1)К о л е н ны й сустав (articulatio genus ).Пункция и артротомия, резекция сустава

Коленный сустав образован нижним эпифизом бедренной кости с обоимимыщелками, верхним эпифизом большеберцовой кости с его мыщелками и адколенником. Малоберцовая кость в образовании сустава участия не принимает. Л и н и я к о л е н н о г о с у с т а в а лучше всего определяется спереди, при согнутом колене, поперечными бороздками, расположенными по бокам от связки надколенника. Суставная щель здесь легко может быть определена пальпацией верхнего края мыщелков большеберцовой кости; щель соответствует промежутку между ними и мыщелками бедренной кости. На задней поверхности колена суставной линии приблизительно соответствует поперечная складка, которая образуется на коже при легком сгибании конечности. Суставные поверхности костей, образующих коленный сустав, почти на всем протяжении покрыты хрящом. Между суставными концами включены расположенные на мыщелках большеберцовой кости особые хрящевые образования —м е н и с к и ,которые соединены наружной поверхностью с капсулой сустава; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний — буквы С. Между передними выпуклыми краями их натянут пучок фиброзных волокон — lig.transversum genus. Спереди сустав прикрыт образованиями, составляющими в целом удерживающи й аппарат надколненника формируемый в основном за счет сухожильных элементов четырехглавой мышцы бедра . По срединной линии книзу от надколенника тянется собственная связка его — lig. patellae. С боков от надколенника и его связки находятся удерживающие связки надколенника (retinacula), возникающие из боковых отделов сухожилия четырехглавой мышцы. Поверх этих образований располагается собственная фасция области колена, утолщенная в наружном отделе за счет сухожильных волокон подвздошноберцового тракта, а во внутреннем отделе — за счет сухожильных волокон портняжной мышцы. Все это составляет фасциально-апоневротический аппарат коленного сустава. Сзади сустав защищен мышцами, сухожилиями и другими мягкими тканями подколенной ямки. Связочный аппарат сустава, помимо связок надколенника, представлен

следующими связками : Li^ collaterale tibiale и fibulare натянуты по боковой поверхности сустава между надмыщелками бедренной кости и берцовыми костями. Lig. Popliteum obliquum и lig. Popliteum ѵкрепляют капсулу сустава сзади Lig.“cruciatum anterius и postp. являются внутренним связочным аппаратом коленного сустав. Они прочно соединяют бедренную и большеберцовую кости, являясь основными в связочном аппарата сустава. Задняя крестообразная связка и медиальный мыщелок бедра соединены с латеральным мениском посредством связки (lig. meniscofemorale). Су с т а в н а я к а п с у л а состоит из Фиброзной и синовиальной оболочек. Первая выражена лучше на задней поверхности сустава. Спереди в полость сустава сильно вдаются крыловидные складки синовиальной оболочки (plicae alares), которые тянутся по сторонам надколенника от его основания к передним краям менисков. Прикрепление сумки на бедре происходит на расстоянии 1-2, 5 см от краев хрящевого покрова и достигает уровня боковых связок (надмыщелки остаются вне сумки). Направляясь далее вниз, она прикрепляется к большеберцовой кости, тотчас под сочленовным краем. Эпифизарная линия бедренной кости лежит в полости сустава, и только боковые отделы ее находятся вне полости. Эпифизарные линии берцовых костей спускаются ниже сустава и находятся вне полости его. П о л о с т ь с у с т а в а увеличивается за счет того, что синовиальная оболочка образует ряд выпячиваний — так называемых з а в о р о т о в , из которых располагаются в переднем отлеле суставной полости, четыре — в заднем. Самый большой находится спереди — рерхний заворот (recessus superior). Он образуется при переходе синовиальной оболочки с задней поверхности сухожилия четырехглавой мышцы на бедренную кость. В 85% случаев он сообщается с синовиальной сумкой четырехглавой мышцы — bursa synovialis suprapatellaris. Кроме переднего верхнего (срединного) имеются следующие завороты: передние верхние (медиальный и латеральный), передние нижние (медиальный и латеральный), задние верхние и нижние (медиальные и латеральные). Практическое значение заворотов состоит в том, что, увеличивая полость сустава, она являются местами скоплений патологических жидкостей (гной,кровь и д р .). Задние завороты, будучи отграниченными от передних (при воспалительных процессах), могут быть местами задержки гноя. Следует иметь в виду, что задние (верхние) завороты сообщаются с синовиальными сумками: в наружный заворот может открываться bursa m. poplitei, а во внутренний —bursa m. semimembranosi и bursa capitis medialis m. gastrocnemii . При гнойном воспалении коленного сустава в эти сумки может затекать гной. Также анастомозы между ветвями подколенной артерии — верхними артериями коленного сустава и ветвями бедренной артерии вследствие чего нередко образуются околосуставные затеки .

ПРОКОЛ СУСТАВА (PUNCTIQ)

Для прокола пользуются 10—20-граммовым шприцем, снабженным толстой иглой, реже применяется тонкий троакар (для коленного сустава). Обезболивание — местная новокаиновая анестезия. Для выполнения прокола сустава рекомендуется, прежде чем сделать вкол иглы, кожу в этом месте сдвинуть пальцем в сторону. Этим достигается искривление раневого канала (где проходила игла) после того, как игла будет извлечена и кожные покровы встанут на место. Такое искривление раневого канала предохраняет от вытекания содержимого сустава после извлечения иглы Иглу продвигают медленно до появления ощущения, свидетельствующего о проколе капсулы сустава. После окончания операции иглу быстро извлекают и место прокола заклеивают коллодием или пластырем. Конечность обязательно иммобилизируют гипсовой повязкой или шиной.

ПРОКОЛ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Прокол верхнего заворота коленного сустава (recessus suprapatellaris) производят чаще у латерального края основания надколенника; иглу продвигают перпендикулярно оси бедра поц сухожильное растяжение четырехгдавой. мышцы на глѵбинѵ 3—4 см. Из этой же точки можно осуществить и пункцию самого Сустава. Для этого иглу направляют вниз кнутри между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью нижнего эпифиза бедра. Прокол сустава также можно осуществить на уровне середины надколенника снаружной или внутренней стороны.

ВСКРЫТИЕ СУСТАВА (ARTROTОМІА)

Для вскрытия коленного сустава предложено большое количество оперативных доступов. Дренирование сустава при эмпиемах достигается обычно двумя разрезами по сторонам надколенника (парапателлярные разрезы). Однако эти разрезы не обеспечивают дренирования задних отделов сустава.В Ф Войно-Ясененкий рекомендует для этой цели разрезы между сухожилиями m. sartorius и т adductor magnus, а по латеральному краю подколенной ямки — разрез над сухожилием двуглавой мышцы. Техника операции при эмпиеме сустава. Колено слегка сгибают, проводят обеим сторонам надколенника два вертикальных разреза, проникающих в полость сустава. Разрезы начинают передне-латеральпым доступом 4 —5 СМ ВЫШе н а д к о л ен н и к а И Продолжают их книзу ДО уровня tuberositas libііае. Надколенник оттягивают крючком 4 — т - sartorius оттянута кнутри. кпереди, полость сустава осуществляют марлевым тампоном и вставляют дренажи. При наличии небольших воспалительных явлений в суставе не рекомендуется вводить дренажные трубки; для предупреждения преждевременного закрытия и обеспечения оттока из раны подшивают края капсулы сустава к коже. В случаях отграниченной эмпиемы можно вскрыть сустав одним парапателлярным разрезом. Для дренирования задних заворотов сустава рекомендуется к парапателярной артротомии добавить контранертуру по медиальному краю подколенной ямки. Для этой пели через имеющийся разрез по внутреннему краю надколенника проводят в полость сустава изогнутый корнцанг между внутренним мыщелком бедра и боковой медиальной частью капсулы сустава. Корнцанг продвигают кзади до тех пор, пока его конец не будет выпячивать мягкие ткани в подколенной ямке, непосредственно у сухожилия m. semitendiosus. Над образовавшимся выпячиванием разрезают скальпелем мягкие ткани и таким образом вскрывают задний медиальный заворот сустава. Не рекомендуется производить контрапертуру в области латеральных заворотов сустава, так как это сопряжено с опасностью повредить малоберцовый нерв, который проходит по медиальному краю сухожилия m biceps femoris После операции конечность помещают на шину Белера или накладывают гипсовую повязку.

РЕЗЕКЦИЯ

Удаление менисков коленного сустава.

Операцию обычно делают под местным обезболиванием. При удалении внутреннего мениска чаще пользуются коротким косым разрезом книзу и медиально от надколенника. Нога при этом должна быть согнута в коленном суставе и уложена таким образом, чтобы голень свисала за край стола. Если предполагается одновременно с удалением мениска сделать ревизию сустава, пользуются коротким парапателлярным разрезом.

Техника операции. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, retinaculum patellae и фиброзную капсулу сустава. Синовиальную оболочку при поднимают двумя пинцетами и между ними рассекают ее. Лигируют сосуды. жают мениск. Захватив зажимом Кохера поврежденный передний рог мениска, отсекают его острым скальпелем, не повреждая при этом поперечной связки .Оттягивают кзади боковую связку сустава и скальпелем отделяют от нее мениск. Ассистент при этом отводит кнаружи голень (расширяя таким образом медиальный отдел суставной щели), а хирург, подтягивая мениск, отсекает его у заднего прикрепления. Если вскрытие сустава осуществлялось парапателлярным доступом, при котором продольно рассекают ш. quadriceps по краю прямой мышцы бедра, зашивание раны необходимо производить (во избежании развития разгибательной контрактуры сустава) при согнутом под прямым углом коленном суставе. Большей частью артротомия голеностопного сустава осуществляется как доступ для оперативного вмешательства на суставе. Различают несколько видов оперативных доступов к суставу: латеральный, медиальный и передний

РЕЗЕКЦИЯ

Операция заключается в частичном или полном удалении пораженных патологическим процессом суставных поверхностей костей с синовиальной оболочкой. Конечной целью этой операции в большинстве случаев является достижение неподвижности в суставе реже создаются условия для восстановления движений в суставе

Обезболивание. Резекция суставов производится, как правило, под наркозом, а иногда под внутрикостной или местной инфильтрационной анестезией

РЕЗЕКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Положение больного на спине, нога но возможности согнута в колене. Техника операции по Текстору. Подковообразным разрезом мягких тканей, выпуклостью обращенным книзу, соединяют задние поверхности обоих мыщелков бедра, разрез проходит несколько ниже tuberositas tibiae. Пересекают lig patellae и вскрывают полость сустава по линии кожного разреза. Острым крючком оттягивают надколенник вместе с лоскутом мягких тканей кверху и перерезают боковые связки сустава, чтобы больше обнажить мыщелки бедра. В раскрытой щели сустава видны натягивающиеся крестообразные связки, их пересекают непосредственно у межмышелкового возвышения поперечным сечением скальпеля. Пилой удаляют суставную поверхность надколенника. Если надколенник поражен туберкулезным процессом, то его ушивают из мягких тканей целиком. Сгибают максимально ногу в коленном суставе и удаляют скальпелем или ножницами сумку сустава, включая верхний заворот. Сначала сумку отсекают от краев суставной поверхности бедра, а затем от большеберцовой кости .При отделении задних отделов сумки следует помнить о близком расположении сосудисто-нервного пучка подколенной ямки. Захватив фиксационными щипцами удаляемую часть мыщелков бедра, производят распит, придавая мышелкам выпуклую форму; затем спиливают суставной конец большеберцовой кост. После этого концы костей сближают и фиксируют друг с другом узловыми кетгутовыми швами, проведенными через кость, надкостницу и боковые связки. Надколенник удаляют на линию сопри- косновения двух костей (бедренной и большеберцовой). Для лучшего соприкосновения надколенника на большеберцовой кости делают небольшой желоб. Сшивают собственную связку и кожу. Накладывают высокую гипсовую повязку с тазовым поясом в положении сгибания конечности в коленном суставе под углом 170—175° до сращения костей.