Иммунология Задача
Больная Б.З.П., 59 лет, обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на боли в мелких суставах кистей, которые беспокоят последние 3 года, состояние тугоподвижности в суставах, боли в суставах беспокоят в покое, усиливаются при движении, утренняя скованность - около двух часов, сопровождающаяся плохим самочувствием, ограничением подвижности, депрессией, слабостью. Самостоятельно принимала анальгин, индометацин с умеренным клиническим эффектом. Ухудшение состояния возникло за один месяца до настоящего обращения.
Состояние при поступлении относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. PS – 76 в минуту, ритмичный. АД 160\85 мм рт. ст. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул – запоры. Дизурии нет.
Status locales: Внешне мелкие суставы кистей и стоп практически не изменены, отечность лучезапястных суставов. Болезненность при пальпации проксимальных межфаланговых суставов II, III и IV пальцев правой кисти. Умеренно выраженная ульнарная девиация пястофаланговых суставов кистей. Положительный симптом “поперечного сжатия”. Ограничение функциональной активности суставов кистей и стоп.
В гемограмме: гемоглобин – 86 г\л, эритроциты- 4,0, лейкоциты – 4,7, палочкоядерные – 5, сегментоядерные – 49, эозинофилы – 0, лимфоциты – 40, моноциты – 6, СОЭ – 60 мм\ч.
Биохимия крови: общий белок – 83 г\л, мочевина 7,3 ммоль\л, креатинин- 81 ммоль\л, холестерин – 3,0 ммоль\л, билирубин –5,0 ммоль\л, глюкоза – 3,6 ммоль\л, С-реактивный белок – 1 мм, РФ – 1:40 +, серомукойд – 0,44.
Общий анализ мочи: реакция – кислая, отн. плот. – 1021, белок – 0,075 %, глюкоза – нет, лейкоциты –1-3 в п\зр., эритроциты – 0-1 в п\зр., соли – нет, бактерии значительны. Посев мочи: E. Coli 1 млн.
Иммунограмма: Лейкоциты – 8000 мкл, лимфоциты 26% (19-37%), CD3+ - 55% (52-76%), CD4+ - 21% (31-46%), CD8+ - 29% (23-40%), ИРИ – 0,72 (1,0-1,7) СD16+ - 19% (9-19%), IL2+кл или CD25+ - 9% (4-9%), HLA-DR+кл – 12% (6-22%), CD95 – 7% (5-20%), CD 20 – 6% (6-18%), IgG – 20,0 г\л (8-18 г/л), IgA – 2,6 г\л (0,9-45 г/л), IgM – 1,2 г\л (0,6-2,5г/л), ЦИК – 1000. ФИ – 22 % (60-80%), Фагоцит. число микр.тел – 2,0 % (3-8%), NST-тест – 35 (12-20%).
Рентгенографическое исследование кистей: Суставные щели умеренно сужены во всех группах суставов. Мелкие кистовидные просветления в костях запястий, в головках пястных костей, в головках отдельных фаланг пальцев. Явления умеренного остеопороза.
Вопросы:
Ваш предположительный диагноз?
Какой метод обследования в данном клиническом случае являются основными?
Каков объем проводимой терапии в данном клиническом случае?
Возможно ли проведение иммунотерапии у больной? Какие иммунологические препарата противопоказаны в данном клиническом случае?
Ваш прогноз и рекомендации по наблюдению за данной пациенткой?
Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, активность II, стадия II, ФН II, с системными проявлениями в виде анемии, амиотрофии, похудания.
Рентгенография кистей рук.
Стандартная схема лечения включает в себя применение иммунодепрессивных препаратов: гормональная терапия и/или с цитостатиками, а также НПВС, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.
Проведение иммунотерапии возможно, например препаратом Полиоксидоний. Противопоказаны иммуностимуляторы.
При правильно подобранной базисной терапии прогноз благоприятный. Больной рекомендована госпитализация в ревматологическое отделение для подбора базисной терапии. Наблюдение у ревматолога по месту жительства.
Задача
Больная Б.А.Я., 63 года поступила на лечение в стационар.
Жалобы при поступлении на боли в суставах кистей и стоп, в тазобедренных суставах, боли в суставах беспокоят при движении и в покое, утренняя скованность, сопровождающаяся плохим самочувствием, ограничением подвижности, субфебрилитетом, похуданием, депрессией, слабостью. За последний год часто болела ОРЗ.
Ревматоидный артрит с 1982 года. Боли в мелких суставах кистей и стоп беспокоят длительное время, состояние «утренней скованности» продолжается последние полгода в течение всей первой половины дня. Ухудшение состояния возникло за 1,5 месяца до настоящего поступления в ревматологическое отделение. С 1988г. принимает метотрексат, НПВС.
Состояние при поступление относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, тургор снижен. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца приглушены. PS – 78 в минуту, ритмичный. АД 140\85 мм рт.ст. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул – запоры. Дизурии нет.
Status localеs: Двустороннее, симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, отечность пястно-фаланговых суставов II и IV пальцев левой кисти и лучезапястных суставов. Ульнарная девиация пястофаланговых суставов. Положительный симптом “поперечного сжатия”. Амиотрофия тыльной поверхности правой и левой кисти.
В гемограмме: гемоглобин – 110 г\л, эритроциты- 4,0, лейкоциты – 4,2, палочкоядерные – 4, сегментоядерные – 61, эозинофилы – 1, лимфоциты – 29, моноциты – 5, СОЭ – 60 мм\ч.
Биохимический анализ крови: общий белок – 79 г\л, мочевина 7,7 ммоль\л, креатинин- 60 ммоль\л, холестерин – 3,6 ммоль\л, билирубин – 6,0 ммоль\л, глюкоза – 3,9 ммоль\л, С-реактивный белок – 0,2 мм, РФ – 1:1280 ++++, серомукойд – 0,36.
Общий анализ мочи: реакция – кислая, отн. плот. – 1020, белок – 0,075 %, глюкоза – нет, лейкоциты – 3-5 в п\зр., эритроциты – 0-1 в п\зр., соли – нет.
Иммунограмма: Лейкоциты – 4800 мкл, лимфоциты 21% (19-37%), CD3+ - 51% (52-76%)), CD4+ - 32% (31-46%)), CD8+ - 19% (23-40%), ИРИ – 1,68 (1,0-1,7), СD16+ - 27% (9-19%), IL2+кл или CD25+ - 3% (4-9%), HLA-DR+кл – 19% (6-22%), CD95 – 4% (5-20%), CD 20 – 20% (6-18%), IgG – 20,0 г\л (8-18 г/л), IgA – 4,5 г\л (0,9-4,5 г/л), IgM – 1,8 г\л (0,6-2,5 г/л), ЦИК – 1080. ФИ – 40 % (60-80%), Фагоцит. число микр.тел – 3,1 % (3-8%), NST тест – 10 (12-20).
Вопросы:
Какие иммунопатологические механизмы определяют воспаление в данном клиническом случае?
Сформулируйте полный диагноз.
Какой метод исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
Результат какого метода исследования указывает что ревматоидный артрит у данной пациентки серопозитивный?
Ваш прогноз настоящего заболевания.
Иммунный механизм воспаления в суставах определяется гиперчувствительностью замедленного типа (ГЗТ).
Ревматоидный артрит, серопозитивный, активность III, стадия II, ФН II, с системными проявлениями в виде амиотрофии, похудания, на фоне полиостеоартроза. Диффузный остеопороз. Деформирующий коксартроз.
Рентгенография кистей рук.
РФ – 1:1280 ++++.
При правильно подобранной базисной терапии прогноз благоприятный. Больной рекомендована госпитализация в ревматологическое отделение для подбора базисной терапии. Наблюдение у ревматолога по месту жительства
Задача
Больная П., 49 лет доставлена бригадой скорой помощи приемное отделение ГКБ г.Москвы. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на боли в крупных суставах (коленных, локтевых, плечевых), одышку в покое, повышение температуры тела в вечернее время до 38,5С, кожный зуд, заложенность носа, кашель с мокротой с прожилками крови, гнойное отделяемое из левого уха, выраженную слабость.
Из анамнеза известно, что месяц назад лечилась амбулаторно у ЛОР-врача по поводу острого гнойного отита и ангины. Принимала антибиотик аугментин в течение 7 дней без эффекта проходила курс физио- и лазеротерапии, в течение месяца сохранялся субфебрилитет, потливость, ознобы. В течение последних 5 суток перед поступлением ухудшение состояния.
В течение 15 лет больная работает маляром в строительной компании. Год назад проходила лечение и наблюдалась у инфекциониста по поводу острой цитомегаловирусной инфекции.
При осмотре: состояние средней тяжести, на коже вокруг суставов геморрагическая сыпь. Herpes labialis. Увеличены шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные лимфоузлы, плотные, безболезненные. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 88 ударов в 1 минуту. АД 130/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул ежедневно, дизурии нет.
В общем анализе крови гемоглобин 120 г/л, лейкоцитоз до 11 тыс. со сдвигом влево до миелоцитов, тромбоциты 150 тыс., СОЭ 45 мм/час. Гиперглобулинемия.
В биохимическом анализе крови: повышение уровня трансаминаз, С-реактивный белок +++.
Изменения в общем анализе мочи: протеинурия, микрогематурия (больше 5 эритроцитов в поле зрения).
При иммунологическом обследовании выявлено нарушение иммунорегуляторного индекса, увеличение содержания CD19+, CD20+, CD23+лимфоцитов, повышенное содержание IgG, IgM и ЦИК, а также высокое содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ-гамма, ФНО-альфа.
Изменения в легких при рентгелогическом исследование: узелки, инфильтраты, полости в легких.
Консультирована стоматологом: язвенно-некротический стоматит.
Консультирована ЛОР: левосторонний острый средний отит, язвенно-некротическое поражение слизистой носа и глотки.
Результаты биопсии слизистой полости носа: гранулематозной воспаление в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве, участки гранулематозного воспаления в стенки артерии.