Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

Развитие первичной рожи связано с попаданием микроорганиз­ мов в кожу из экзоили эндогенных источников. В первом случае стрептококк внедряется через расчесы, ранения, ссадины, царапи­ ны, потертости, опрелости кожи. При наличии в организме очагов скрытой инфекции стрептококк может быть занесен в кожу гемато­ генным путем.

Вторичная рожа обычно развивается как осложнение местного гной­ ного процесса (фурункул, карбункул, инфицированная рана и т.д.).

В этих случаях она поражает кожу, непосредственно прилегающую

кгнойному очагу и подвергающуюся инфицированию. Иногда рожа может возникнуть и в отдаленных от гнойного очага областях, что обыч­ но обусловлено изменением реактивности ослабленного организма.

Классификация рожи

•По источнику инфицирования: первичная; вторичная; рециди­ вирующая.

•По морфологическим изменениям: эритематозная; эритематоз- но-буллезная; буллезно-геморрагическая; флегмонозная; некро­ тическая.

•По распространенности: локализованная; распространенная; ползучая; мигрирующая.

Формы рожи, диагностированные на основании клинических признаков, по существу являются стадией развития процесса, кото­ рый может быть приостановлен на той или иной стадии.

Инкубационный период заболевания от нескольких часов до нескольких суток. Оно часто начинается с выраженных общих кли­ нических проявлений. Возможен продромальный период с недомо­ ганием, слабостью, головной болью. Заболевание часто начинается остро, с потрясающего озноба, сильной головной боли. Возникают тахикардия, тахипноэ, температура тела может быстро достигать 40—41 °С. Из общих проявлений интоксикации отмечается бессон­ ница, уменьшается количество мочи, в ней определяют белок, эрит­ роциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.

В крови выраженный лейкоцитоз и нейтрофилез, умеренная анемия, уменьшено количество эозинофилов; с началом выздоров­ ления нейтрофилез уменьшается, исчезает эозинопения, возникает лимфоцитоз. Иногда можно отметить увеличение печени и селезенки. В ряде случаев тяжелая интоксикация приводит к изменениям ЦНС с возбуждением, сильной головной болью, иногда бредом.

Местные симптомы эритематозной формы рожи на лице, голове, нижних конечностях — жгучая боль, ощущение жара в пораженной области, появление яркой красноты с четкими, как бы зазубренными, границами. По очертаниям зона поражения похожа на географичес­ кую карту, участки гиперемии напоминают языки пламени.

Кожа в зоне воспаления отечна, ее температура повышена, болез­ ненность сильнее по периферии, там же отмечается более выраженная краснота, интенсивность которой в центре поражения постепенно уменьшается. На участках, где кожа малоподвижна, плотно соедине­ на с подлежащими тканями, краснота обычно обрывается.

При буллезной форме рожи, кроме признаков эритематозной рожи, возникают пузыри различной величины, наполненные серозным, гнойным или геморрагическим экссудатом, в котором выявляются стрептококки; экссудат очень заразен и может обусловить передачу рожи контактным путем. Продолжительность этой формы заболева­ ния обычно 1—2 нед. К концу болезни температура критически падает с обильным потоотделением. После стихания местных воспалитель­ ных явлений остается сильное шелушение эпидермиса, на волосис­ тых участках происходит значительное выпадение волос.

При флегмонозной роже изменения на поверхности кожи (гипере­ мия, зуд, боль) могут быть менее выраженными, но симптомы инток­ сикации проявляются сильнее, чем при эритематозной и буллезной роже. Общее состояние больного тяжелое: тахикардия, высокая тем­ пература, озноб. У истощенных, ослабленных и пожилых больных рожистое воспаление из подкожной клетчатки может перейти на поверхностную фасцию с образованием стрептококкового некроти­ ческого фасциита, некроза кожи. Это так называемая некротическая форма рожи с появлением некрозов кожи — черных ограниченных безболезненных плотных участков на местах выраженной гиперемии, отека, пузырей. Иногда некроз занимает обширную зону, например кожу всей голени.

Локализация рожистого воспаления определяет некоторые осо­ бенности его течения. На лице рожистое воспаление сопровождается отеком лица и особенно век. При флегмонозной роже волосистой части головы большое количество гноя, гнойные затеки, отслойка кожи, образование корок, коричневого струпа.

На туловище рожа активно распространяется, вызывая тяжелую интоксикацию. Воспаление может перемещаться, последовательно захватывая все новые участки кожи и даже участки, пораженные

ранее (ползучая рожа). Рожа может поражать участки поверхности тела на определенном расстоянии (мигрирующая рожа). На конечнос­ тях отмечаются преимущественно эритематозная и буллезная формы рожи, но клинически она протекает тяжело, с выраженными общими явлениями, лимфаденитом, флебитом, тромбофлебитом.

Вместах скопления рыхлой соединительной ткани рожа вызывает заметный отек тканей, расстройство кровообращения и распростра­ ненный некроз кожи (область век, мошонки).

Рожа слизистых оболочек сопровождается такими же общими и местными симптомами, как и при поражении кожи: четко очерченной гиперемией, отечностью, болезненностью в эритематозной фазе, раз­ витием пузырей, содержащих серозную жидкость в буллезной фазе, образованием некрозов при некротической форме рожи.

Рожа часто рецидивирует (в 20-25 % случаев), рецидивы заболева­ ния на конечностях приводят к лимфостазу с развитием слоновости.

Воспаление может распространиться с кожи на глубжележащие ткани, вызвать метастазирование стрептококковой инфекции с раз­ витием очагов воспаления и тяжелой токсемией. Воспалительный процесс при флегмонозной роже может распространяться на слизис­ тые сумки, сухожильные влагалища, суставы, мышцы.

Втипичных случаях диагностика рожи не представляет затруд­ нений. Отмечаются озноб, резкое повышение температуры тела при выраженной красноте с четкими границами, припухлости и гипере­ стезии определенного участка кожи, нередко вблизи ссадин, потер­ тостей, царапин, ран и т.д. Отсутствие красноты у резко ослабленных больных (престарелые и истощенные больные) или ее расположение под волосами затрудняет диагностику. В этих случаях диагностиро­ вать рожу позволяют тяжелая интоксикация, повышение температу­ ры тела и обнаружение приподнятого резко болезненного воспали­ тельного валика по периферии поражения кожи.

Дифференциальную диагностику рожи следует проводить с эри­ темами, дерматитом, флегмонами, лимфангитом, эризипелоидом,

вотдельных случаях — с сибирской язвой. Значительные затрудне­ ния встречаются при дифференциации рожи с обычной флегмоной. При роже процесс локализуется в коже и больше выражен по пери­ ферии поражения, а при флегмоне воспаление поражает подкож­ ную и межмышечную клетчатку, изменения кожи (отек, краснота) вторичные, они усиливаются от периферии к центру поражения. Максимальная болезненность при флегмоне также локализуется

в центре припухлости, а не на периферии, как при роже. Кроме того, при флегмоне в зоне поражения кожи отмечается плотный инфиль­ трат в подлежащих тканях, чего не бывает при эритематозной и буллезной формах рожи.

При флегмонозной роже процесс обычно начинается с поражения кожи, а при флегмоне подкожной и межмышечной клетчатки изме­ нения кожи присоединяются позже. При подозрении на буллезную и гангренозную рожу, особенно при тяжелом общем состоянии и контакте с животными, кожами, шерстью в анамнезе, необходимо дифференци­ ровать рожу с кожной формой сибирской язвы. При сибирской язве в центре поражения виден участок некротизированных тканей черного цвета с дочерними пузырьками по периферии и обширным отеком мяг­ ких тканей (сибиреязвенный карбункул). В этих случаях, как правило, значительно увеличены регионарные лимфатические узлы.

Исход рожи зависит от тяжести процесса и общего состояния боль­ ного, иммунодефицита, сопутствующих заболеваний, от своевре­ менности и правильности лечения. Лучшие результаты отмечаются при эритематозной и буллезной роже, значительно хуже прогноз при флегмонозной и гангренозной формах.

Лечение проводят в стационаре. Значительных успехов в лечении рожи удалось достичь после того, как начали использовать ультра­ фиолетовые лучи и особенно комплексную терапию с антибакте­ риальными средствами (сульфаниламиды, антибиотики). Обычно применяют эритемные или субэритемные дозы ультрафиолетового излучения. При эритематозной или буллезной роже облучение дози­ руют с учетом локализации процесса: на конечности — 4—5 биодоз, на лице — 3 биодозы. Если облучение начато с первых дней заболевания, обычно уже после 1—2 сеансов температура тела снижается, краснота уменьшается, самочувствие больного улучшается, т.е. процесс обры­ вается. При флегмонозной роже облучение проводят осторожно, так как оно может привести к усилению отека и тромбозу мелких сосудов кожи. При гангренозной роже облучение не показано.

Одновременно с облучением применяют антибиотики и сульфани­ ламидные препараты. Из антибиотиков чаще используют пенициллины, полусинтетические пенициллины (до исчезновения красноты и нормализации температуры тела). Эффективно в этих случаях одно­ временно с антибиотиками применение сульфаниламидов продлен­ ного действия. Чем раньше начато лечение, тем быстрее наступает выздоровление.

Влажные повязки, компрессы, ванны абсолютно противопоказаны.

При буллезной форме пузырек после обработки спиртом вскрывают и на участок поражения накладывают повязку с синтомициновой эмульсией, суспензией стрептоцида, тетрациклиновой мазью и др. При флегмонозной и гангренозной формах, помимо описанного лече­ ния, скопления гноя вскрывают, дренируют, удаляют некротизированные ткани.

Большое значение имеют тщательный уход, молочно-растительная диета с большим содержанием витаминов. Необходимо строжайшее соблюдение асептики, больного лучше поместить в отдельную палату.

Профилактика рожи сводится к лечению микротравм, тщатель­ ному соблюдению правил асептики в хирургических стационарах, выполнению противоэпидемических мероприятий.

4.8. ЭРИЗИПЕЛОИД

Эризипелоид (erysipeloides), свиная краснуха, или рожа свиней, эри­ тема ползучая — инфекционное заболевание, выражающееся в воспа­ лении всех слоев кожи.

Возбудитель заболевания — палочка свиной рожи — проника­ ет через микротравмы кожи при разделке туш инфицированных животных. Инкубационный период длится 3—7 дней. Наиболее часто поражаются рабочие мясной, рыбной, консервной и коже­ венной промышленности, домашние хозяйки и др. Заболевание не относится к числу редких, но часто просматривается или диагности­ руется как «рожа пальца», «дерматит», «панариций», «лимфангиит». В коже развивается серозное воспаление всех слоев с присоединени­ ем лимфангиита и отека тканей со скоплением в зоне воспаления тучных клеток.

Чаще поражаются пальцы рук. С 1-го дня заболевания на тыльной поверхности пальца появляется болезненное и зудящее пятно розовокрасного цвета, с резкими границами, возвышающееся над окружа­ ющей кожей. Через несколько дней зуд нарастает, через 2—3 нед отек спадает, зуд прекращается, гиперемия исчезает, остается шелушение кожи. Воспаление может распространяться на тыльную сторону кисти и на другие пальцы с присоединением лимфангиита и лимфаденита. Иногда возникает острый артрит межфаланговых суставов. Общее

\

\\

состояние страдает мало, температура тела обычно не повышается и только при смешанной инфекции может быть высокой.

При установлении диагноза необходимо иметь в виду рожу и острый лимфангиит, но они сопровождаются более выраженными общими явлениями с высокой температурой тела. От панариция эризипелоид отличают меньшая острота, зуд, отсутствие локальной болезненности. Заболевание может перейти в хроническую форму, возможно рецидивирующее течение.

В качестве лечения применяют иммобилизацию кисти, антибиоти­ ки внутримышечно, ультрафиолетовое облучение кожи. Эффективны футлярные новокаиновые блокады с одновременным введением анти­ биотиков.

Профилактика заболевания сводится к улучшению санитарногигиенических условий работы на предприятиях мясной и рыбной промышленности, к защите рук от микротравм и инфицирования.

4.9. НЕКРОТИЧЕСКИЙ ФАСЦИИТ

Термин предложен Nilson (1952), в литературе болезнь называют эпифасциальной гангреной, фагаденической язвой. Некротический фасциит имеет особую тяжесть течения и высокую летальность.

Инфекционный некроз поверхностной фасции тела - заболева­ ние полиэтиологической природы, которое вызывают различные аэробные и анаэробные микроорганизмы. Стрептококковый фасциит вызывает бета-гемолитический стрептококк, все другие формы фасциита вызывают бактероиды, другие виды стрептококка, энтеробакгерии, пептококки, пептострептококки. Клостридиальный некротизирующий фасциит следует рассматривать отдельно, как одну из форм газовой гангрены.

Инфицирование фасций происходит при различных травматичес­ ких повреждениях кожи и глубжележащих тканей. Развитию заболе­ вания способствуют различные истощающие заболевания." диабет, туберкулез, авитаминоз, наркомания и др. Иногда некротизирующий фасциит развивается как осложнение рожи, мастита, гидраденита.

В основе заболевания лежит прогрессирующий некроз поверхнос­ тной (подкожной) фасции с последующим развитием некроза кожи. Изменения кожи обусловлены токсическим фактором, некроз кожи

развивается как следствие тромбоза сосудов, питающих кожу. В пато­ генезе болезни не исключается аллергический компонент — феномен Санарелли—Швартцманна. /

Первичный некротический фасциит сразу начинается с пораже­ ния фасции, проявляется болезненностью, припухлостью кожи на изолированном пространстве. Кожа гиперемирована, отечна. При стрептококковом фасциите быстро развиваются местные проявле­ ния в виде темных пятен на коже с образованием пузырей, напол­ ненных темным экссудатом, и формированием участков поверхност­ ного некроза кожи. Некрозы могут сливаться, образуя некроз всей толщи кожи.

При нестрептококковых фасциитах местные явления не столь резко выражены. Заболевание развивается постепенно. Образуются уплотнения кожи деревянистой плотности, отечность. Кожные пок­ ровы меняют цвет: появляются эритематозные и бледные пятна на фоне уплотнения кожи. В ране определяют грязно-серую фасцию, мутный экссудат, иногда коричневого цвета, при инструментальном исследовании подкожная клетчатка легко отслаивается от фасции.

Заболевание проявляется общими признаками интоксикации: высокой лихорадкой, иногда гектического типа, тахикардией, слабо­ стью. В крови лейкоцитоз.

В случаях вторичного некротического фасциита, когда он развивает­ ся на фоне запущенных гнойных заболеваний кожи, его клиническая картина наслаивается на признаки основного заболевания, сопро­ вождается ухудшением состояния больного и развитием местных некротических проявлений на месте локализации первичного гной­ ного очага.

Неспецифический некротизирующий фасциит следует диф­ ференцировать с клостридиальным фасциитом (газовой гангре­ ной), осложняющим течение ран (см. гл. «Раневые инфекции»). Газообразование в подкожной клетчатке является дифференциаль­ но-диагностическим признаком, грязно-серое отделяемое, мутный экссудат содержат капельки газа. Бактериоскопия позволяет вери­ фицировать возбудитель.

Лечение некротизирующего фасциита только хирургическое, в пер­ вую очередь выполняют некрэктомию. Во время операции определя­ ют распространенность некроза фасции, ее отслойку от подлежащих тканей и подкожной клетчатки, оценивают характер отделяемого, его запах, выявляют газ, капли жира.

Разрез кожи проводят в пределах некротизированной фасции. При сформировавшемся сухом некрозе ткани иссекают в пределах границ здоровой кожи, иссечение пораженной фасции выполняют в полном объеме. При обширных поражениях, трудностях с четким определением границ нежизнеспособной фасции или при прогрессировании некроза выполняют этапные некрэктомии. Неизмененную кожу не иссекают.

Механическую некрэктомию дополняют ультразвуковой кави­ тацией, химической некрэктомией с использованием гипохлорита натрия, протеолитических ферментов.

Антибактериальную терапию начинают как можно раньше. При установленной стрептококковой инфекции применяют бензилпенициллин в дозе 4—5 млн ЕД каждые 4 ч. Поскольку микрофлора при некротизирующем фасциите комбинированная, назначают антибио­ тики широкого спектра действия в сочетании с препаратами, актив­ ными против анаэробной микрофлоры (метроджил, диоксидин).

Дезинтоксикационную терапию проводят по общим принципам лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями.

При лечении гнойных ран после некрэктомии используют уль­ тразвуковую кавитацию ран во время перевязок, протеолитические ферменты, антисептические мази на водорастворимой основе; при необходимости проводят механическое иссечение некрозов. В фазу регенерации используют средства для стимуляции заживления ран, в частности NO-терапию, для закрытия раневого дефекта — аутодермопластику.

ГЛАВА 5

ВОСПАЛЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ И УЗЛОВ

5.1. ЛИМФАНГИТ

Лимфангит — воспаление лимфатических сосудов — осложняет течение различных воспалительных заболеваний. Проникновение микрофлоры из очага воспаления в лимфатические сосуды проис­ ходит всегда, но вирулентность микрофлоры, количество микроор ганизмов, выраженность воспаления в первичном очаге, реакции организма определяют возникновение лимфангита.

Возбудителями лимфангита чаще являются стафилококк, реже стреп­ тококк, кишечная палочка, протей, иногда микробные ассоциации.

Первичным источником микрофлоры могут быть инфицирован­ ные раны и ссадины, фурункулы, карбункулы, абсцессы, флегмоны, панариций и т.д. Чаще всего лимфангит возникает как осложнение гнойно-воспалительных заболеваний конечностей, что обусловлено большой частотой микротравм, обилием микрофлоры и особеннос­ тями лимфообращения.

Воспалительный процесс, начавшись с эндотелия сосудов, распро­ страняется по типу эндолимфангита. Возможно распространение воспа­ ления на окружающие ткани. По ходу продвижения воспаления в про­ цесс вовлекаются лимфатические узлы. Если микроорганизмы проходят этот барьер, то воспаление может продолжаться до следующего лимфа­ тического коллектора вплоть до грудного лимфатического протока. По поражению сосудов и клиническим проявлениям различают разлитой сетчатый (капиллярный) и стволовой (трункулярный) лимфангит.

Развитие острого лимфангита при гнойном процессе указывает на прогрессирование основного заболевания и усугубляет его тяжесть. Как правило, температура тела повышается до 39—40 °С, отмечаются озноб, головные боли, повышенная потливость, слабость, высокий лейкоци­ тоз. При сетчатом лимфангите наблюдается выраженная гиперемия

кожи, похожая на рожистую, но не имеющая четких границ; иногда можно определить сетчатый рисунок в зоне интенсивной красноты. При стволовом лимфангите гиперемия имеет вид отдельных полос, идущих от очага воспаления к регионарным лимфатическим узлам — к подмышечной ямке или паховой складке. Наряду с гиперемией появля­ ется отечность кожи. При пальпации определяют болезненные уплотне­ ния в виде тяжей, «шнуров» по ходу лимфатических сосудов. Довольно рано присоединяется лимфаденит — регионарные лимфатические узлы увеличены, плотны, болезненны при пальпации. При вовлечении в процесс глубоких лимфатических сосудов гиперемия кожи отсутствует, определяются боли в конечности, отек, болезненность при глубокой пальпации и рано появляется лимфаденит.

При перилимфангите определяются участки уплотнения тканей, расположенных по ходу лимфатических сосудов; при гнойном лим­ фангите выявляются признаки флегмоны.

Диагностика глубокого лимфангита затруднительна. О нем следует думать при появлении болей в конечности выше гнойного очага, отека, раннего регионарного лимфаденита, ухудшении общего состояния боль­ ного, выраженной болезненности при глубокой пальпации конечности.

Лечение предусматривает вскрытие и санацию первичных гнойных очаго& — панариция, флегмоны, абсцесса, обработку гнойной раны. Общую антибактериальную терапию проводят с учетом чувстви­ тельности предполагаемого или выявленного возбудителя. С само­ го начала обеспечивают иммобилизацию конечности (косыночная повязка, возвышенное положение конечности), а также постельный режим. Предупреждению лимфангита способствует адекватное лече­ ние гнойных заболеваний — возможных источников инфекции.

5.2. ЛИМФАДЕНИТ

Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов как осложнение раз­ личных воспалительных заболеваний (гнойная рана, панариций, абсцесс, флегмона, остеомиелит, фурункул, рожистое воспаление и др.).

Возбудитель лимфаденита — гноеродная микрфлора, чаще стафи­ лококк, источник инфицирования — гнойно-воспалительные очаги, путь инфицирования лимфогенный. Различают соответственно пахо­ вый, подмышечный, подчелюстной и другие виды поверхностного лимфаденита.