического слоя и поэтому не повреждает мышц, сосудов и нервов; однако срастание разреза белой линии происходит медленнее, в пожилом возрасте, у исто щепных (кахектичных) больных рубец может быть неполноценным и приводит иногда к расхождению краев раны, образованию послеоперационной грыжи.

Парамедиакный разрез, применяемый вместо верхнего срединного, проводят по внутреннему краю левой прямой мышцы рассекают переднюю стенку влагалища, край мышцы оттягивают кнаружи, рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину. Так как разрезы передней и задней стенок влагалища сшиваются отдельно и разделены прямой мышцей, рубец получается более прочный, чем при срединном разрезе

Трансректальный разрез проводят над серединой прямой мышцы; он про ходит через передний и заднии листки ее влагалшца, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез применяют для доступа к листку при лапаростомии или для наложения каловою свища на ногіеречпиоиолочную кишку

Параректальный разрез по Леннандеру проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают, край мышцы оттягивают кнутри и рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Параректальный разрез применяют при аппендэкгомии; его недостаток заключается в том, что при нем могут быть повреждены расположенные на задней стенке влагалища ветви межреберных нервов к прямой мышце.

Косые разрезы брюшной стенки применяют для вскрытия брюшной полости в области подреберий или подвздошной области; их используют для доступов к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмовидной кишке. К косым разрезам принадлежат переменные разрезы в подвздошной области слои широких мышц не рассекают, а раздвигают но ходу их волокон. Благодаря несовпадению линий раздвигания брюшная стенка сохраняет после операции свою крепость; этому способствует еще то обстоятельство, что косые разрезы здесь не повреждают нервов . Недостатком переменных разрезов является то, что они дают ограниченный доступ.

Поперечные разрезы выше уровня пупка дают доступ к органам верхнего отдела живота (желудок и др.); при л ом влагалища прямых мышц вскрывают, самые мышпы оттягивают в стороны и рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину Прямые мышцы можно не оттягивать, а также пересечь в поперечном направлении; на последующей их функции эго не отражается (Г. А. Валяшко). Поперечный разрез ниже уровня пупка по Пфаненштилю для доступа к органам малого таза (матка, придатки) при гинекологических операциях ведут по кожной складке живота соответственно верхней границе роста волос от одного наружного края прямой мышцы до другого. Поперечно разрезают только кожу, по средней линии рассекают продольно апоневроз белой линии; обнажившиеся внутренние края прямой мышцы оттягивают в стороны, а затем делают продольный разрез брюшины

Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий. Комбинированный разрез представляет сочетание лапаротомии и торакото- мии, дает доступ к брюшной и нижнему отделу грудной полости, применяется для операций на кардиальном отделе желудка и .нижнем отделе пищевода.