Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

Глава 2. Раневые инфекции

Вертикальный петлеобразный шов Донати при пластических one - рациях имеет ряд преимуществ. Этот шов обеспечивает полный контакт одной раневой поверхнос­ ти с другой, точное сопоставление краев раны, отсутствует сдавление кожных сосудов, свойственное обычному петлеобразному шву. Шов Донати обеспечивает хоро­ ший косметический результат.

Проще всего шов накладывается при помощи одной иглы с пово­ ротом ее на 180° для проведения второго стежка. В некоторых случаях выгоднее вооружить нитью две иглы, чтобы оба вкола делать с одной стороны двумя иглами. При этом более тонкой иглой делают мелкий стежок, а более грубую иглу используют для проведения шва через глубокие ткани.

Шов Донати рационален при зашивании широких ран и ран кону­ сообразной формы.

При наложении вторичных швов очень важно не оставлять полос­ тей и карманов в глубине раны, поэтому шов Донати применим не всегда. Это особенно касается глубоких межмышечных ран с большими

полостями. Очень часто такие трудности встречаются при локализа­ ции ран в ягодичных областях. Это побудило нас изменить методику шва Донати и предложить его модификацию — многостежковый обвивной шов Гостищева В.К. (1972). Шов под дном раны накладыва­ ют поэтапно (отдельными стежками) с применением крутой «грыже­ вой иглы» (рис. 2.3). Это можно рекомендовать тогда, когда провести обычную иглу через дно раны невозможно. Таким образом достигает­ ся тесное соприкосновение стенок и краев раны.

Рис. 2.3. Многостежковый обвивной шов

При опасности прорезывания швов или отечности краев раны мы разработали следующую методику наложения вторичных швов (П-образный шов с дополнительным сближением краев). Отступя от края раны на 1 см, режущей иглой проводят шовную нить параллельно краю, стенке и дну раны с выколом на противоположной стороне на расстоянии 1 см от края раны. Этой же нитью проводят такой же стежок в обратном направлении, отступая от первого на 1,5—2 см (П-образный шов). Если не удается обойти края, стенки и дно раны одним стежком, нити проводят несколькими стежками (многостежковый обвивной шов), как описано выше. Таким же образом накладывают еще несколько швов и зависимости от длины раны, после этого швы затягивают (рис. 2.4). Мри завязывании швов бывает трудно полностью свести края, хоро­ шо адаптировать стенки раны. Это обычно можно сделать в глубине, а края раны сблизить не удается. В подобных случаях добиваться

полной адаптации краев и стенок раны путем чрезмерного затягива­ ния П-образных швов не следует, так как это может привести к сдавлению тканей швами и нарушению кровоснабжения. Края и стенки раны сближают путем затягивания дополнительных нитей, проведен­ ных под наложенные швы. Для

предупреждения прорезывания Рис. 2.4. П-образный шов с дополни­ швы можно затягивать на марлевых тельным сведением краев раны

валиках, пуговицах и др. (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Затягивание швов на полиэтиленовых трубочках (а), пуговицах (б), марлевых валиках (в).

В ряде случаев, когда предполагается длительное удерживание краев раны швами и имеется опасность их прорезывания и расхож­ дения краев раны (у ослабленных, истощенных больных, у стари­ ков со сниженными репаративными возможностями), накладывают вторично-провизорные швы по следующей методике (рис. 2.6). На рану накладывают швы по одному из методов (простой узловой шов, петлеобразный шов, шов Спасокукоцкого и т.д.), но с промежутками

Рис. 2.6. Вторичные провизорные швы

между нитями в 2 раза меньше обычных. Швы завязывают через один, несвязанные нити оставляют как провизорные. Когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные швы, а затя­ нутые ранее швы снимают. Таким образом удается долго удерживать рану ушитой, предупреждая расхождение ее краев при снятии швов в обычные сроки. Такой вид шва с успехом применяют у ослабленных больных с обширными ранами, например у перенесших радикальную мастэктомию по поводу рака молочной железы с нагноением раны или расхождением ее краев.

Поздний вторичный шов на гранулирующую рану накладывают после 2 нед, когда уже образуется рубцовая ткань, происходит рост эпи­ телия от края в глубину по стенке раны, есть избыточное разрастание грануляций. В подобных случаях прибегают к выравниванию краев, стенок, дна раны для лучшего их соприкосновения. Иссекают избыточ­ ные грануляции, рубцовую ткань, край раны с разросшимся эпителием. Техника ушивания раны аналогична приведенным вариантам вторич­ ного шва. Вид шва выбирают в зависимости от характера, размеров, глубины, локализации раны. Иссечение раны удлиняет время операции, требует дополнительного гемостаза. Репаративные процессы в такой ране протекают медленнее, сроки заживления удлиняются.

После наложения вторичных швов возможны заживление без рас­ хождения краев раны и расхождение краев раны.

Заживление без расхождения краев раны сходно с заживлением первичным натяжением, когда формируется прочный линейный

рубец в сроки, обычные для первичного заживления операционных ран. Если края раны расходятся в пределах 1—2 швов, а на остальном протяжении рана заживает линейным рубцом, это частичное расхож­ дение краев раны. В 95—98 % случаев заживление ран происходит без расхождения краев.

В большинстве случаев швы снимают на 6-10-й день после опера­ ции. В зависимости от величины, глубины и локализации ран.

При применении раннего вторичного шва при лечении гной­ ных ран мягких тканей заживление протекает без осложнений. Послеоперационный рубец на 8-10-е сутки после наложения швов бывает достаточно окрепшим и макроскопически не отличается от рубца, образовавшегося при заживлении чистых операционных ран.

Независимо от вида шва требования к вторичному шву при лече­ нии гнойных ран следующие:

•полная адаптация краев, стенок и дна раны, после затягивания швов в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карма­ нов;

•съемные швы из нерассасывающихся нитей. Рискованно остав­ лять в ране лигатуры даже из рассасывающихся материалов из-за опасности нагноения раны;

•дренирование раны — на сутки в рану вставляют выпускник из перчаточной резины.

Между ранами, зажившими вторичным натяжением, и ранами после наложения вторичных швов есть количественные различия — ускорение формирования и созревания соединительной ткани и менее выражен­ ная воспалительная инфильтрация. Хотя с точки зрения репаративной регенерации ран вводить новое понятие заживления таких ран нет достаточных оснований, для клинической оценки результатов лечения заживление гранулирующих ран после наложения швов следует считать заживлением первичным натяжением.

2.1.3. АУТОДЕРМОПЛАСТИКА

При длительно не заживающих ранах долго сохраняется дефект кож­ ного покрова, происходят значительные рубцовые и дистрофические изменения в окружающих тканях, нет тенденции к стойкой самостоя­ тельной эпителизации. В связи с этим хирургическое лечение длительно не заживающих ран заняло ведущее место в патогенетической терапии,

причем в первую очередь это аутодермопластика. Б.А. Петров (1950), например, считал, что всякая рана диаметром более 5 см нуждается в искусственном покрытии лоскутом или кусочками кожи для получе­ ния прочного терапевтического эффекта и хорошего функционально­ го результата.

Рану можно закрыть пластикой местными тканями: иссечением краев и дна раны, мобилизацией краев и наложением глухого шва. В ряде случаев можно произвести мобилизацию кожи послабляю­ щими разрезами. Рану можно закрыть также наложением вторичных швов с иссечением краев и дна раны (поздний вторичный шов).

Для закрытия раны ожоговой поверхности используют различные варианты дермопластики.

Методом Тирша—Фомина можно добиться хороших отдаленных результатов, он более приемлем для лечения длительно не зажи­ нающих ран и трофических язв, чем метод Ревердена—Янович— Чайнского— Дэвиса.

В местах, подвергающихся особому давлению и трению (области пятки, сустава и т.д.) для закрытия дефектов кожи пользуются спо­ собом Лоусона—Олье—Краузе или Драгстедта—Уилсона, когда на гранулирующую поверхность переносят трансплантат, содержащий псе слои кожи (эпидермис и собственно кожу).

Сетевидный кожный трансплантат получают путем расщепления кожи cпециальным инструментом. На лоскут наносят рядами многочисленные надрезы, что делает трансплантат хорошо адаптируемым к неровной поверхности раны с отчетливо выраженной дренажной способностью.

Дерматомные лоскуты позволяют закрыть большие раневые поверхности — до 1000—3000 см2. Трансплантаты кожи толщиной 0,4—0,5 мм, уложенные на свежие грануляции, хорошо приживляют­ ся. Дерматомный лоскут имеет одинаковую толщину на всем протя­ жении и лучше адаптируется к раневой поверхности.

Островковые способы, которые, к сожалению, еще применяются в настоящее время, теоретически не оправданы, практически ненадеж­ ны и могут использоваться как вынужденная мера.

Выбор метода в каждом отдельном случае определяется площадью раны, ее рельефом, наконец, характером оперативных вмешательств, которые применяются одновременно с аутодермопластикой. Для закрытия большой ровной раневой поверхности прибегают к дерматомному методу пластики. Если раневая площадь не больше 100 см2, можно закрыть ее способом Тирша—Фомина.

Лечение длительно не заживающих ран и трофических язв с использованием свободной кожной пластики получило широкое распространение в клинической практике, но не всегда позволяет добиться полного успеха, который определятся приживлением транс­ плантата. Причины неудач пластических операций многообразны, в основном их можно свести к недостаточной подготовке раневой поверхности для пересадки кожи и к неудовлетворительной общей подготовке больных к операции.

Применяя энзимотерапию для подготовки язвенной поверхнос­ ти, добиваться появления плотных зернистых грануляций совсем не обязательно. Важно, чтобы воспринимающее ложе было свободно от гнойных и некротических масс, фибрина, чтобы после нанесения на рану или язву ферментов отмечалась капиллярная геморрагия.

За 1—2 ч до начала аутодермопластики делают туалет язвы: ране­ вую поверхность промывают раствором перекиси водорода, осушают стерильными марлевыми тампонами, края язвы протирают спиртом, а затем накладывают повязку с порошком фермента (трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин). Язвенная поверхность буквально через несколько минут покрывается тонким слоем крови в результате капил­ лярной геморрагии. Если рана мало кровоточит или не кровоточит вообще, то исход пластики сомнительный. В таких случаях лучше прибегнуть к иссечению раны, язвы вместе с рубцовой тканью. Перед тем как перенести трансплантат на воспринимающее ложе, делают пов­ торный туалет раны, промывают ее изотоническим раствором хлорида натрия, но не раствором перекиси водорода, так как перекись водорода способствует свертыванию крови в открывшихся капиллярах. При пере­ садке кожи лоскуты свободно укладывают на грануляционную поверх­ ность. Следует полностью закрыть рану, оставляя минимальные участки между трансплантатами. Накладывают повязку с вазелиновым маслом. Первую перевязку производят на 7—8-й день. Если повязка пропита­ на кровью или отмечаются явления нагноения (высокая температура тела, пропитывание повязки гнойным отделяемым), перевязку делают раньше. Первые перевязки производит оперирующий хирург, который знает особенности раны и детали операции. Это значительно умень­ шает опасность отрыва или смещения трансплантата. Для того чтобы меньше травмировать трансплантат при первой перевязке, на кожные лоскуты укладывают плотно друг к другу марлевые шарики, пропитан­ ные вазелиновым маслом, тогда при перевязке можно легко убирать отдельно каждый шарик, постепенно снимая повязку.

Несмотря на хорошие результаты свободной дерматопластики, на тех участках конечностей, где необходимо обеспечить образова­ ние устойчивого кожного покрова, отдают предпочтение пластике лоскутом на ножке по индийскому или итальянскому способу. Выкраиваемый лоскут включает в себя кожу со всем слоем подкож­ ной клетчатки.

На донорском участке двумя параллельными разрезами выкраива­ ют лоскут нужных размеров, отделив его со всем слоем жира и фасци­ ей от ложа так, чтобы с одной стороны он держался на полной ножке, и с другой — только на 1/3 ее ширины, причем надсечение ножки про­ изводят с двух сторон с закруглениями, соответствующими форме, какую должна принять рана после ее иссечения. Отсепарованный таким образом лоскут пришивают к краям раны. Через 6—7 дней над­ сеченную ножку окончательно отсекают и разрез зашивают.

Питание лоскута теперь осуществляется в основном за счет сосудов оставшейся ножки. Если длина лоскута не превышает ширину в 3 раза, как правило, некроз не наступает. Через 2—3 дня после отсечения можки лоскут выделяют тупо по линии свежего рубца и приступают к пересадке лоскута, окончательное оформление которого производит­ ся через 15-18 дней.

При пластике итальянским или индийским способом возникает ряд трудностей, которые умаляют достоинства методов. Они связаны со взятием больших трансплантатов и лечением донорского участка. Несмотря на проведение антибиотикотерапии, возможно нагноение раны, что порой приводит к обширным обезображивающим рубцам.

Большим достижением пластической хирургии было внедрение К). К. Шимановским в клиническую практику «блуждающего итальянского лоскута», логическим завершением которого явился круглый мигрирующий кожный лоскут В.П. Филатова. В настоящее время известно много способов миграции стебля, когда для этих целей как промежуточное звено используется бедро, голень здоровой моги, рука.

Идея свертывания кожного лоскута в виде трубочки раневой поверхностью внутрь возникла как один из моментов борьбы с ране­ вой инфекцией. Такой круглый кожный цилиндр не только хорошо защищен от инфицирования, но меньше подвержен рубцеванию и оГ)ладает более выраженными пластическими свойствами. Лоскут хорошо приживается в условиях резко нарушенной трофики, на мес­ тах, подверженных постоянному давлению и трению.

В любой части тела, там, где наиболее удобно для больного, двумя параллельными разрезами выкраивают ленту кожи вместе с подкож­ ной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией, которые отсепаровывают от подлежащих тканей и затем сворачивают окровавленной поверхностью внутрь так, что получается кожный цилиндр. Края кожного лоскута сшивают тонкими нитями, швы накладывают на расстоянии 0,7-1 см друг от друга, материнское ложе закрывают отде­ льными швами. Ширина и длина кожной ленты в связи с сократи­ мостью кожи должны быть на 25 % больше ширины и длины дефекта, подлежащего замещению лоскутом.

Модификаций классических несвободных методов кожной пластики много, перечислять их едва ли целесообразно. Успех операции в каждом случае зависит не столько от способа, сколько от общего состояния орга­ низма, от развития в лоскуте сосудистой сети и ее способности обеспечить питанием трансплантат при отсечении одной из ножек, соединяющей его с материнской почвой. Для улучшения кровообращения в стебле его тренируют путем временного сдавления ножки, подлежащей отсечению и переносу. Такая тренировка или, как часто называют в литературе, «воспитание стебля», начинается на 8-10-й день после операции, т.е. сразу после снятия швов. Пережатие лоскута начинают с 3-5 мин и ежедневно увеличивают время на 5 мин, доводят время сдавления одной из ножек до 1—2 ч. Для этой цели используют мягкий кишечный жом, резиновую трубку или ободок резиновой перчатки. Готовность стебля к пересадке определяют по отсутствию отека лоскута после прижатия одной из ножек на 1—2 ч и сохранению нормального цвета кожи.

Миграцию филатовского стебля можно ускорить с помощью непос­ редственного подшивания стебля одним концом к кисти (лоскут кожи остается на одной питающей ножке), при этом удается сократить пластику на один этап (на 3-4 нед). Прежде чем приступить к плас­ тической операции ускоренным круглым лоскутом, производят тре­ нировку кожной складки брюшной стенки путем ее отжатия мягким кишечным жомом.

Для закрытия дефектов кожи можно использовать пластику встречными лоскутами. После иссечения краев раны выкраивают и отсепаровывают кожные лоскуты и, перемещая их, закрывают дефект тканей (рис. 2.7).

Используя мостовидный лоскут, можно закрыть дефект тканей на тыльной поверхности кисти (рис. 2.8) по Склифосовскому или в подподбородочной области по Блохину (рис. 2.9).