Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

Рис. 6.19. Локализация инфекционно-воспалительного процесса при флег­ монах дна полости рта (по Соловьеву М.М., 1985). 1 — поднижнечелюстная область с двух сторон; 2 — подъязычная область с двух сторон; 3 — подъязыч­ ная и поднижнечелюстная области с одной стороны; 4 — подподъязычная и поднижнечелюстная области с двух сторон

Рот приоткрыт, изо рта ощущается гнилостный запах, отмечается слюнотечение, лицо асимметрично из-за припухлости тканей в поднижнечелюстной области. Кожа над припухлостью или не изменена, или гиперемирована при вовлечении в воспалительный процесс. При пальпации определяют болезненный инфильтрат без четких границ под нижней челюстью, флюктуацию определяют не всегда. При осмотре полости рта язык приподнят, слизистая оболочка над подъязычной складкой отечна, гиперемирована, с налетами фибрина. Сама складка увеличена. При бимануальной пальпации определяют болезненный инфильтрат, занимающий всю подъязычную область соответствующей стороны.

Значительно нарушается общее состояние больных — высокая лихорадка, тахикардия, общая слабость, головная боль.

Операцию начинают со вскрытия флегмоны поднижнечелюстного пространства. После вскрытия фасциального ложа подчелюстной слюнной железы, удаления гноя, некротических тканей оценивают

состояние железы. Если она пропитана гноем, некротизирована, ее удаляют. Если железа жизнеспособна, то после удаления гноя и изме­ ненной клетчатки ее отодвигают книзу и тупо расслаивают клетчатку между железой и глубоким листком собственной фасции шеи. Далее кровоостанавливающим зажимом расслаивают подъязычную мышцу, проникают в подъязычное пространство. Мышечные волокна рассе­ кают по зажиму, чтобы обеспечить хорошее сообщение подъязыч­ ного и поднижнечелюстного пространств. Инструмент проводят по направлению к центру инфильтрата и тупо его вскрывают. Отдельно в подъязычное и поднижнечелюстное пространства вводят дренажные трубки, которые выводят через рану.

Далее через рот вскрывают подъязычное клетчаточное простран­ ство, рассекая складку слизистой оболочки над воспалительным инфильтратом параллельно альвеолярному отростку нижней челюс­ ти. Кровоостанавливающим зажимом по направлению инфильтрата расслаивают ткани, проникают в подъязычное пространство, вскры­ вают гнойник и вводят дренаж из перчаточной резины. Таким обра­ зом осуществляют двойное (наружное и внутреннее) дренирование распространенного гнойного очага, занимающего подъязычное и поднижнечелюстное пространства.

6.10.4. ОБШИРНАЯ ДВУСТОРОННЯЯ ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА

При такой распространенной флегмоне в запущенный гнойный процесс вовлечены подъязычное, поднижнечелюстное клетчаточные пространства с обеих сторон. Микрофлора, как правило, очень виру­ лентна, чаще это анаэробная инфекция. Формируется обширный некроз с гнилостным распадом тканей.

Флегмона дна полости рта локализована в поднижнечелюстных областях. С обеих сторон она имеет те же источники инфицирования, как и при односторонней флегмоне. При такой локализации гнойно­ го процесса возможно распространение инфекции в подъязычное, окологлоточное пространства, корень языка, влагалище сосудистонервного пучка шеи и далее в средостение.

Флегмона протекает тяжело, с высокой лихорадкой, ознобом, тахи­ кардией. Больной занимает вынужденное сидячее положение, предъяв­ ляет жалобы на боли в верхней части горла с двух сторон. Боль усиливает­ ся при разговоре, глотании, жевании. Возможно затруднение дыхания.

При осмотре больных отмечают одутловатость нижней половины лица, припухлость кверху от подъязычной кости, занимающую подподбородочное и поднижнечелюстное пространства. При вовлечении в процесс подкожной клетчатки кожа над припухлостью гиперемирована, напряжена. При пальпации выявляют распространенный инфильтрат, занимающий обе поднижнечелюстные и подподбородочную области. Он болезненный, умеренно плотной консистенции, без четких границ.

При осмотре полости рта отмечают некоторую припухлость и малоподвижность языка. Слизистая оболочка дна полости рта отечна, гиперемирована, пальпация болезненна. При бимануальном иссле­ довании дна полости рта определяют выраженную болезненность и уплотнение с обеих сторон.

Четкую информацию об инфильтрате, его границах, плотности, полостях деструкции, жидкостных образованиях дает УЗИ.

Вскрытие двусторонней поднижнечелюстной флегмоны изложено в разделе «Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны». Между кожными разрезами с двух сторон оставляют кожную перемычку спереди протя­ женностью 2—2,5 см. Вскрывают флегмону поднижнечелюстного про­ странства сначала с одной, потом с другой стороны. Вскрытые клетчаточные пространства дренируют, через операционные раны проводят дренаж в поперечном направлении. На рану накладывают повязку с антисептическими мазями на водорастворимой основе. Поверх накла­ дывают ватно-марлевую повязку, через которую выводят дренажи для промывания гнойных полостей и аспирации содержимого.

В тяжелых, запущенных случаях вскрывают и дренируют подниж­ нечелюстное и подъязычное пространства с ревизией клетчаточных пространств подподбородочного и корня языка.

Операции предшествует наложение трахеостомы для предупреж­ дения аспирации гноя, дыхательной недостаточности; для общего обезболивания чатовую смесь подают через трахеостомическую труб­ ку. Разрез ведут параллельно и ниже на 2 см края нижней челюсти от ее угла к средней линии шеи, не доходя до нее на 1,5-2 см. Верхний край раны отслаивают от подкожной мышцы до края челюсти, под­ кожную мышцу рассекают по всему длиннику раны. Вскрывают ложе подчелюстной железы, лицевые сосуды (артерию и вену) перевязы­ вают и пересекают. Таким образом вскрывают поднижнечелюстное клетчаточное пространство, гной удаляют, железу отводят книзу и кровоостанавливающим зажимом расслаивают подъязычную мышцу

ивскрывают гнойник подъязычного клетчаточного пространства. Гной, некротизированные ткани удаляют. Аналогичную операцию выполняют с другой стороны. Затем, смещая крючком один из раз­ резов в противоположную сторону, рассекают по средней линии собственную фасцию шеи и челюстно-подъязычную мышцу, прони­ кают в подподбородочное клетчаточное пространство, проводят его ревизию. Разводят по средней линии в стороны подъязычно-язычную

иподбородочно-язычную мышцы и с помощью кровоостанавливаю­ щего зажима проникают в клетчаточное пространство корня языка. Проводят его ревизию, при необходимости удаляют гной, некроти­ зированные ткани, промывают раствором антисептика. В каждое клетчаточное пространство (поднижнечелюстное, подъязычное, под­ подбородочное и корня языка) вводят дренажные трубки, которые выводят через раны. Накладывают повязку с водорастворимыми антисептическими мазями (левомиколь, левосин) и сверху толстую ватно-марлевую повязку, через которую выводят дренажные трубки. Трубки подключают к вакуумной системе, в послеоперационном периоде проводят аспирационно-промывное дренирование.

При запущенной гнилостно-некротической анаэробной двусто­ ронней флегмоне дна полости рта с некрозом кожи, клетчатки опе­ рацию выполняют через воротникообразный разрез. Больного укла­ дывают на спину с запрокинутой головой и валиком под лопатками. Делают воротникообразный разрез от угла до угла нижней челюсти, отступив на 1,5—2 см от ее края. Рассекают кожу, подкожную клетчат­ ку, т. platisma, передние брюшки двубрюшной мышцы, фасциальные ложа (капсулы) поднижнечелюстных желез. Если железы некротизированы, их удаляют. Лицевые артерии и вены лигируют и пересекают, затем рассекают диафрагму рта по ходу разреза.

Подъязычное пространство обследуют пальцем для определения затека. При распространении флегмоны в другие области шеи (височ­ ную, околоушно-жевательную) производят их вскрытие, используя соответствующие доступы.

Таким способом широко вскрывают гнойники подподбородочной области, подъязычного, окологлоточного пространств, удаляют секвестрированные ткани, обрабатывают полость растворами пере­ киси водорода, перманганата калия. Рану промывают несколько раз

втечение суток этими же антисептиками. Указанный доступ обес­ печивает хороший дренаж, аэрацию раны, что важно при анаэроб­ ной инфекции. К недостаткам доступа следует отнести образование

обширной зияющей раны вследствие отвисания нижнего лоскута. Рана заживает медленно, с образованием грубого деформирующего рубца. Показанием к такой операции могут быть лишь запущенные случаи флегмон с распространением в подподбородочную, поднижнечелюстную, подъязычную области и некрозом кожи, подкожной клетчатки.

6.11.ГНОЙНЫЕ СИАЛАДЕНИТЫ

6.11.1.ГНОЙНЫЙ ПАРОТИТ

Гнойное воспаление околоушной железы возникает при проник­ новении в нее микроорганизмов, чаще из полости рта. Восходящей инфекции по выводному протоку способствует уменьшение или пре­ кращение выделения слюны. К развитию паротита приводит наруше­ ние выделения слюны у обезвоженных больных при общих инфекци­ онных заболеваниях или после тяжелых операций. Микроорганизмы могут проникнуть в околоушную железу также лимфогенным или гематогенным путем, но это бывает крайне редко.

Огромное значение для профилактики паротита имеют тщатель­ ный уход за полостью рта и борьба с обезвоживанием тяжелоболь­ ных, а также усиление саливации, например сосанием дольки лимона. В связи с уменьшением числа инфекционных заболеваний и значи­ тельным улучшением ухода за больными, а также широким примене­ нием антибиотиков в начальных фазах развития инфекции гнойные паротиты встречаются очень редко.

Наиболее часто при паротитах обнаруживают стафилококки (при ограниченных гнойниках) и стрептококки (при флегмонозных и ган­ гренозных процессах).

Патологоанатомические изменения при паротитах весьма раз­ нообразны. Так, у одних больных в паренхиме железы имеются множественные отдельные гнойники диаметром 1—1,5 см, у других — большие гнойники, соединенные между собой, причем каждый гной­ ник занимает место одной или нескольких долек железы. Встречается флегмонозная форма заболевания, при которой поражается вся желе­ за, иногда процесс распространяется и на окружающую клетчат­ ку. У этих больных нередко развиваются гнойные затеки на шее, в височной области и т.д. При особой вирулентности микроорганизмов

ирезком отеке железы, нарушении кровообращения развивается ган­ гренозная форма паротита с полным или частичным некрозом желе­ зы. В этих случаях секвестры омертвевшей ткани долго выделяются в послеоперационном периоде через рану.

Различают отечно-инфильтративную и деструктивную (абсцесс, флегмона, некроз) формы острого паротита.

Клиническая картина. Каждой форме воспаления в железе соот­ ветствуют некоторые особенности, но общие признаки следующие.

Вобласти околоушной железы появляется увеличивающаяся болез­ ненная припухлость, пальпация которой усиливает боли. Температура тела повышается до 39-40 "С. Вследствие болей затрудняются жевание

иглотание. Напряжение тканей с каждым днем увеличивается, кожа над железой истончается, краснеет, в глубине ощущается неясная флюктуация. В этот период в крови нарастает число лейкоцитов за счет нейтрофильных форм. Общее состояние больного непрерывно ухудшается, отечность распространяется на шею, щеку, подчелюстную область, у тяжелобольных отмечается также отечность мягкого неба и боковой стенки глотки. Открывание рта резко затруднено вследствие распространения воспаления и отека на жевательные мышцы и сведе­ ния челюстей. У некоторых больных отмечается парез лицевого нерва, при очень тяжелых, деструктивных формах паротита он возможен и в начальных стадиях заболевания. Обнаружение этого осложнения до оперативного вмешательства, например родственниками больного или им самим, имеет очень большое значение. При дальнейшем развитии паротита без оперативного лечения, гной расплавляет капсулу железы, выходит в подкожную клетчатку и прорывается через кожу; образуются свищи. Кроме обильного гнойного отделяемого, через свищи выходят секвестры омертвевшей паренхимы и капсулы железы.

Несмотря на, казалось бы, ясную клиническую картину паротита, всегда следует помнить о возможности опухоли, кисты околоушной железы и перитонзиллярной окологлоточной боковой флегмоны.

Дифференциальная диагностика паротитов, опухолей и кист осно­ вывается на отсутствии при опухолях и кистах высокой лихорадки, других признаков воспалительного процесса, а при паротите эти сим­ птомы ярко выражены.

Окологлоточная флегмона часто сопровождается отеком около­ ушной области, но отличить ее от паротита помогает тщательное исследование мягкого неба, миндалин и боковой стенки глотки. Так, при паротите с переходом воспаления в окологлоточное пространство

отек обычно располагается впереди миндалины с переходом на мягкое небо, а при окологлоточных флегмонах, не связанных с паротитом, он располагается сзади миндалины и распространяется на нее.

Дифференциальной диагностике паротита при подозрении на опу­ холь или кисту помогают УЗИ и пункция железы с морфологическим исследованием пунктата.

Течение паротитов различно. Нередко трудно определить измене­ ния в паренхиме железы. При негнойных формах паротита возможно выздоровление в результате консервативного лечения, в таких случаях разрез нежелателен. Однако не следует слишком долго лечить боль­ ных консервативно, ожидая флюктуации, так как это приводит к рез­ кому нарушению кровообращения в железе и ее омертвению. Форму и фазу развития паротита нужно устанавливать на основании не только местных проявлений заболевания и эффективности консервативного лечения, но и общего состояния больного.

В зависимости от формы паротита лечение может быть консерва­ тивным или оперативным.

При применении антибиотиков широкого спектра действия боль­ шинство паротитов в начальных фазах развития излечивается консер­ вативно. При появлении начальных симптомов паротита применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. Кроме антибиотиков, при консервативном лечении назначают тепло­ вые и физиотерапевтические процедуры (согревающие компрессы, УВЧ терапия и др.). Показаны усиление саливации, санация полости рта.

Если лечение начато рано, то в большинстве наблюдений воспа­ лительный процесс в околоушной железе подвергается обратному развитию, нагноение не развивается.

При безуспешности консервативных мер и развитии гнойного паротита показано оперативное лечение для вскрытия всех гнойных очагов в железе и создания хорошего оттока гноя. Во время операции необходимо ревизовать всю околоушную железу, для чего требуется хорошее обезболивание с внутривенным введением анастетиков.

Операция при паротите всегда серьезна, поэтому ее должен произ­ водить опытный хирург при надежном обезболивании. Большое зна­ чение имеет выбор места, направления и длины разреза. Если имеется флюктуация, то разрез длиной 2 см обычно делают в месте наиболь­ шего размягчения тканей, обследуют полость гнойника пальцем и полость дренируют. Необходимо учитывать направление основных ветвей лицевого нерва: разрез должен идти параллельно, а ни в коем

случае не перпендикулярно к ним. Рассекают кожу, подкожную клет­ чатку и обнажают капсулу околоушной железы. После надсечения капсулы пальцем или пинцетом осторожно проникают в гнойник, удаляют гной, тканевый детрит и дренируют.

При обширном гнойном поражении железы обычно необходимы два разреза. Первый разрез длиной 3—3,5 см делают позади вертикальной ветви нижней челюсти (на 1—1,5 см) и параллельно ей, от мочки уха и книзу. После рассечения кожи и клетчатки проникают пальцем в ткань железы снизу и сзади, чтобы вскрыть скопления гноя. Второй разрез (обычно длиной 2-2,5 см) проводят в поперечном направлении, начи­ ная от нижнего края мочки уха и немного отступя кпереди от него, так как вблизи уха можно повредить ветви лицевого нерва. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, после чего пальцем или корнцангом прохо­ дят в паренхиму железы и вскрывают гнойники. Обычно в паренхиме железы дренирующие каналы первого и второго разрезов встреча­ ются; введение в них дренажей обеспечивает хороший отток гноя (рис. 6.20). При этом вмешательстве всегда велика опасность пареза ветвей лицевого нерва в результате растяжения при тупом расширении раны. Следует избегать особо опасных разрезов в верхних отделах око­ лоушной железы у скуловой дуги, так как здесь поверхностно проходят ветви лицевого нерва. При прорыве гнойника в окологлоточное про­ странство его дренируют через ложе подчелюстной слюнной железы.

Рис. 6.20. Вскрытие абсцесса околоушной железы у ее нижнего полюса одним разрезом (а); вскрытие двумя разрезами и дренирование трубкой (б)

После операции обычно быстро наступает значительное облегче­ ние. Припухлость, отек уменьшаются, уже на следующий день резко понижается температура тела, улучшается общее состояние больного, пульс становится менее частым, его наполнение улучшается. Из раз­ реза выделяются гной и обрывки омертвевших тканей, рана очищает­ ся и гранулирует.

Из лечебных мероприятий в послеоперационном периоде необхо­ димо введение антибиотиков, обезвоженным больным обеспечивают восстановление водно-электролитного баланса. Дают жидкую высо­ кокалорийную пищу.

Из осложнений при паротите возможны опасные для жизни крово­ течения из аррозированных сосудов, находящихся в паренхиме око­ лоушной железы, или сонной артерии при гнойных затеках, а также развитие флегмоны окологлоточного пространства, что объясняется анатомическими соотношениями и интимными лимфатическими связями этих областей. При запущенном гнойном паротите возможно образование затеков по ходу сосудистого пучка шеи с формированием глубокой флегмоны и развитием медиастинита.

При рано диагностированном паротите и рациональной антибиотикотерапии прогноз благоприятный: у большинства больных удается предупредить развитие гнойного процесса. Гнойный паротит при своевременном и радикальном оперативном лечении обычно не сопровождается тяжелыми осложнениями.

6.11.2. ГНОЙНЫЙ ПОДЧЕЛЮСТНОЙ СИАЛАДЕНИТ

Гнойный подчелюстной сиаладенит встречается реже, чем гной­ ный паротит. Как и при паротите, железа инфицируется через протоковую систему при нарушении оттока слюны. Заболевание встречает­ ся у истощенных больных, после тяжелых операций.

Заболевание начинается с воспаления основного протока, затем присоединяется воспаление междольковых протоков, далее вовлека­ ется в процесс паренхима железы. Появляются боли в подчелюстной области одной стороны. При осмотре отмечают припухлость, кожа над железой уплотнена, пальпация железы болезненна. Определяется воспалительный инфильтрат, соответствующий локализации желе­ зы. При осмотре полости рта отмечают выделение гноя из выводного протока железы.

При хроническом подчелюстном сиаладените больных беспокоят болезненная припухлость в подчелюстной области, сухость во рту. Анамнез заболевания длительный, болезни может предшествовать острый процесс или течение болезни принимает сразу подострый, хронический характер. Периодически возникают обострения.

При осмотре определяют припухлость в подчелюстной области, кожа не изменена, пальпация железы малоболезненна, ее контуры четкие. При надавливании на железу из протока выделяется мутная слюна с примесью гноя. Важное диагностическое значение имеет сиалограмма — контрастирование протоков железы. На рентгенограммах определяют состояние протоков — расширение, сужение, деформа­ цию, а также контрастированные полости в самой паренхиме. При множественных полостях железа имеет вид гроздевидного скопления контрастного вещества.

При остром гнойном воспалении поднижнечелюстной железы вскрывают ее капсулу из разреза длиной 5-6 см, который производят от угла нижней челюсти кпереди от места перегиба лицевой артерии через край челюсти на 1—1,5 см кнутри от ее края. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи и капсулу поднижнечелюстной железы. Инструментом тупо рас­ слаивают ткань железы, удаляют гной и свободнолежащие секвестры и дренируют рану трубкой.

Показанием к удалению поднижнечелюстной слюнной железы слу­ жат хронические гнойные калькулезные поднижнечелюстные сиаладениты. Больного укладывают на спину с запрокинутой и повернутой в противоположную сторону головой. Операцию можно выполнить под местной инфильтрационной анестезией. Инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку соответственно поднижнечелюстной области, по ходу разреза раствор анестетика вводят под подкожную мышцу шеи и затем под капсулу поднижнечелюстной железы.

Разрез кожи длиной около 7 см производят параллельно нижнему краю челюсти, отступя на 1,5—2 см кнутри. Начинают разрез от перед­ него края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, т. plastima и капсулу железы. Осторожно отслаивают капсулу от нижней поверхности железы, выделяют лицевую артерию и вену и отводят их в сторону, а при невозможности отвести лигируют выше и ниже железы и пересека­ ют. Выделение железы облегчает гидравлическая препаровка тканей раствором новокаина. Выделение внутренней верхней поверхности