Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

6.12. ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕРЕПА

6.12.1.ОСТЕОМИЕЛИТ СВОДА ЧЕРЕПА

Вбольшинстве случаев остеомиелит свода черепа имеет травма­ тическое происхождение: он осложняет открытые переломы, раны мягких тканей, подвергшиеся или не подвергшиеся первичной хирур­ гической обработке. Развитие подшлемной, поднадкостничной флег­ моны, подмышечной флегмоны височной ямки приводит к контакт­ ному инфицированию кости. Возникающий в таких случаях острый остеомиелит не имеет специфических проявлений. Клиническая картина представлена признаками нагноения раны, подшлемной, поднадкостничной флегмоны. Диагноз устанавливают при ревизии раны, вскрытии подшлемной флегмоны.

При открытых переломах свода черепа возможно развитие остео­ миелита после первичной хирургической обработки раны, удаления костных отломков, трепанации черепа. В этих случаях развитие пер­ вичного остеомиелита может не сопровождаться нагноением раны, особенно при ее заживлении. Выраженные общие признаки гной­ ного воспаления без воспалительных изменений в ране позволяют заподозрить острый посттравматический остеомиелит свода черепа. Формирование поднадкостничной, а затем подшлемной флегмоны, их вскрытие и ревизия раны подтверждают диагноз. Тяжелую картину болезни с соответствующей неврологической симптоматикой (ригид­ ность затылочных мышц) представляют внутренние поднадкостничные абсцессы с вовлечением твердой мозговой оболочки, прорывом гнойника в эпидуральное пространство.

Гематогенный остеомиелит свода черепа начинается с серозного отека костного мозга, губчатого вещества кости с последующим раз­ витием гнойной инфильтрации, флегмоны. Гнойный процесс по кана­ лам распространяется в поднадкостничное пространство. Разрушение надкостницы приводит к формированию подшлемной флегмоны или подмышечной флегмоны височной ямки. На начальных этапах раз­ вития болезни диагностика гематогенного остеомиелита свода черепа представляет значительные трудности. Признаки подшлемной флегмо­ ны начинают преобладать в клинической картине болезни.

Посттравматический остеомиелит может развиваться как проявле­ ние дремлющей инфекции, когда рана зажила и после травмы прошло много времени. Заболевание начинается с повышения температуры, болей в области свода черепа, где находилась рана. Иногда появляется ограниченный инфильтрат кожи, который нагнаивается и вскрыва­ ется; образуется гнойный свищ. Такой свищ существует длительно и не имеет тенденции к заживлению, так как поддерживается гнойным процессом в кости.

Рентгенологические методы исследования при остеомиелите свода черепа позволяют выявить изменения в кости не ранее 2—3 нед от начала заболевания. Это проявляется утолщением, отслойкой надкост­ ницы, формированием поднадкостничного абсцесса. Деструкцию костной ткани в более ранние сроки выявляют при КТ.

УЗИ позволяет выявить жидкостные образования и определить их локализацию, но эхопризнаки появляются в те же сроки, что и рент­ генологические симптомы.

Хронический остеомиелит свода черепа имеет длительное течение. В анамнезе обычно есть травматическое повреждение. Отмечаются повторные ремиссии и рецидивы. В области свода черепа гнойный свищ, иногда множественные свищи. Через свищ могут периодически отходить мелкие костные секвестры. При зондировании свищевого хода можно определить изъеденность, узурацию кости.

При рентгенологическом исследовании определяют утолщенную надкостницу, костные секвестры.

Фистулография позволяет получить информацию о направлении свища, выявить его ход, размеры, связь с костью, подшлемным про­ странством. КТ, особенно с контрастированием свищевых ходов, поз­ воляет определить распространенность деструкции кости, секвестры, изменения надкостницы.

При остром остеомиелите свода черепа выполняют различные оперативные вмешательства. Если он развивается после первичной хирургической обработки ран или осложняет течение ран, не подверг­ шихся первичной хирургической обработке, снимают швы, разводят края раны, выполняют ее ревизию, вскрывают гнойные затеки, при этом иссекают некротизированные участки мягких тканей. Если был перелом костей свода черепа, производилась трепанация, то осмат­ ривают края костной раны, кусачками удаляют заведомо некротизи­ рованные участки кости. Рану промывают раствором антисептика, осушают и дренируют резиновыми полосками.

При остром гематогенном остеомиелите оперативное вмешатель­ ство предусматривает вскрытие параоссального абсцесса и создание условий для оттока гноя. Разрез кожи производится с учетом лока­ лизации гнойного очага и топографии сосудов и нервов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз над местом припухлости или отслойки надкостницы, определяемой рентгенологическими метода­ ми или с помощью эхографии, которая дает особенно ценную инфор­ мацию при эпидуральной локализации гнойника. Продольным раз­ резом рассекают надкостницу и удаляют поднадкостничный гнойник и измененную наружную костную пластинку.

Во время операции следует тщательно осмотреть кость, так как гнойный процесс может распространяться из губчатого вещества кости в эпидуральное пространство с образованием внутреннего поднадкостничного гнойника. Определяемое во время операции пос­ тупление гноя из отверстия служит показанием к удалению наружной костной пластинки. Фрезой наносят отверстие и с помощью кусачек удаляют наружную пластинку. Если гной просачивается через кость, то существует эпидуральный абсцесс, который вскрывают, удалив внутреннюю костную пластинку. Полость гнойника промывают раствором антисептика, осушают. Трепанацию черепа заканчивают дренированием раны резиновыми полосками из перчаточной резины или ниппельными дренажами для промывания раны после операции раствором антисептиков, протеолитических ферментов.

При хроническом остеомиелите целью операции является иссече­ ние свищей, секвестрэктомия, некрэктомия — удаление некротизированных участков кости. Тщательной предоперационной подготовкой, включающей инстилляцию в свищевые ходы растворов протеолити­ ческих ферментов, антибактериальных препаратов, добиваются пре­ кращения отделения гноя или появлении серозного отделяемого.

Перед операцией в свищи вводят раствор метиленового синего для прокрашивания свищевых ходов, некротизированных мягких тканей, кости. Свищевой ход иссекают окаймляющим разрезом, рассекают кожу, подкожную клетчатку. Края рассеченной кожи захватывают зубчатыми зажимами или сшивают шелковыми нитями над свищом, закрывая его наружное отверстие. Острым скальпелем постепен­ но иссекают свищевой ход, ориентируясь на прокрашенные ткани. После удаления свища и участков некротизированных тканей уда­ ляют костные секвестры. Отделяют надкостницу и острыми кусач­ ками удаляют прокрашенные некротизированные участки кости.

Нежизнеспособная костная ткань имеет тусклый серый цвет и не кровоточит, кость резецируют до здоровой, хорошо кровоточащей ткани, края трепанационного отверстия сглаживают закругленной электрофрезой. Костный дефект заполняют коллагеновой губкой с антисептиком и линкомицином.

В большинстве случаев рану без выраженного инфицирования тканей можно зашить наглухо, наложив редкие швы на кожу и избегая чрезмерного натяжения краев. При дефекте кожи, который образо­ вался после иссечения рубцов и свищей, натяжение краев раны уст­ раняют послабляющими разрезами. Тонкую хлорвиниловую трубкудренаж проводят в глубину раны через отдельный прокол кожи. После операции через дренаж рану промывают раствором антисептика.

6.12.2. ГНОЙНЫЙ ПЕРИОСТИТ, ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ

Гнойный периостит, поднадкостничный абсцесс альвеолярного края челюстей встречаются достаточно часто как осложнение воспа­ лительных заболеваний зубов. Слизистая оболочка десны не имеет подслизистого слоя, сращена с надкостницей альвеолярных отрост­ ков челюстей, слизистая оболочка неподвижна и нерастяжима. Все это создает условия для контактного распространения воспалитель­ ного процесса со слизистой оболочки на надкостницу. Хронические воспалительные процессы зубов — периодонтит, пародонтит также служат источником инфицирования. В зависимости от первич­ ной локализации процесса в окружающих зуб тканях поражаются наружная или внутренняя поверхность надкостницы альвеолярно­ го отростка. При гнойном периостите возможно распространение процесса на кость или в соответствующие регионарные лимфати­ ческие узлы.

При периостите больные жалуются на пульсирующую боль я верхней или нижней челюсти на стороне поражения. Жевание нару­ шено, оно усиливает боль. Слизистая оболочка в месте поражения надкостницы отечна, гиперемирована. Воспалительный инфильтрат распространяется на переходную складку, его пальпация болезненна. Постукивание по «причинному» зубу болезненно.

Общее состояние больных страдает незначительно, температура тела чаще субфебрильная, изменения крови выражены умеренно.

При рентгенографии определяют утолщение, разрыхление надкост-| ницы, ее отслойку скапливающимся гноем.

Общее лечение больного проводят по обычным правилам — анти­ бактериальная терапия, покой. При начальном периостите это при­ водит к обратному развитию процесса. Поднадкостничный абсцесс служит показанием к хирургическому лечению.

Гнойник вскрывают внутриротовым доступом. Разрез слизистой оболочки производят через вершину инфильтрата по всему его длиннику вдоль переходной складки. Рассекают слизистую оболочку и надкостницу. Дополнительного отслаивания надкостницы не приме­ няют во избежание нарушения кровоснабжения подлежащей кости. Обнаруженное скопление гноя между слизистой оболочкой и окру­ жающими тканями вскрывают путем расслаивания тканей с помо­ щью кровоостанавливающего зажима. Полость гнойника дренируют ленточным дренажем из перчаточной резины. Если «причинный» зуб не подлежит лечению, операцию заканчивают его удалением. При распространении воспаления под надкостницу тела челюсти абсцесс вскрывают из отдельного наружного доступа.

Поднадкостничный абсцесс тела нижней челюсти вскрывают разрезом длиной 4-5 см вдоль и ниже горизонтальной ветви нижней челюсти. Рассекают кожу, мягкие ткани до надкостницы, которую также рассекают, и, проходя зажимом по наружной или внутренней поверхности кости, проникают в гнойник. Если абсцесс локализован на внутренней поверхности кости, в направлении гнойника проводят изогнутый зажим Бильрота, проникают тупым путем через отслаи­ вающуюся надкостницу и вскрывают гнойник. В полость абсцесса после санации вводят трубчатый дренаж (рис. 6.22).

Острый остеомиелит челюстей следует относить к категории кон­ тактного остеомиелита, когда воспаление и инфицирование распро­ страняются на кость из прилежащих тканей и органов. В основном это заболевание зубов, когда воспалительный процесс проходит через периодонтит, периостит. По существу острый остеомиелит нижней челюсти — это одонтогенный остеомиелит. Крайне редко бывает его гематогенная или посттравматическая форма.

Заболевание начинается остро, резко повышается температура тела, часто с ознобом. Больные жалуются на головную боль, слабость, разбитость, потерю аппетита, бессонницу. При осмотре больной бле­ ден, адинамичен, дыхание, пульс учащены, изо рта зловонный запах. При осмотре отмечают периодонтит нижних зубов как следствие распространения воспаления при периодонтите «причинного» зуба. Слизистая оболочка в этой области отечна, гиперемирована в процесс

вовлечены десна и переходная складка. Перкуссия зубов болезненна, они имеют патологическую подвижность. Пальпация мягких тканей в зоне вовлечения кости в гнойный процесс болезненная, присоединяются признаки глубокой параоссальной флегмоны. Формированию флегмоны не всегда предшествуют периостит, поднадкостничная флегмона, как при гематогенном остеомиелите. При одонтогенном остеомиелите, контактном периостите параоссальная флегмона мягких тканей может формироваться параллельно с развитием воспаления в кости или даже предшествовать ему.

Острый остеомиелит челюстей следует дифференцировать с флегмонами и абсцессами лица, гнойным периоститом, острым периодон титом, актиномикозом челюсти, воспалительными заболеваниями слюнных желез.

Острый одонтогенный остеомиелит верхних челюстей протекает легче, при нем раньше наступает отграничение очага деструкции в кости. Остеомиелит нижней челюсти часто сопровождают воспалительные изменения окружающих мягких тканей, что проявляется затруднением жевания, сведением жевательных мышц вследствие их вовлечения в воспалительный процесс.

Рентгенологические признаки в виде периостита, поднадкостничпого абсцесса, разрежения кости в зоне воспаления, образования сек­ вестров появляются не ранее 3—4 нед от начала заболевания.

При остром остеомиелите изменения в крови выражены и вклю­ чают в себя лейкоцитоз, повышение СОЭ, в тяжелых случаях — сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Хронический остеомиелит челюстей является следствием ост­ рого остеомиелита. Его патологоанатомическую основу составляет деструктивный процесс в кости — отторжение некротизированных фрагментов, формирование секвестров, секвестральной коробки.

Основные признаки хронического остеомиелита челюстей, как и остеомиелита любой локализации: острый процесс в прошлом, гной­ ные свищи и при рентгенологическом исследовании секвестры с явле­ ниями остеосклероза окружающей секвестральную полость кости. Вольных беспокоят умеренные боли в той или иной части челюсти в зависимости от локализации процесса, гнойные свищи на коже или слизистой оболочке полости рта.

Ванамнезе отмечаются острое начало заболевания в прошлом

склиническими проявлениями острого остеомиелита, образова­ ние гнойных свищей. Общее состояние больных страдает не столь заметно, как при остром остеомиелите. Температура тела нормальная или субфебрильная, ее повышение больные отмечают при задержке гнойного отделяемого свищей. Боли или отсутствуют, или выражены умеренно. Картина крови вне обострения болезни без выраженных изменений, возможно повышение СОЭ.

Рентгенологическое исследование является определяющим в диагностике болезни, признаки поражения кости выявляют через 3-4 нед от начала заболевания. Костный секвестр имеет вид отде­ лившегося костного фрагмента, окруженного светлым ободком на границе отторжения. При хроническом остеомиелите нижней челюсти секвестры множественные. Более четкую информацию о состоянии кости и окружающих тканей дает КТ.

Фистулография позволяет определять направление и протяжен­ ность свищевого хода, проникновение контрастного вещества в сек­ вестральную коробку.

Хронический остеомиелит дифференцируют с туберкулезом, актиномикозом, опухолями (рак, саркома) челюсти, остеодистрофией, фиброзной дисплазией.

Лечение хронического остеомиелита должно быть комплексным. Определенное место занимают общеукрепляющая терапия, иммуно­ терапия, но основой лечения остается хирургическая операция, суть которой сводится к остеонекрсеквестрэктомии, иссечению свищей, санации костной полости.

При остром остеомиелите челюстей целью операции является уст­ ранение источника — удаление больного зуба и создание условий для оттока гноя, вскрытие околочелюстных абсцессов и флегмон. Чаще всего поражаются альвеолярные отростки челюстей по наружной поверхности. Абсцессы вскрывают, используя внутриротовой доступ, при котором разрез проходит по переходной складке, а в области нижних премоляров — выше переходной складки, чтобы не повредить сосуды и нервы, которые выходят из подбородочного отверстия.

Рассекают слизистую и подслизистую оболочки на протяжении гнойника, рассекают надкостницу и введенным инструментом тупым путем расширяют отверстие в надкостнице. Осторожно вскрывают гнойник в зоне подбородочных отверстий нижней челюсти и в облас­ ти бугра верхней челюсти (2-й и 3-й верхние моляры) из-за опасности повреждения сосудов. Удаляют гной, полость промывают раствором антисептика, осушают и дренируют.

В послеоперационном периоде продолжают антибиотикотерапию, проводят санацию раны, промывая ее раствором антисептиков во время перевязки.

Хронический остеомиелит челюстей, как и острый, чаще имеет одонтогенное происхождение. Некрсеквестрэктомию на верхней; челюсти выполняют через 3—4 нед после начала заболевания, на нижней — через 5-7 нед. При остеомиелите верхней челюсти используют, как правило, внутриротовой доступ, при остеомиелите нижней челюсти чаще применяют внеротовой доступ. Лишь при ограниченном остеомиелите альвеолярного отростка нижней челюсти с небольшими секвестрами применяют внутриротовой доступ.

При хроническом остеомиелите верхней челюсти, осложнившемся воспалением верхнечелюстной пазухи, применяют операцию Калдвелл—Люка: удаляют секвестры, широко раскрывают пазуху, удаляют патологические грануляции, гной, некротизированные ткани, выскабливая полость ложечкой. Краевые секвестры альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти удаляют из разреза слизистой оболочки с щечной или язычной стороны в зависимости от локализации секвестра. Рассекают слизистую оболочку по

переходной складке, рассекают надкостницу, отслаивая ее вместе с мягкими тканями. Трепанируют кость, вскрывая секвестральную коробку, удаляют секвестры, выскабливают полость острой костной ложечкой.

При хроническом остеомиелите нижней челюсти в области ее тела (особенно нижнего края), при обширном вовлечении в процесс кости и больших секвестрах показан внеротовой доступ. Разрезы проводят с учетом топографии ветвей лицевого нерва. Если позволяет локализа­ ция свища, его иссекают после введения раствора метиленового сине­ го. Если иссечь свищ не представляется возможным, то разрез про­ изводят вне свища, который затем выскабливают острой ложечкой. Свищи хорошо закрываются, когда удалены секвестры и санирована костная полость. Разрезы мягких тканей должны заходить за края секвестральной полости. Рассекают мягкие ткани, которые отслаи­ вают от кости вместе с надкостницей распатором, широко вскрывают костную полость, удаляют секвестры, выскабливают патологичес­ кие грануляции, фрезой или долотом обрабатывают стенки костной полости, удаляют некротизированные стенки полости до здоровой кости нормального цвета с капиллярной геморрагией.

Секвестральную полость уплощают долотом или фрезой, обра­ батывают костные края и придают полости корытообразную форму. Полость заполняют гемопломбой или коллагеновой пломбой с анти­ биотиками и рану зашивают с введением тонких резиновых дренажей для инстилляции антисептика в послеоперационном периоде.