1)Футляры сосудисто – нервных пучков по Пирогову.

Важнейшим моментом в топографии различных областей тела, особенно на конечностях, является положение сосудисто-нервных пучков. Их топография определяется двумя факторами: отношением сосудисто-нервных пучков к мышцам и межмышечным промежуткам, отношение их к фасциям и участием последних в образовании сосудистых влагалищ. Эти влагалища, как учил Н. И. Пирогов, способствуют самопроизвольной остановке кровотечения при повреждениях сосудов, участвуют в образовании стенок аневризм, являются путями распространения гнойных затеков.Н И. Пирогов говорил, что отыскать артерию точно и быстро можно только тогда, когда хирургу детально известно взаимоотношение сосудистого влагалища с окружающими образованиями.Величайшая заслуга Н. И. Пирогова заключается в том. что он первый сформулировал важнейшие законы построения сосудистых влагалищ; эти законы остаются и в настоящее время непревзойденным образцом точных знаний в этой области и руководством к деиствию при перевязках сосудов. Приводим некоторые из них.

Первый закон заключается в том, что внесосуд влагалища образ фасциями мышц, располож возле сосудов. Другими словами, задняя стенка влагалища мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, проходящего возле этой мышцы. Так, влагалище плечевой артерии, плечевых вен и срединного нерва образовано расщеплением задней стенки влагалища двуглавой мышцы . Для локтевого сосудисто-нервного пучка влагалище образуется за счет задней стенки влагалища m. Flexor сapri ulnaris. Второй закон касается формы сосудистого влагалища. Если натянуть стенки мышечных влагалищ, имеющие отношение к сосудам,то форма артериального влагалища будет призматической.Обращенное кзади ребро призмы Пирогов называет верхушкой, а грань, обращенную кпереди, основанием призмы. Третий закон – об отношении сосуд влагалищ к глубок тканям. Важнейшей деталью, помогающей в ориентировки явл наличие беловатых полосок на фасции.

2)Топография подчелюстного треугольника Топография подчелюстной железы:ложе железы и капсула ее. Под ложем подчелюстной железы понимается совокупность тканей, окружающих железу и создающих подстилку, т. е в первую очередь покрытые фасцией мышцы подчелюстной области и нижняя челюсть. Капсулой железы называется фасциальный мешок окружающий ее. Естественно, что и капсула железы составляет один из элементов ее ложа, главным образом снизу и снаружи, где подчелюстная железа не соприкасается с мышцами и костью. Строение ложа подчелюстной железы Вторая фасция, образующая капсулу железы, разделяется на два листка: поверхностный, покрывающим наружную поверхность железы и прикрепляющийся к нижнему краю нижней челюсти, и глубокий, выстилающий ее внутреннюю поверхность и фиксирующийся выше — к linea myloliyoidea mandibu-lae. Таким образом, верхняя часть наружной поверхности железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти; внутренней поверхностью железа покоится на mm. myloliyoideus и hyoglossus, отделяясь от них глубоким листком второй фасции, значительно уступающим по своей плотности поверхностному листку. Внизу на уровне подъязычной кости или несколько ниже оба листка соединяются. Капсула окружает железу свободно, не срастись с ней и не отдавая в глубь железы отростков, как это отмечается в отношении околоушножевательной фасции. Между подчелюстной железой и ее капсулой имеется слой рыхлой клетчатки. Ложе железы замкнуто со всех сторон, причем по направлению кзади, в сторону угла нижней челюсти оно отделено от ложа околоушной железы плотной фасциальной перегородкой, благодаря которой задний полюс подчелюстной железы отделяется от нижнего полюса околоушной. Лишь по направлению кпереди и кнутри клетчатка, окружающая железу, вдоль ее протока сообщается с клетчаткой дна ротовой полости. По верхнему и заднему ее краю расположены подчелюстные лимфатические узлы. Они имеются также в толще железы и между листками указанной фасциальной перегородки. Выводной проток железы вместе с добавочным отростком ее уходит под m. mylohyoideus, проникает в щель между этой мышцей и m. hyoglossus и далее проходит под слизистой оболочкой дна ротовой полости. Ниже протока в эту же щель проходит н. hypoglossus (двигательный нер в языка) в сопровождении v. lingualis, а выше протока n. lingualis (чувствительный нерв языка. Мышц треугольника. Поверхностный слой мышц составляют mm. digastricus, stylohyoideus, mylohyoideus и hyoglossus. Mm. digastricus и stylohyoideus вместе с краем нижней челюсти составляют границы подчелюстного треугольника, mylohyoideus и hvoglussus образуют его дно. Mm. mylohyoidei. правая и левая, соединяются по срединной линии в шве, и составляют почти четырехугольную пластинку — диафрагму рта. Между линией прикрепления м. mylohyoideus и краем нижней челюсти остается пространство (подчелюстная ниша). Задний отдел ниши занят подчелюстной железой, в переднем — проходя н. mylohyoideus (ветвь n. alveolaris inferior), иннервирующий одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюшной, а. и v. submentalis; здесь же находятся 1— 2 подчелюстных лимфатических узелка. Сосуды и нервы. Через латеральный участок подчелюстного треугольника проходит лицевая аргерия. Она начинается от наружной соннои артерии, проходит вверх и вперед под м. stylohyoideus и заднее брюшко м.digastricus, затем проникает в ложе подчелюстной слюнной железы; здесь она прилегает к глубокой (внутренней) поверхности ее заднего полюса. Далее артерия выходит из ложа железы и, перегибаясь через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы направляется на лицо. Лицевая вена идет в том же направлении, но в ложе железы располагается поверхностно. Треугольник Пирогова (можно обнажить язычную артерию).Верхняя граница - n. Hypoglossus, нижняя-промежуточное сухожилие двубрюшной, передняя – свободн край челюстноподъязычной. Дно – подъязычноязычная мышца.

Разрезы. Подчелюстную флегмону вскрывают разрезом параллельно нижнему краю тела нижней челюсти, отступя от него на 1,5-2см. Этим предотвращается повреждение краевой ветви лицевого нерва, которое ведет к опущению угла рта. Рану дренируют марлей. Заживление вторичным натяжением. Образование рубца не вызывает серьезных косметических нарушений. 

3) Малый круг кровообращения начинается в правом желудочке, из которого выходит легочный ствол, и заканчивается в левом предсердии, куда впадают легочные вены. Малый круг кровообращения еще называют легочным, он обеспечивает газообмен между кровью легочных капилляров и воздухом легочных альвеол. В его состав входят легочный ствол, правая и левая легочные артерии с их ветвями, сосуды легких, которые собираются в две правые и две левые легочные вены, впадая в левое предсердие. Легочный ствол берет начало от правого желудочка сердца, диаметр 30 мм, идет косо вверх, влево и на уровне IV грудного позвонка делится на правую и левую легочные артерии, которые направляются к соответствующему легкому. Правая легочная артерия диаметром 21 мм идет вправо к воротам легкого, где делится на три долевые ветви, каждая из которых в свою очередь делится на сегментарные ветви. Левая легочная артерия короче и тоньше правой, проходит от бифуркации легочного ствола к воротам левого легкого в поперечном направлении. На своем пути артерия перекрещивается с левым ᴦлавным бронхом. В воротах соответственно двум долям легкого она делится на две ветви. Каждая из них распадается на сегментарные ветви: одна — в границах верхней доли, другая — базальная часть — своими ветвями обеспечивает кровью сегменты нижней доли левого легкого. Легочные вены. Из капилляров легких начинаются венулы, которые сливаются в более крупные вены и образуют в каждом легком по две легочные вены: правую верхнюю и правую нижнюю легочные вены; левую верхнюю и левую нижнюю легочные вены. Правая верхняя легочная вена собирает кровь от верхней и средней доли правого легкого, а правая нижняя - от нижней доли правого легкого. Общая базальная вена и верхняя вена нижней доли формируют правую нижнюю легочную вену. Левая верхняя легочная вена собирает кровь из верхней доли левого легкого. Она имеет три ветви: верхушечнозаднюю, переднюю и язычковую. Левая нижняя легочная вена выносит кровь из нижней доли левого легкого; она крупнее верхней, состоит из верхней вены и общей базальной вены.

Перевязка боталлова протока. Артериальный проток представляет собой сосудистый ствол, соединяющий в утробной жизни легочную артерию плода с дугой аорты. Через 2—3 суток после рождения проток обычно закрывается, а спустя 6 месяцев зарастает,

превращаясь в lig. arteriosum. Однако иногда артериальный проток остается открытым, вследствие чего создастся один из видов врожденных пороков сердца. В таких случаях кровь из аорты во время систолы поступает в легочную артерию, что приводит к смешению артериальной и венозной крови, а также к затруднению выхода крови из правого желудочка. Обезболивание. Потенцированный интратрахеальный наркоз. Плевральную полость вскрывают левосторонним разрезом по третьему межреберью, начиная от грудины и до передней аксиллярной линии. Рану широко растягивают ранорасширителем. При недостаточной податливости грудной стенки пересекают реберный хряш III пли IV ребра. Легкое отводят в сторону. Под медиастинальную плевру вводят 30—40 ммѵ0,25% раствора новокаина. Затем рассекают отслоенную раствором медиастинальную плевру вертикальным разрезом, начиная от верхнего края дуги аорты, по направлению к корню легкого. Ориентиром для направления разреза медиастинальнои плевры служит промежуток между расположенными на передней поверхности дуги аорты (у нижнего ее края) диафрагмальным и блуждающим нервами. Отодвигая медиастинальную плевру в сторону, обнажают переднюю стенку артериального протока, соседние с ним участки дуги аорты и легочной артерии. Аорту и легочную артерию освобождают от клетчатки на небольшом участке по всей окружности. Под них подводят резиновые полоски, которые можно использовать для сдавления этих сосудов в случае большого кровотечения при разрыве артериальною протока. После перевязки протока резиновые полоски удаляют.Ориентируясь по ходу блуждающего нерва, находят место отхождения от него возвратного нерва. Отделяя кпереди от возвратного нерва жировую клетчатку, проходят к передней поверхности боталлова протока. Подтягивают слегка легочную артерию книзу и выявляют контуры протока. Расположение протока определяется следующими ориентирами: сверху — дугой аорты, снизу — легочной артерией, сзади — возвратным нервом.После того как проток выделен, под него подводят иглой Дешана или изогнутым пинцетом две прочные шелковые лигатуры (№ 4 5) и завязывают их на расстоянии друг от друга: одну — у аортального копна, другую — у легочной артерии; после этого проток пересекают между лигатурами (можно не пересекать).Сужение легочной артерии.Наложение анастомоза между нисходящей аортой и левой легочной артерией.После образования таких анастомозов часть артериальной крови поступает в легочную артерию выше места ее сужения. А. Н. Бакулев, Е Н Мешалкин и Шумахер (Shumackcr) предложили более физиологичный путь сброса веноз­

ной крови в легочную артерию через анастомоз между верхней полой веной и легочной артерией. Межартериальные анастомозы при стенозе легочной артерии.Основная аномалия развития сердца при тетраде Фалло, обусловливающая тяжелое состояние больного, — стеноз легочной артерии в области клапанов (conus pulmonalis), ограничивающий поступление крови из правого желудочкав малый круг кровообращения Лечение этого порока возможно путем устране­ния препятствия току крови из правого желудочка при помощи различного типа межсосудистых анастомозов.Техника операции по Блелоку—Тауссиг. Оперативный доступ осуществляют разрезом по второму межреберью слева при положении больного на спине с валиком под лопатками. Для большего расширения операционного поля пересекают хрящи II и III ребер. Рассекают медиастинальную плевру у места перехода ее на корень легкого, выделяют основную ветвь легочной артерии на всем протяжении. Затем приступают к выделению подключичной артерии, оберегая при этом от повреждения проходящие рядом блуждающий и возвратный нервы. На подключичную артерию у места отхождения ее накладывают зажим, а

дистальную часть этого сосуда пересекают между двумя лигатурами. После это­го приступают к формированию анастомоза подключичнойартерии с легочной артерией конец в бок.

Билет 22

1)ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ По своему положению тазобедренный сустав относится к двум областям:к ягодичной области и к передней области бедра. Сустав образован вертлужной впадиной (acetabulum) газовой кости и головкой бедренной кости. Со всех сторон его прикрывают мышцы, из которых непосредственно покрывают капсулу и связочный аппарат сустава следующие: спереди — m. iliopsoas с расположенным кнаружи от него m. rectus femoris и кнутри — m. pectineus; латерально — m. gluteus minimus; сзади — mm.

piriformis, obturatorius interims и gemelli, obturatorius externus и quadratus femoris; снизу — m. obturatorius externus (см. рис. 89 и 90).

Оба вертела, большой и малый, находятся вне полости сустава, причем большой вертел обычно хорошо п р ощ у п ы в а е т с я , а малый — лишь иногда, при резком исхудании, книзу от середины паховой связки. Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, го верхушка большого вертеле окажется расположенной на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной

седалищного бугра (линия Розера-Нелатона) (рис. 91). Смещение верхушки вертела с этой линйи указывает на вывих в тазобедренном суставе,

coxa vara или перелом шейки бедра. П р о е к ц и я тазобедренного сустава определяется таким образом, что намечается линия, соединяющая spina iliaca anterior superior с tuberculum pubicum. Проходящий через середину ее перпендикуляр делит головку бедра на две почти равные части. Сочленовная поверхность суставной впадины увеличивается за счет хрящевого кольца, labrum acctabulare, окаймляющего ее по краям. Головка бедренной кости соединена с краями incisura acetabuli посредством круглой внутрисуставной

связки — lig. capitis femoris (lig. teres femoris — BNA). Ка п с у л а тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхностьшейки бедренной кости находятся в полости сустава, между тем как сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава. Надгрушевидное отверстие обычно не служит путем сообщения глубокой клетчатки ягодичной области с боковой клетчаткой таза, так как края этого отверстия герметично закрыты плотной фасцией, тесно связанной с костью и смежными мышцами (средней ягодичной и грушевидной). “Слабые” участки капсулы сустава имеются сзади и снизу (в районе lig. ischiofemorale, где отмечается выпячивание синовиальной оболочки и проходит сухожилие наружной запирательной мышцы) и спереди, іде доеется сообщение полости суст ав ас bursa iliopectinea. При гнойном поражении тазобедренного сустава в этих местах может произойти прорыв гноя, что обусловливает возможность распространения его по разным направлениям. Так, вдоль сухожилия наружной запирательной мышцы может образоваться затек гноя в ягодичной области, а по верхнему краю этой мышцы гной может достичь запирательного канала и через него проникнуть в малый таз. Из-под внутреннего края m. iliopsoas гной может распространиться путем отслойки m. pectineus в ложе приводящих мышц бедра, а из-под наружного края этой мышцы — под прямую мышцу бедра с образованием затека между ней и средней широкой мышцей.

ПРОКОЛ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Пункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боковой поверхности. Для определения точки вкола пользуются установленной схемой проекции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головке бедра. В установленной таким способом точке делают вкол иг.іы, которую проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4—5 см, пока она не достигнет шейки бедра Затем иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая ее

вглубь, проникают в полость сустава. Пункцию верхнего отдела сустава можно произвести также над верхушкой большого вертела, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное

направление (вверх), попадают в сустав (рис. 206).

АРТРОТОМИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Вскрытие сустава при гнойных кокситах производят редко, так как эта операция не создает достаточных условий для оттока содержимого. Поэтому артротомия используется чаще как метод оперативного доступа. В практике применяют несколько видов оперативных доступов к тазобедренному суставу: задний, латеральный, передний и медишіьный, один из которых избирают в зависимости от характера патологического процесса и объема хирургического вмешательства. Наименее травматичным является персдне-лагерльный доступ, при котором минимально повреждаются мышцы.

Техника операции. Разрез кожи начинают or spina iliaca anterior superior и продолжают вниз но передней поверхности бедра на 3 4 см ниже большого вертела. Рассекают широкую фасцию бедра и проникают тупым инструментом в межмышечный промежуток, образованный m. tensor fasciae latae (снаружи) и т sartorius (кнутри). После этого в глубине раны обнажают m. rectus femoris. Сухожильную часть прямой мышцы бедра пересекают и мышцу отводят книзу. Обнажают lig. iliofemorale и капсулу тазобедренного сустава. Связку вместе с

капсулой сустава рассекают скаіыіелем, края ее захватывают зажимами и разводят в стороны, что дает возможность широко обнажить шейку и головку бедренной кости (рис 211). По окончании операции на суставе пересеченные концы прямой мышцы бедра сшивают. Накладывают редкие швы на фасцию и кожу Иммобилизацию конечности осуществляют гипсовой повязкой на 2—3недели.

О п е р а т и в н ы й д о с т у п к т а з о б е д р е н н о м у с у с т а в у по О м б р е д а н н у

Кожный разрез начинают от передней трети ости подвздошной кости, доходят до spina iliaca anterior и поворачивают разрез но направлению к большому вертелу бедра, а далее продолжаю! его вниз вдоль бедренной кости на 5—6 см. После рассечения кожи и фасции проникают ножницами между волокнами m. т . tensor fasciae latae, glutei medius et minimus до диафиза бедренной кости. Расширяют рану, отсекаюг большой вертел бедра с прикрепляющимися к нему мышцами В результате получается широкий оперативный доступ лля выполнения

любой операции на іазобедренном суставе и шейке бедра (артротомия, резекция тазобедренного сустава).

РЕЗЕКЦИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Трудность обнажения тазобедренного сустава вызвала необходимость разработки многочисленных оперативных доступов к нему, основной целью которых является стремление избежать поперечных рассечений крупных мышц и добиться обнажения шейки, головки бедра и вертлужной впадины. Этим требованиям в наибольшей степени отвечают методы Лангенбека, Олье, Кохера и Бойчева.

Операция по Лангеибекѵ. Больного укладывают на здоровый бок и слегкасгибают бедро. Разрез начинают в точке, расположенной на середине расстояния между spina iliaca superior и верхушкой большого вертела; ведут его через все слои до кости по направлению к заднему краю большого вертела и на *>— 6 см ниже. Рассекают ягодичные мышцы. Далее ассистент разводит крючками края раны и проходит в глубину между m gluteus medius и m piriformis, обнажая таким образом задний отдел капсулы сустава. Для расширения доступа к

суставу перерезают грушевидную мышцу. Пересекают lig iliofemorale, затем Т образным разрезом рассекают капсулу сустава и обнажают шейку бедра. При сильном повороте ноги кнутри нож удается завести между головкой бедра и вертлужной впадиной. Пересекают круглую связку, конечность ротируют кнаружи и вывихивают головку бедра (рис. 218). Пораженную часть головки удаляют пилой Джильи или долотом, вертлужную впадину выскабливают острой ложкой или желобоватым долотом. После окончания резекции производят вправление в вертлужную впадину оставшейся части головки или шеики бедра, сшивают капсулу сустава и пересеченные мышцы — ягодичные и грушевидную. На кожу накладывают швы Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой в положении сіибания под углом 160—165° и отведения на 10°. При наличии возможности сохранить в суставе подвижность гипсовую повязку снимаю! через 2—3 недели.

2)Ограничен срединной линией шеи, ГКС и лопаточно – подъязычной мышцей, покрыт 5 фасциями!

Флегмоны превисцерального пространства вскрывают поперечным разрезом

через покровы, вторую и третью фасции, передние мышцы шеи и париетальный

листок четвертой фасции. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи обязательно производят, кроме того, трахеотомию.

3)Выше и ниже места впадения подвздошной кишки в толстую имеются карманы брюшины Один из них располагается выше подвздошной

кишки, другой — ниже ее (recessus ileocaecalis superior и inferior). Третий карман находится позади слепой кишки, между ней и задней брюшной стенкой (recessus retrocaecalis).

ГАСТРОСТОМИЯ (GASTROSTOMIА) Гастростомия — наложение пищеприемного желудочного свища. Сущность гастростомии заключается в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку для целей кормления больного при

невозможности приема пищи через рот. Впервые гастростомия была выполнена на животных в 1842 г. В. А Басовым

Первая операция на человеке была произведена Седилло (1849), но успешных результатов добились английский хирург Сидней Джонс (1875) и почти одновременно французский хирург Верней (1891). Современные виды операций были разработаны Витцелем, Кадером (1896), Г. С. Топровером (1934).Ж елудочный свищ может быть в р е м е н н ы м и п о с т о я н н ы м . Временный свищ накладывают как предварительный этап при операциях на глотке или пищеводе. Постоянный свищ накладывают при иноперабельных опухолях пищевода как паллиативное вмешательство. Показания. Стенозирующие опухоли пищевода, кардиального отдела желудка, рубцовое сужение пищевода после ожогов, кардиоспазм. Обезболивание. Местная анестезия. Техника операции по Витцелю. Вскрытие брюшной полости производится

трансректальным разрезом слева. От края левой реберной дуги проводят вертикальный разрез длиной 10 см по середине ширины прямой мышцы живота Последовательно рассекают кожу с подкожножировой клетчаткой, переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, тупо расщепляют эту мышцу; рассекают заднюю стенку ее влагалища вместе с поперечной фасцией и пристеночной брюшиной. В рану выводят переднюю стенку желудка. На середине между малой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси ближе к кардиальному

отделу прикладывают резиновую трубку диаметром 0,8 см и погружают ее в желоб, образованный двумя складками стенки желудка (рис. 485), края складок соединяют над,трубкой 5—7 серозно-мышечными узловыми шелковыми швами, прочно фиксирующими труБку. Левее последнего шва накладывают еіце один в виде неполного кисета, оставляя его незатянутым. Внутри него двумя анатомическими пинцетами захвагывают в складку стенку желудка и прямыми ножницами рассекают ее через все слои. В образовавшееся отверстие вводят на глубину 5 см конец резиновой трубки и затягивают кисетный шов. Таким образом, резиновая трубка оказывается расположенной в канале, открывающемся в полость желудка. Конец резиновой трубки направлен в область воздушного пузыря желудка. Стенку желудка в окружности выхода резиновой трубки из канала фиксируют четырьмя узловыми шелковыми швами к ііарнеталі,ной_6рюпіиіі._іі заднему листку влагалища прямой мышцы живота: накладывают по одному шву выше и ниже выхода трубки и по одному — по сторонам от нее. Гастропексия может быть осуществлена и так, как показано на рис. 485, в. Таким образом, участок желудка в месте выхода трубки из канала плотно подшивают к брюшной стенке и изолируют от брюшной полости, впоследствии здесь образуется сращение стенки желудка с париетальной брюшиной. Разрез брюшины и задней стенки влагалища прямой мышцы живота выше и ниже места фиксации к желудку зашивают узловыми кетгутовыми швами. Края разреза передней стенки влагалища прямой мышцы выше и ниже выведенной наружу

резиновой трубки соединяют узловыми шелковыми швами, оставляя местодля выхода трубки. На трубу надевают резиновую манжету, которую фиксируют швом к краю кожного разреза. Кормить больного жидкой пищей начинают тотчас после операции. Вне

периода приема пищи грубку пережимают или закрывают пробкой и привязывают бинтом к животу. Если гастростомия была сделана как временная операция, трубку впоследствии удаляют, а отверстие обычно закрывается самопроизвольно.

ГАСТРОСТОМИЯ ПО Г. С. ТОПРОВЕРУ Трансректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость и выводят переднюю стенку желудка в ииде конуса; на вершину конуса накладывают два шелковых шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически наkj іад ыва к r r jp и к и сетных шва на расстоянии один от другого 1,5—2 см (рис 486, а). Концы нитей кисета не затягивают. Вскрывают полость желудка па

вершине конуса между держалками, вводят в отверстие резиновую дренажную трубку диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягивают (рис. 486, б). Таким образом, вокруг введенной трубки образуются три складки-клапана. Чтобы сохранить образовавшийся канал, конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки (рис. 486, г): на уровне самого глубойгрггстгеяожеіптого кйсётаТстенку конуса фиксируют к " париетальной рТошине, выше расположенный участок краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого' кисета) — к краям кожи; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза выступала над разрезом. Остающиеся отверстия брюшины, мышцы и кожи последовательно ушивают. Трубку после окончания

операции вынимают: образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Желудочное содержимое благодаря клапанам не должно изливаться. Желудочное содержимое благодаря клапаном не должно изливатьсятДля кормления больного в свищ вводят дренажную трубку. Операция показана при раке пищевода и кардии.

Гастротомия по Кадеру. Операция применяется при малых размерах желудкау детей, у взрослых — при обширном раковом поражении стенки желудка. Техника операции. Доступ трансректалыіый. Вытягивают конус передней стенки желудка и накладывают’ вокруг него кисетный шов; в центре кисета прорезают все слои стенки и вводят в желудок резиновую трубку. Кисет затягивают и завязывают. Далее, отступя на 1 —1,5_см к периферии , концентрически накладывают второй и третий кисетные швы, при затягивании которых

трубка оказывается в канале, имеющим прямое (отвесное) направление. Если из-за недостатка места наложить второй и третий кисет не удается, трубку дополнительно укрепляют между двумя продольными складкам желудка, соединяя их несколькими узловыми швами. Гастропексия производится так же, как при операции Витцеля

Задний желудочно-кишечный анастомоз (gastroenterostomia retrocolica posterior) Положение больного на спине

Обезболивание. Местная анестезия, наркоз. Техника операции по Петерсену. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят большой сальник с ноперечноободочной кишкой и откидывают кверху. Левее середины корня mesocolon у plica duodenojejunalis

находят начальную петлю тоіней кишки; для соустья берут участок этой петли длиной 10 см, расположенный на 7 см дистальнее plica duodenojejunalis. На петлю накладывают эластический кишечный жом так, чтобы ручка его была обращена к дистальному концу петли (см. рис. 487, й). р (п-сспсѵлистои зоне mesocolon проделывают отверстие , рассекая брыжейку кверху в направлении к colon transversum и книзу к корню брыжейки. При этом следует остерегаться повредить у края ободочной кишки сосудистую аркаду, а внизу — ветвь верхней брыжеечной артерии Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают заднюю его стенку через отверстие, сделанное в

mesocolon. На заднюю стенку желудка в поперечном к его оси направлении накладывают кишечный жом так, чтобы его ручка была направлена кверху, к большой кривизне, а бранши — вниз, к малой. Захваченная складка имеет длину 10 см. Теперь оба жома — на кишке и желудке располагают рядом и начинают накладывать анастомоз. ЪТногие хирурги производят гастроэнтероанастомоз, не прибегая к жомам,

а фиксируют петлю кишки к желудку двумя лигатурами-держалками, после чего приступают к наложению соустья. Обращенные друг к другу стенки желудка и кишки соединяют на протяжении 10 см узловыми шелковыми серозно-мышечными швами. Концы крайних

швов оставляют в качестве держалок, захватив их зажимами Бильрота.Стенку желудка, а затем кишки на расстоянии 0,75 см от линии узловых швов разрезают через все слои. Края отверстий кишки и желудка соединяют непрерывным кетгутовым швом через все слои на всем протяжении, как это описано при резекции кишки. После закрытия просвета жомы снимают и накладывают

наружные узловые серозно-мышечные швы. Отверстие в mesocolon фиксируют к месту анастомоза. Для этого на расстоянии!), Ь см от линии соустья накладывают узловые шелковые швы, соединяющие края рассеченной брыжейки со стенкой желудка (см. рис 487, в). С каждой стороны накладывают по 4 шва и один шов в области переднего конца соустья. Это устраняет опасность проникновения петель кишок в сальниковую сумку и их ущемления. Сальник с поперечноободочной кишкой и желудок укладывают на свое место.

Таким образом, су устье оказывается в нижнем этаже брюшной полости Брюшную стенку зашивают по общим правилам.

Положительной стороной метода Петерсена является то, что он обеспечи- 'вает беспрепятственную эвакуацию желудочного содержимого благодаря вертикальному направлению анастомоза и более высокому положению приводящей петли по отношению к отводящей.

Передний желудочно-кишечный анастомоз

(gastroenterostomia antecolica anterior)

Передний анастомоз с добавочным межкишечным соустьем в связи с технической простотой операции и хорошими функциональными результатами в последние годы получил широкое распространение. При неоперабельных случаях рака желудка это соустье является операцией выбора. Техника операции по Вельфлеру. Разрез брюшной стенки и нахождение петли тощей кишки производят так же, как при задней гастроэнтеростомии. Для анастомоза берут петлю тощей кишки, отстоящую на 50—60 см от flexura duodenojejunalis. Эту петлю выводят и прикладывают к передней стенке желудка (рис. 488) таким образом , что подшиваемая тошая кишка проходит

впереди сальника и поперечноободочной кишки. Кишку на протяжении 10—12 см пришивают к передней стенки тела желудка зоперистальтически Соустье занимает среднюю часть подшитого участка киШкйТ Во избежание развития порочного круга на 10 см ниже желудочно-кишечного соустья (на уровне того места, где кишечные петли проходя т впереди понеречноободочной кишки) накладывают дополнительное межкишечное соустье по Брауну между проводящим и отводящим коленом. Соустье это накладывается по тину боіГв бок, ширина его равна или чуть больше просвета кишки. Порочным кругом называется нарушение движения пищевых масс из желудка,

в результате чего пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, двенадцатиперстной кишке и в приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение

Различают два случая развития порочного круга: 1) пищевые массы продолжают поступать через привратник в двенадцатиперстную кишку, а оттуда ч ерез гастроэнтеростомическое отверстие снова в желудок; 2) пищевые массы попадают через соустье из желудка не в отводящее колено подшитой петли тощей кишки, а в приводящее, далее в двенадцатиперстную кишку и там задерживаются, а иногда проникают через привратник обратно в желудок. Развивающееся при этом заболевание называется с и м п т о м о м п р и в о д яще й п е т л и приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую петлю, нарушая функцию анастомоза, пища в ней разлагается, попадая в желудок, она вызывает отрыжку, рвоту, может возникнуть демпинг-синдром с явлениями гипогликемии Причины возникновения порочного круга различны и до сих пор окончательно не установлены. Прежде их видели в неправильном “антиперистальтическом” соединении желудка и кишки; в настоящее время этому не придают особого значения. Обращали также внимание на срастание приводящего и отводящего колен и образование сросшимися стенками перегородки — “шпоры”, которая, вдаваясь в соустье и закрывая вход в отводящее колено, отклоняла движение пищевых масс в приводящее колено. Но и образование“шпоры” теперь считают скорее следствием, чем причиной возникновения порочного круга. Одной из действительных причин является сужение анастомотического отверстияв результате длительного воспалительного

процесса и смещение его вследствие уменьшения после операции объема растянутого желудка. Методы предупреждения указанных

осложнений заключаются в том, чтобы при передней гастроэнтеростомии накладывать брауновский межкишечный анастомоз и не

производить гастроэнтеростомии антиперистальтически, также необходимо, чтобы техника кишечного шва выполнялась достаточно четко, без излишней травматизации. При возникновении симптома приводящей петли показана реконструктивная операция, т. е. повторная операция: устранение желудочно-кишечного соустья (дегастроэнтеростомия) и пилороантральная резекция, желательно по Бильрот I. В настоящее время рекомендуется добавлять к операции ваготомию. Надо иметь в виду также, что задняя гастроэнтеростомия по Петерсену значительно реже ведет к образованию порочного круга и синдрому приводящей петли.

УШИВАНИЕ ГІЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

При прободной язве в зависимости от ее характера и состояния больного производят резекцию же.іцлц_і_ііди-ушивание прободного отверстия путем погружения перфорированного участка между двумя складками стенки желудка. Ушивание рекомендуюі в іех случаях, когда с момента перфорации прошло более 6 часов и оімечаюіся явления перитонита, а также у больных молодого возраста, не имеющих длительного живенпого анамнеза. Ушивание дает стойкоевыздоровление до 5і)% случаев.Ушивание производят серией узловых серозно-мышечных швов в н о і г е р е ч н о м к оси же л у д к а н а п р а в л е н и и Этим избегают сужения просвета желудка и двенадцатиперстной кишки Вколы иглой при наложении швов делают в пределах здоровых тканей; крайние іивы накладывают выше и ниже места раснолоЖстія исрфирді явного отверстия. Для большей на дежности после завязывания узлов к участку перфорации фиксируют теми же швами близлежащий участок сальника или производят свободную его пересадку. По окончании операции обязательным является самое тщательное удалениеиз брюшной полости излившегося желудочного содержимого и выпота.

Билет 23