Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

Непосредственно над сочленением рассекают грудино-ключичную связку и вскрывают грудино-ключичное сочленение. Удаляют гной; хрящ, выстилающий сочленение, иссекают острым скальпелем. Лоскут укладывают и фиксируют по краям отдельными швами, суживая рану, к суставу подводят тонкую дренажную трубку для инстилляции антисептиков.

При хроническом остеомиелите секвестры удаляют, острой ложеч­ кой выскабливают грануляции и накладывают швы на рану. Конечность фиксируют шиной Кузьминского или повязкой Дезо на 2-3 нед.

8.2. ГНОЙНЫЙ МАСТИТ

Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных заболеваний кожи, подкожной клетчатки молочной железы (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление), объединяемых понятием парамастит.

Среди всех форм мастита на долю послеродового приходится 91-96 % случаев.

Процентное отношение числа маститов к числу родов колеблется от 1,5 до 6,0. От 10 до 19 % всех случаев мастита родильниц переходят в деструктивную форму. Гнойный мастит может осложниться сепсисом.

Молочная железа мало способна к отграничению воспаления, происходит его широкое распространение с вовлечением соседних участков железистой ткани. Это распространение нередко не останав­ ливается и при радикальном вскрытии очага, после которого могут образоваться новые абсцессы в паренхиме железы.

Этиология, патогенез, эпидемиологические аспекты и профи­ лактика мастита. Более чем у 80 % больных выделяют патогенные стафилококки в монокультуре, у 11 % — в ассоциации с кишечной и синегнойной палочкой, у 6—7 % в монокультуре выделяют кишечную палочку, у 5 % — стрептококк; редко встречаются протей, синегнойная палочка, грибы. Все штаммы стафилококка обладают ярко выра­ женной гемолитической и плазмокоагулирующей способностью. Стафилококк высевают из гноя на протяжении всей болезни.

Ввозникновении мастита первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Носители патогенного стафилококка инфи­ цируют новорожденных, которые становятся непосредственным источ­ ником инфицирования молочных желез матери при кормлении.

Вмикрофлоре носоглотки в 1-й день жизни стафилококк содержится

у10—15 % новорожденных, на 7-й день — более чем у 90 %. Выделяемые штаммы имеют высокую полирезистентность к антибиотикам.

Основной источник госпитальной инфекции — бациллоносители среди персонала. Резервуаром инфекции служат палаты и перевя­ зочные. Инфицированные в роддомах новорожденные и родиль­ ницы становятся уже вторичным источником инфекции, особенно при развитии у них гнойно-воспалительных заболеваний и наруше­ нии противоэпидемического режима (отсутствие строгой изоляции заболевших).

О роли инфицирования новорожденных и родильниц госпи­ тальными штаммами свидетельствуют данные D. Loschonzi. Дети, рожденные вне лечебных учреждений, тоже могут быть источником инфекции, бациллоносителями, но это происходит реже, чем среди детей, родившихся в роддомах. Даже по истечении 4 лет среди детей, родившихся в роддомах, бациллоносителей больше, чем у родившихся вне лечебного учреждения.

Входными воротами для микроорганизмов служат чаще всего трещины сосков. Возможно и интраканакулярное проникновение возбудителя при кормлении грудью или сцеживании молока, реже инфекция распространяется гематогенным и лимфогенным путем из эндогенных очагов инфекции у родильницы.

Чрезвычайно важным фактором в возникновении лактационного мастита является застой молока с его инфицированием патогенными микроорганизмами.

Воспалительный процесс может ограничиться воспалением молочных ходов (галактофоритом), который сопровождается выде­ лением молока с примесью гноя. Воспалительный процесс в железе проходит сначала серозную фазу, а затем фазу гнойного воспаления с образованием гнойников различной локализации. Интрамаммарные абсцессы вследствие резкого истончения междолевых перемычек, обусловленного воспалительным процессом и увеличением сек­ реторного аппарата железы во время лактации, могут сливаться и прорываться в ретромаммарное пространство. Морфологические изменения на ранних стадиях мастита определяются локализацией

воспаления, в соответствии с которой выделяют галактофорит — поражение протоковой системы молочной железы, паренхиматозный мастит — поражение паренхимы железы и интерстициальный мас­ тит — поражение межуточной ткани молочной железы. Последние две формы в изолированном виде практически не встречаются.

Среди факторов риска возникновения мастита наибольшее зна­ чение имеют тяжелые осложнения родов, гнойно-воспалительные заболевания послеродового периода, скрытые очаги инфекции в организме, трещины сосков как входные ворота инфекции. В период беременности имеют значение заболевания с нарушением питания, авитаминозы, анемии, мастопатии, втянутый сосок, возраст беремен­ ной старше 35 лет.

Классификация мастита. Патологоанатомическая классифика­ ция предусматривает выделение галактофорита, паренхиматозного и интерстициального мастита. Две последние формы встречаются только совместно.

Клиническая классификация мастита наиболее распространена, что обусловлено ее простотой и приемлемостью для практических целей.

Негнойный мастит:

•серозная форма;

•инфильтративная форма.

Гнойный мастит:

•инфильтративно-абсцедирующая форма;

•флегмонозная форма;

•гангренозная форма.

Локализация абсцесса:

•субареолярный;

•интрамаммарный;

•ретромаммарный;

•галактофорит (рис. 8.7).

Хронический мастит — хроническая и инфильтративная форма.

Диагностика мастита, казалось бы, не представляет затруднений, но лечебная тактика при различных фазах воспалительного процесса строго дифференцирована. Своевременная диагностика начальных форм мастита и рано начатое консервативное лечение позволяют в большинстве случаев добиться обратного развития процесса, пре­ дупреждают его переход в гнойную, деструктивную фазу.

Острый воспалительный процесс в молочной железе необходимо отличать от острого застоя молока. К острому застою приводят

пературы тела. Мы считаем вся­ кое нагрубание молочных желез с повышением температуры серо­ зной стадией мастита. Это позволяет своевременно начать лечение и предупредить переход процесса в гнойную фазу.

Дифференциальной диагностике помогает использование при ост­ ром застое молока окситоцина, питуитрина, которые вызывают рас­ ширение выводных протоков молочных желез. Питуитрин вводят по 0,5 мл 2 раза в сутки подкожно перед кормлением ребенка или сцежи­ ванием молока. Для уменьшения образования молока показано огра­ ничение приема жидкости, для уменьшения застоя в железе — фикса­ ция груди косынкой или лифчиком.

При неблагоприятных условиях, проникновении в ткань железы гноеродной микрофлоры застой молока через 2—4 дня переходит в воспаление — серозную фазу мастита. Заболевание начинается остро, с озноба, повышения температуры, потливости, слабости, ощущения разбитости, резких болей в железе. Молочная железа увеличивается,

ее пальпация становится болезненной, инфильтрат определяется нечетко. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения. В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена до 20—30 мм/ч. При несвоевремен­ но начатом лечении процесс может перейти в инфильтративную фазу с еще большей выраженностью клинических признаков воспаления и тяжелым общим состоянием больной. Пальпируемое опухолевидное образование приобретает более четкие контуры. В крови наблюдается тенденция к моноцитозу и эозинофилии. У 80 % больных температу­ ра тела повышается до 38-41 °С. Контактная термометрия выявляет повышение локальной температуры в молочной железе. Переход серо- зно-инфильтративной формы мастита в гнойную занимает 3-4 дня.

Воспалительный процесс приводит к повышению рН молока, что связано с повышением активности щелочной фосфотазы.

При микроскопическом исследовании клеточного состава моло­ ка выявляют увеличение количества лейкоцитов выше нормальных показателей. Это позволяет судить и об обратном развитии воспали­ тельного процесса в результате лечения — происходит резкое сниже­ ние числа лейкоцитов в секрете молочных желез.

Переход начальных форм мастита в гнойную сопровождается усилением общих и местных симптомов воспаления, присоедине­ нием выраженных признаков гнойной интоксикации. Температура держится постоянно на высоких цифрах или становится гектической. Инфильтрат в железе увеличивается, гиперемия кожи нарастает, в одном из участков железы появляется флюктуация, которая возни­ кает раньше при поверхностно расположенных гнойниках. В ряде случаев присоединяются явления лимфангита, регионарного лим­ фаденита. Абсцессы могут локализоваться как в поверхностных, так и в глубоких отделах железы с распространением в ретромаммарное пространство. Состояние больных крайне тяжелое наблюдается при гангренозной форме мастита: температура тела до 40-41 °С; частота сердечных сокращений до 120—130 в минуту; молочная железа резко увеличена;, кожа над ней отечная, с пузырьками, наполненными геморрагическим содержимым, с участками некроза; отечность рас­ пространяется на окружающие ткани; в крови высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью лейкоцитов; в моче белок.

Маммография при остром воспалении молочной железы позволяет выявить неспецифическое затемнение при инфильтративной форме или полость распада при абсцедировании, но к маммографии прибегают

лишь при дифференциальной диагностике опухоли молочной железы и вялотекущего или хронического воспаления — мастита.

При УЗИ в отечно-инфильтративную фазу мастита отмечают возрастание эхогенности клетчатки и паренхимы железы. Часто определяют расширенные до 3—4 мм млечные протоки. При галактофорите выявляют расширение протоков с гипоэхогенным гнойным содержимым. Важна динамика изменений через 1-2 дня комплексной консервативной терапии — улучшение или ухудшение ультразвуко­ вой дифференциации тканей указывает на отечно-инфильтративную стадию мастита.

При сформировавшемся абсцессе четко визуализируется гиперэхогенная капсула различной толщины. Внутренняя структура абсцесса неоднородна, представлена анэхогенными участками — зоны некроза и гнойного расплавления и гиперэхогенных образований — фрагмен­ ты тканевого детрита.

Эхография молочных желез при мастите в динамике позволяет определить не только распространенность процесса, но и фазность его развития.

Всомнительных случаях для диагностики деструктивной формы мастита прибегают к пункции — получение гноя говорит о гнойном мастите. Возможности пункции повышает ее проведение под ультра­ звуковым контролем.

Для диагностики гнойного мастита на фоне выраженного лактостаза при температуре тела 39—40 °С А.А. Зверев и А.П. Чадаев (2001) рекомендуют перед сцеживанием молока ретромаммарную блокаду 100-120 мл 0,25 % раствора новокаина. За 20 мин до сцеживания внут­ ривенно вводят 2 мл но-шпы и за 1—2 мин — 0,5 мл окситоцина или питуитрина. При лактостазе после сцеживания молока боли в железе исчезают, в ее глубине пальпируют безболезненные плотные дольки, имеющие мелкозернистую структуру, температура тела снижается. При гнойном мастите на фоне лактостаза сцеживание молока не при­ носит облегчения: определяется плотный болезненный инфильтрат

снечеткими контурами, температура тела остается высокой, общее состояние больной не улучшается.

Всовременных условиях 60—70 % больных имеют начальные (серо­ зную и инфильтративную) формы мастита, деструктивные формы (абсцедирующая и флегмонозная) встречаются в 30—40 % случаев.

Лечение мастита. Принципы терапии острых маститов предусмат­ ривают борьбу с инфекцией, предупреждение деформации и грубых

косметических нарушений формы, сохранение лактационной способ­ ности молочной железы.

Какие бы лечебные методы ни применялись, необходимо про­ водить лечение мастита с учетом фазности процесса: на начальных стадиях показана комплексная консервативная терапия, в деструк­ тивной фазе — хирургическое лечение.

Комплексное консервативное лечение мастита предусматрива­ ет создание покоя органу и применение противовоспалительных средств. Назначают постельный режим, железе придают возвышен­ ное положение с помощью иммобилизующих повязок или лифчика, которые поддерживают, но не сдавливают железу. Для уменьшения лактации сокращают прием жидкости, назначают солевое слабитель­ ное, камфору, синестрол, диэтилстильбестрол. Удалению из молоч­ ной железы микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, уменьшению застоя молока способствует кормление ребенка грудью или сцеживание молока молокоотсосом. Если в молоке обнаруживают гной, кормление грудью прекращают, но систематически опорожня­ ют железу молокоотсосом, сцеженное молоко ребенку не дают.

Опасность инфицирования новорожденных при кормлении их гру­ дью при мастите преувеличена. Вследствие высокой переваривающей способности желудочного сока желудочно-кишечных заболеваний у детей не отмечают, а при посеве мекония не обнаруживают роста мик­ роорганизмов. Большинство авторов рекомендуют при мастите про­ должать кормление или сцеживать молоко аппаратами. Сторонники продолжения кормления видят в опорожнении молочной железы воз­ можность удаления из молочных ходов бактерий и продуктов их жиз­ недеятельности. Однако необходимо создать максимальный покой железе, поэтому ряд авторов настаивают на прекращении кормления.

Препараты гипофиза — окситоцин, питуитрин специфически воз­ действуют на молочную железу. У родильниц происходит стимуляция молокоотдачи при одновременном расширении молочных протоков.

Показаниями для прекращения лактации служат тяжелые формы мастита, распространенный гнойный процесс в железе, двустороннее поражение молочных желез, затяжное, рецидивирующее течение мас­ тита, а также настойчивое желание женщины прекратить кормление грудью. Определив необходимость прекращения лактации, следует добиться устранения лактостаза. Подавление лактации путем тугого бинтования желез крайне вредно, так как при еще сохранившейся лактации способствует лактостазу. С целью подавления лактации

назначают бромокриптин по 2,5 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки в тече­ ние 1,5—2 нед. Сцеживание молока постепенно уменьшают и прекра­ щают через неделю. Сцеживаемое молоко непригодно для кормления ребенка.

Из-за высокой антибиотикорезистентности возбудителей гнойновоспалительных заболеваний целенаправленная этиотропная тера­ пия мастита невозможна без учета характера и свойств возбудителей. Проще лечить гнойный мастит после оперативного вмешательства: посев гноя, взятого во время операции, позволяет определить вид возбудителя и его чувствительность к лекарственным средствам. При начальных (серозной, инфильтративной) формах мастита для свое­ временного начала антибактериальной терапии необходимы система­ тические посевы молока с целью выделения возбудителя и выявления его чувствительности к антибиотикам.

Рекомендуется применение цефалоспоринов, фторхинолонов, ванкомицина.

При необходимости антибиотикотерапии нужно учитывать высо­ кую устойчивость возбудителей неспецифической гнойной инфекции к антибиотикам первого поколения (пенициллины, стрептомицины, тетрациклины), следует назначать антибиотики второго, третьего поколения, к которым микрофлора менее резистентна.

Влечении начальных форм мастита пользуется популярностью ретромаммарная новокаиновая блокада с антибиотиками или без них.

Вкомплексном лечении лактационного мастита большое вни­ мание уделяется физиотерапевтическим процедурам. Применяют УВЧ-терапию, положительный эффект дает длинноволновая диатер­ мия. При воспалительных инфильтратах после 2-3 сеансов примене­ ния ультразвука воспалительные явления стихают, инфильтрат умень­ шается. Однако физиотерапевтические методы эффективны лишь при начальных формах мастита и в комплексе с другими методами.

У больных маститами в стадии серозной и воспалительной инфиль­ трации удается добиться ликвидации воспалительного процесса после 1—2 блокад с протеолитическими ферментами. Можно применить сочетание трипсина и химотрипсина с антибиотиками, оно обеспечи­ вает антибактериальный (антибиотики) и противовоспалительный (ферменты) эффект. Высеваемые из молока штаммы микроорганиз­ мов у больных маститом в большинстве случаев чувствительны к цефалоспоринам, аминогликозидам, ванкомицину.

Консервативная терапия начальных форм должна быть комплексной и включает:

•создание покоя молочной железе с помощью поддерживающей, но не сдавливающей грудь повязки, лифчика;

•регулярное (каждые 3 ч) сцеживание молока, сначала из здоровой железы;

•введение питуитрина (окситоцина) по 0,5 мл;

•одновременно с 1,0 мл 2 % папаверина или но-шпы за 10 мин до сцеживания, введение дротаверина по 2 мл внутримышечно за 20 мин до сцеживания молока в течение 3—4 дней;

•ретромаммарную блокаду с 10 мг трипсина или химотрипсина на 60-100 мл 0,5 % раствора новокаина и добавлением половины суточной дозы одного из антибиотиков, предназначенных для внутримышечного введения, ежедневно;

•общую антибиотикотерапию при высокой лихорадке, больших плотных инфильтратах. Используют цефалоспорины, полусинте­ тические пенициллины, фторхинолоны, ванкомицин;

•УВЧ-терапию, ультразвуковую терапию, фонофорез протеолитических ферментов;

•симптоматическое лечение.

Ограничение приема жидкости и дегидратационная терапия неце­ лесообразны, так как усугубляют интоксикацию.

Консервативную терапию острого мастита выполняют при опреде­ ленных условиях: длительность заболевания 3-5 дней, общее удовлетво­ рительное состояние: нормальное или субфебрильная температура тела, отсутствие местных признаков гнойного воспаления. Эффективность консервативной терапии определяют в первые 3 дня лечения по дина­ мике как местных (уменьшение воспалительных изменений, отечности тканей, инфильтрата), так и общих признаков (снижение температуры тела, уменьшение интоксикации).

Сразу же после установления диагноза начальных форм мастита приступают к комплексному лечению с использованием ретромаммарных блокад. Доза вводимого 0,25 % новокаина зависит от размеров молочной железы и составляет 60-100 мл. После инъекции новока­ ина в ретромаммарное пространство вводят 5—10 мг трипсина или химотрипсина, разведенного ex tempore на изотоническом растворе хлорида натрия. Половину суточной дозы антибиотиков вводят с пос­ ледней порцией раствора новокаина.