3)Подвздошная область. Прямые паховые грыжи и их лечение.

Кожа. Подкожная клетчатка может содержать большое количество жира. П о в е р х н о с т н а я фа с ц и я передней брюшной стенки состоит из двух листков. Поверхностный листок содержит много жира и переходит на бедро, не

прикрепляясь к пахоіюй связке. Глубокий листок более тонок, но богаче фиброзными волокнами, более прочен по

сравнению с поверхностным и прикрепляется к паховой связке. Между листками поверхностной фасции, а нередко в толще подкожножировою слоя проходят поверхностные артерии, вены и нервы. С о с у д ы. В нижнем отделе передней брюшной стенки, от границы между средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку,

идет a. epigastrica superficialis (из бедренной артерии), сопровождаемая одноименной

веной. Кнаружи от нее проходят веточки a. circumflexa ilium superficialis (из бедренной артерии), идущей по направлению к подвздошному гребню, а в районе наружного пахового кольца встречаются ветви a. pudenda externa.

П о д к о ж н ы е вены вблизи пупка анастомозирует с v. epigastrica superficialis, впадающей в бедренную

вену (или в ѵ. saphena magna). Инн е р в а ц и я кожи в нижней трети — ветвями

подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (nn. iliohypogastricus

и ilioinguinalis из поясничного сплетения); XII (иначе п. subcostalis), а также nn. iliohypogastricus и ilioinguinau;

— к коже liypogastrium. Лимфатические сосуды отводят лимфу в паховые лимфоузлы.

С о б с т в е н н а я фа с ц и я живота образована тонкой фиброзной пластинкой, которая нередко рассматривается как perimysium externum наружной косой мышцы. То обстоятельство, что собственная фасция живота, как и глубокая пластинка поверхностной фасции, прикрепляется к паховой связке, имеет практическое значение: эти фасциальные листки препятствуют опусканию паховых грыж ниже паховой связки, на переднюю поверхность бедра.

Наружная косая мышца живота состоит из мышечной и сухожильной части (апоневроза); ход волокон -сверху вниз и снаружи внутрь. Линия перехода мышечных пучков в сухожильные тянется параллельно наружному краю прямой мышцы живота и отстоит от него на 1,5—2 см кнаружи. Ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю

подвздошную ость с пупком, уже нет мышечных пучков этой мышцы — есть только сухожильные.

За счет апоневроза наружной косой мышцы и других фасциалыю-апоневротических элементов образуется внизу живота паховая (иначе пупартова) связка, натянутая между передней верхней подвздошной остью и лонным бугорком. Под сухожилием наружной косой мышцы живота, на передней поверхности внутренней косой мышцы, проходят nn. ilioHypogastrica и ilioinguinalis. Ход обоих нервов почти совпадает, но второй проходит ниже первого, ближе к паховой связке. Внутренняя косая мышца живота имеет ход волокон, противоположный направлению наружной косой, ее пучки идут преимущественно снизу вверх и снаружи внутрь, но нижние пучки мышцы направлены книзу и кнутри, параллельно паховой связке. Между внутренней косой и поперечной мышцей проходят сосуды и нервы. По передней поверхности поперечной мышцы живота тянуться в поперечном направлении nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis: Они иннервируют прямую и косые мышцы живота. От межреберных нервов в этом слое отходят ветви для кожи. Рядом с нервами проходят четыре поясничные артерии. В наружном отделе передней брюшной стенки в этом слое проходит восходящая ветвь a. circumflexa ilium profunda. По п е р е ч н а я мышц а жи в о т а имеет поперечное направление волокон. Ее мышечные пучки переходят в плоское сухожилие, образуя полулунную линию, выпуклостью обращенную кнаружи, — linea semilunaris , которая тянется от паховой связки до грудины.

Грыжи. Возникновение прямой грыжи связано с разрывом или растяжением тканей пахового промежутка (поперечной фасции, сухожильных элементов). В этом случае выпячивание мешка происходит через медиальную паховую

ямку, медиальнее глубокого пахового кольца. Грыжа проходит не через весь паховой канал, а только через наружное его отверстие, которое находится почти на уровне медиальной паховой ямки, и путь грыжи — прямой. Грыжевой

мешок при этой паховой грыже расгюложен вне общей влагалищной оболочки и не проникает в мошонку.

Техника операции по Бассини. При прямых паховых грыжах семенной канатик расположен латерально от грыжевого мешка. Поэтому выделение мешка начинают с рассечения поперечной фасции над выпячиванием грыжи в медиальном участке пахового канала. После удаления грыжевого мешка приступают к укреплению задней стенки пахового канала. Для этого на марлевой полоске оттягивают кверху семейной канатик, под ним соединяют 3—4 узловыми шелковыми швами нижние края внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой. Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край влагалища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. Таким образом, создают новую заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик укладывают на вновь образованное мышечное ложе. Далее узловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, восстанавливая, таким образом, переднюю стенку пахового канала, незашитым оставляют лишь медиальный участок для выхода семенного канатика. А. В. Мартынов предложил простой и малотравматичный способ укрепления передней стенки пахового канала — образование дупликатуры из апоневроза наружной косой мышцы. Для этой цели подшивают верхний лоскут рассеченного апоневроза к пупартовой связке, а поверх него накладывают и фиксируют узловыми швами нижний лоскут апоневроза.

Билет №31