2) Оболочки головного мозга. Хирургическое лечение субдуральных и субарахноидальных гематом.

Мозговые оболочки(meninges) соединительнотканные структуры, покрывающие головной и спинной мозг. Различают твердую оболочку (dura mater, pachymeninx), паутинную (arachnoidea) и сосудистую, или мягкую (vasculosa, pia mater). Паутинную и мягкую оболочки объединяют под общим названием «лептоменинкс» (leptomeninx). Твердая М.о. является фиброзной мембраной, прилегающей изнутри к костям черепа. Она образует отростки, выступающие в полость черепа и разделяющие внутричерепные структуры: серп большого мозга (falx cerebri), разъединяющий полушария головного мозга, серп мозжечка (falx cerebelli), вдающийся в заднюю вырезку мозжечка, намет мозжечка (tentorium cerebelli), отделяющий затылочные доли головного мозга от мозжечка, диафрагму седла (diaphragma sellae), натянутую между его бугорком и спинкой и ограничивающую сверху полость седла. Между твердой М.о. и костями свода черепа имеется щелевидное эпидуральное пространство, заполненное эпидуральной жидкостью. Внутренняя поверхность оболочки (со стороны субдурального пространства) выстлана эндотелием. Твердая М.о. имеет наружную капиллярную, артериовенозную и внутреннюю капиллярную сети. В наружную сеть оттекает жидкость из эпидурального пространства. Артериовенозная сеть состоит из артериальной и венозной частей, залегает в толще оболочки. Она соединена с наружной и внутренней капиллярными сетями. Внутренняя капиллярная сеть расположена под эндотелием твердой мозговой оболочки. Крупными венозными коллекторами твердой оболочки головного мозга являются венозные синусы: верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis sup.) с впадающими в него боковыми лакунами (lacunae lat.), прямой синус (sinus rectus), в который впадает большая вена мозга (v. cerebri magna), поперечный синус (sinus transversus), пещеристый синус (sinus cavernosus), через который проходит внутренняя сонная артерия и черепные нервы, сигмовидный синус (sinus sigmoideus), нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inf.), верхний каменистый синус (sinus petrosus sup.). Стенки синусов, образованные наружным и внутренним листками твердой М.о., не имеют мышечных элементов, выстланы изнутри эндотелием. Просветы синусов зияют. В синусах имеются различной формы трабекулы и перепонки. Функция синусов — отведение крови от головного мозга, сосудистой сети твердой М.о. Они связаны с венами костей и мягких тканей черепа и частично дренируют их. Основные артерии твердой М.о. — средняя, передняя и задняя оболочечные артерии (аа. meningeae, ant., post.). Иннервация твердой М.о. осуществляется ветвями V, VI, IX—XII пар черепных нервов, симпатическими волокнами периартериальных сплетений. Паутинная оболочка натянута над извилинами головного мозга, но не заходит в борозды. Она разделяет субдуральное и субарахноидальное пространства. В оболочке нет кровеносных сосудов, она образована арахноидэндотелиальными клетками и пучками коллагеновых фибрилл, толщина и количество которых варьируют на различных участках. Через паутинную оболочку, обладающую высокой проницаемостью, осуществляется отток цереброспинальной жидкости из субарахноидального пространства в субдуральное. На ее поверхности имеются так называемые реактивные структуры в виде клеточных пятен, клеточных холмиков, арахноидальных ворсин и арахноидальных (пахионовых) грануляций. Последние представляют собой выпячивание лептоменинкса и могут вдаваться в субдуральное пространство, в синусы. Функциональное значение этих образований состоит в фиксации («подвешивании») головного мозга в полости черепа, а также в обеспечении оттока цереброспинальной жидкости из субарахноидального пространства.Мягкая оболочка выстилает как извилины, так и борозды головного мозга, прилегая непосредственно к пограничной глиальной мембране мозга. В ее толще кроме пиальных клеток и пучков коллагеновых фибрилл имеется собственная капиллярная сеть. Через нее проходят в мозг артериальные сосуды и выходят венозные. В иннервации мягкой мозговой оболочки принимают участие III—XII пары черепных нервов, симпатические волокна нервных сплетений артерий мозга.Пространство между паутинной и мягкой (сосудистой) оболочками (субарахноидальное пространство) дифференцировано на систему ликвороносных каналов и систему субарахноидальных ячейДля полного удаления острой субдуральной гематомы и надёжного гемостаза обычно показана широкая краниотомия. Размер и локализация костнопластической трепанации зависит от протяжённости субдуральной гематомы и локализации сопутствующих паренхиматозных повреждений. При сочетании субдуральной гематомы с ушибами полюсно-базальных отделов лобных и височных долей нижняя граница трепанационного окна должна достигать основания черепа, а другие границы - соответствовать размерам и локализации субдуральной гематомы. Удаление гематомы позволяет остановить кровотечение, если оно продолжается из очагов размозжения мозга. При быстро нарастающей дислокации мозга краниотомию следует начать с наложения фрезевого отверстия, через которое можно быстро аспирировать часть субдуральной гематомы и тем самым уменьшить степень компрессии мозга. Затем быстро следует выполнить остальные этапы краниотомии.

3) Этажи и клетчаточные пространства таза. Разрезы при флегмонах седалищно-прямокишечной ямки. Фасция таза (f. pelvis) является продолжением внутрибрюшной фасции и разделяется на пристеночную (f. pelvis parietalis) и внутренностную (f. pelvis visceralis). Пристеночная фасция таза выстилает изнутри стенки и дно полости малого таза. Ниже linea terminalis она расщепляется на два (по некоторым авторам, на три) листка, покрывающие mm. obturatorius int., piriformis и m. levator ani. фасция, покрывающая последнюю мышцу сверху, называется верхней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis sup.). Утолщение пристеночной фасции на боковой стенке таза, примерно над серединой высоты т. obturatorii int., тянется в виде сухожильной дуги от задней поверхности лобкового сращения до седалищной ости. От нее начинается мышца, поднимающая задний проход. Дугу называют сухожильной дугой тазовой фасции (arcus tendinous fasciae pelvis). Arcus tendinous fasciae pelvis является медиальной сухожильной дугой т. levatoris ani, местом перехода верхней фасции диафрагмы таза во внутренностную фасцию таза.Внутренностная фасция таза покрывает органы таза, образуя для них более или менее замкнутые вместилища, капсулы. Однако эта фасция не всегда хорошо выражена, местами ее трудно отличить от tunica adventitia органов. Производными внутренностной фасции являются упоминавшиеся уже перегородки между мочевым пузырем, влагалищем и прямой кишкой. Известную роль в образовании фасциального, мягкого остова малого таза играют также уплотнения клетчатки, образующиеся по ходу сосудов. В ряде случаев они образуют боковые заслонки органов.Для общего обзора топографии органов таза удобно воспользоваться принятым в топографической анатомии делением полости таза на этажи: брюшинный, под-брюшинный и подкожный. Первый этаж полости малого таза (cavum pelvis peritoneale) расположен ниже условной плоскости, проходящей через linea terminalis, и составляет как бы дно полости брюшины. Здесь размещены органы, которые полностью или частично покрыты брюшиной: верхний и заднебоковые отделы мочевого пузыря, большая часть матки, яичники и маточные трубы, задний свод влагалища и покрытая брюшиной часть прямой кишки. Второй этаж (cavum pelvis subperitoneale) заключен между брюшиной таза сверху и диафрагмой таза снизу. В этой области находятся подбрюшинно расположенные органы и образования малого таза, окруженные фасциями и клетчаточными пространствами: внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, тазовые части мочеточников, шейка матки, верхний отдел влагалища, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные сплетения и стволы, лимфатические узлы. Третий этаж (cavum pelvis subcutaneum) представляет собой пространство между нижней фасцией тазовой диафрагмы и кожей, т. е. промежность.

Основные пространства таза расположены во втором этаже полости. Различают пристеночные клетчаточные пространства, отделяющие органы таза от его боковых стенок, и внутренностные, заключенные между органами таза и их фасциальными футлярами. Выделяют позадилобковое (spatium retropubicum), парное боковое (spatium laterale dext. et sin.) и позадипрямокишечное (spatium retrorectale) клетчаточные пространства малого таза. Висцеральная клетчатка (околоорганная) окружает все тазовые органы, расположённые под брюшиной. Различают околопузырную (паравезикальную), околоматочную (парам етральную), околовлагалищную (паравагинальную) и околопрямокишечную (параректальную) клетчатку.Параметральную клетчатку еще подразделяют на парную боковую параметральную, предшеечную и позадишеечную (непарную).В нижнем этаже полости малого таза самым обширным клетчаточным пространством является седалищно-прямокишечная яма (fossa ischiorectalis), расположенная между нижней фасцией диафрагмы таза, покрывающей т. levator ani снизу, и боковыми стенками таза. Впереди она доходит до заднего края нижней фасции мочеполовой диафрагмы (membrana perinei), сзади ограничена краем т. gluteus maximus. Через эту яму можно дренировать позадилобковое пространство.

Полуовальный разрез кожи проходит сбоку от заднего прохода, отступя на 3-4 см. Рассекают кожу на высоте инфильтрата, подкожную жировую клетчатку, фасцию и проникают в седалищно-прямокишечную ямку, вскрывая абсцесс. Гной удаляют, пальцем разделяют рыхлые перемычки в полости гнойника. Полость промывают раствором перекиси водорода, осушают. При транссфинктерном свище его рассекают, пораженную крипту иссекают. Рану дренируют, трубку фиксируют одним швом к краю кожной раны. Если свищ не был иссечен, повторную операцию выполняют через 1—15 мес.

Билет №12.

1) Задняя область предплечья. Ампутация предплечья в верхней трети. Задняя область предплечья (regio antebrachii posterior). Кожа области толще, чем на передней поверхности предплечья. В подкожной клетчатке лежат поверхностные сосуды и n. cutaneus antebrachii dorsalis (ветвь лучевого нерва). Под собственной фасцией, образующей наружное и заднее ложа, в два слоя расположены разгибатели кисти и пальцев, а также супинаторы. Поверхностный слой мышц образован (снаружи кнутри): m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis, m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi (является частью предыдущей мышцы), m. extensor carpi ulnaris. Глубокий слой составляют: m. supinator, m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, m. extensor pollicis longus, m. extensor indicis proprius. Сосудисто-нервный пучок области располагается между поверхностным и глубоким слоем мышц тыльной поверхности предплечья и состоит из a. interossea posterior (ветвь локтевой артерии) с сопровождающими венами и глубокой ветви лучевого нерва, иннервирующей разгибатели кисти и пальцев.

Кожу разрезают двумя-образными разрезами, из которых один расположен с волярной стороны, а второй — с дорзальной. Затем берут кожу волярного лоскута двумя пальцами и приподнимают, чтобы можно было легко проникнуть ампутационным ножом между мышцами и костями в верхний угол раны. Для этой цели кончик ножа вводят сбоку, доходят до кости и ведут непосредственно перед ней, пока кончик не выйдет с другой стороны. Несколькими движениями ножа в периферическом направлении очищают обе кости от мягких тканей и выводят его через разрез кожи. В это время оператор оттягивает захваченный лоскут кожи, а ассистент поддерживает резко выпрямленную кисть, чтобы натянуть мышцы. Таким же образом поступают и с задней стороны, но, чтобы дать возможность ножу пройти позади локтевой кости, лоскут около нее необходимо оттянуть кзади.

Определяют уровень, на котором рассекут кости, и очищают последние от оставшихся на них мягких тканей. На этом уровне рассекают и membrana interossea. Мягкие ткани отводят кверху при помощи компрессов или специального инструмента и пилой отпиливают кости. Нервы (в количестве четырех — глубокую и поверхностную ветви radialis ulnaris и medianus) рассекают как можно выше, затем снимают жгут Эсмарха и перевязывают все кровоточащие сосуды. Зашивают мышцы, затем, кожу таким образом, чтобы шов был расположен поперек культи. В оба конца раны вставляют резиновый дренаж