Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

ГЛАВА 8

ИНФЕКЦИИ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

8.1. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СТЕНКИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

8.1.1. СУБПЕКТОРАЛЬНАЯ ФЛЕГМОНА

Субпекторальные флегмона, абсцесс в основном бывают вторич­ ными, когда гнойный процесс распространяется в клетчатку под большой грудной мышцей из подмышечной впадины при ее флег­ моне, с ребра при остром остеомиелите, из плевральной полости (empyema necessitatis), из молочной железы при гнойном мастите, или метастатические абсцессы при септикопиемии. Редко первичная флег­ мона развивается как нагноившаяся гематома или как аденофлегмона. В большинстве случаев субпекторальная флегмона протекает в соче­ тании с подмышечной флегмоной.

Воспалительный процесс в субпекторальном клетчаточном про­ странстве проходит все стадии развития от отечно-инфильтративной фазы до абсцесса. Поскольку это пространство замкнутое, гнойный инфильтрат большой и абсцессы бывают больших размеров. Гнойный процесс может сопровождаться разрушением фасций с распростра­ нением гноя на переднебоковую поверхность стенки грудной клетки. В тяжелых случаях воспаление распространяется на большую груд­ ную мышцу, подкожную жировую клетчатку, кожу.

Субпекторальная флегмона протекает тяжело, с высокой лихорад­ кой (до 39-40 °С), выраженной интоксикацией, тахикардией.

Больных беспокоят боли в области воспаления, которые усили­ ваются при попытках движения рукой, резком повороте тулови­ ща. Иногда боли в плечевом суставе сильные, как при ревматизме. Пальпация большой грудной мышцы болезненна, но инфильтрацию, уплотнение тканей из-за мышечного массива и молочной железы

выявить не удается. При распространении воспаления на грудную мышцу она становится плотной, резко болезненной, кожа над ней отечна, уплотнена.

Одним из существенных симптомов субпекторальной флегмоны является приведение руки к туловищу, а попытка отвести ее кнару­ жи вызывает резкую боль. Это объясняется натяжением большой грудной мышцы при отведении руки, уменьшением подмышечного пространства и сдавлением гнойника вследствие уменьшения вмес­ тимости клетчаточного пространства.

При УЗИ большой грудной мышцы выявляют полость или несколь­ ко полостей, наполненных жидкостью. Пункция, при которой полу­ чают гной, делает диагноз бесспорным, а операцию — неотложной.

При вскрытии субпекторальной флегмоны ограничиваются двумя разрезами: под ключицей и по нижнему внутреннему краю большой грудной мышцы. Третий разрез у нижненаружного края мышцы неже­ лателен, так как приводит к инфицированию подмышечной ямки. При вторичной субпекторальной флегмоне, явившейся следствием распространения процесса из подмышечной ямки, такой разрез крайне необходим, так как позволяет одновременно обследовать и дрениро­ вать подмышечную ямку.

Разрез кожи производят параллельно ключице и ниже ее на 2-3 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, наружный листок фасции большой грудной мышцы, ключичную часть мышцы расслаива­ ют по ходу волокон и проникают тупым путем в субпекторальное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем гнойную полость, разделяют перемычки. Полость промывают раствором перекиси водорода, осушают. Адекватное дренирование обеспечивает второй разрез в нижнем полюсе субпекторального пространства. Разрез кожи длиной около 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, передний листок фасции. Мышцу расслаивают по ходу волокон и частично пересекают. Ориентиром для выбора нижнего разреза служит конец корнцанга, проведенного через верхний разрез, которым и выпя­ чивают ткани у нижнего полюса гнойника. Таким образом двумя разрезами широко вскрывают верхний и нижний полюса субпекто­ рального пространства. После санации в полость вводят дренажные трубки (рис. 8.1), что обеспечивает возможность периодического промывания полости гнойника после операции растворами протеолитических ферментов и антисептиков.

Рис. 8.1. Дренирование флегмоны, располо­ женной под большой грудной мышцей

8.1.2.ЛОКАЛИЗАЦИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ

ВПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ

Подмышечная ямка ограничена спереди внутренними поверхно­ стями большой и малой грудных мышц, сзади — внутренней поверхно­ стью широчайшей, круглых и подлопаточной мышц, изнутри — наруж­ ной поверхностью стенки грудной клетки и покрывающей ее передней зубчатой мышцей; снаружи — двуглавой и клювовидно-плечевой мыш­ цами. Дном ямки служит подкрыльцовая фасция.

Клетчаточное пространство подмышечной ямки по ходу сосудов и нервов сообщается с клетчаточными пространствами других облас­ тей, что играет роль в распространении гнойных затеков из подмы­ шечной впадины.

Гнойные затеки при флегмоне подмышечной впадины четко согла­ суются с анатомическими особенностями, расположением фасций и клетчаточных пространств плечевого пояса и стенки грудной клетки. Наиболее четко они систематизированы В.Ф. Войно-Ясенецким и нашли подтверждение в последующих сообщениях.

По частоте возникновения и тяжести клинических проявлений гнойные затеки из подмышечной ямки можно распределить сле­ дующим образом: в предлопаточное клетчаточное пространство; в поддельтовидное пространство; под клювовидный отросток; в субпекторальное пространство; в надключичное пространство по паравазальной и периневральной клетчатке; на плечо по паравазальной и периневральной клетчатке в переднее или заднее мышечно-фасци- альное ложе; в клетчаточную щель под широчайшей мышцей спины; в подкожную клетчатку спины и лопаточной области через трех- и четырехстороннее отверстия; в подкожную клетчатку боковой стенки грудной клетки; в подкожную клетчатку плеча.

Воспаление клетчатки подмышечной ямки в основном являет­ ся следствием аденофлегмоны, когда источником инфицирования лимфатических узлов служат гнойные процессы верхней конечнос­ ти — пиодермии, панариции, флегмоны кисти, фурункулы. Вторым источником инфицирования клетчатки подмышечной ямки является подмышечный гидраденит. В большинстве случаев субпекторальную флегмону следует рассматривать как затек гноя из подмышечной ямки. В подобных случаях подмышечная и субпекторальная флегмо­ ны протекают одномоментно, что следует учитывать при хирургичес­ ком лечении, всегда обследовать субпекторальное пространство при вскрытии флегмоны подмышечной ямки.

Местные проявления подмышечной флегмоны обычно выражены нечетко. Не случайно, как отмечал В.Ф. Войно-Ясенецкий, эту флег­ мону принимают за различные инфекционные болезни — грипп, малярию, тиф, пневмонию, миозит. Флегмона может протекать как тяжелый сепсис, когда значительно нарушается общее состояние больных без четко выраженных местных явлений.

К местным симптомам относят сильные боли при движении руки — попытки отвести руку приводят к резкому усилению болей. При осмотре отмечают плотную и резко болезненную припухлость над или под ключицей, флюктуацию определяют редко. Очень важны анамнестические данные о перенесенных 1-2 нед назад гнойных заболеваниях кисти, пиодермии, ожогах кисти или предплечья.

К общим симптомам относят лихорадку, изменения состава крови, типичные для острого гнойного воспаления.

Инструментальные методы исследования малоинформативны, но УЗИ может дать информацию о скоплении жидкости в глубине под­ мышечной ямки.

Операцию выполняют под общим обезболиванием. Больного укла­ дывают на спину, рука отведена до прямого угла. Разрез кожи длиной около 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы от ее сухожильной части до края грудной стенки, т.е. по всему ниж­ непереднему краю подмышечной ямки рассекают кожу и подкожную клетчатку. Большую грудную мышцу отводят крючком и осторожно, придерживаясь ее края, рассекают подмышечную фасцию и проника­ ют в подмышечную ямку. Удаляют гной, полость промывают раство­ рами антисептиков, осушают, тщательно осматривают и обследуют пальцем, определяя гнойные затеки. При необходимости выполняют дополнительные разрезы для вскрытия затеков, как при вскрытии флегмон соответствующих локализаций.

Обширную флегмону подмышечной ямки недостаточно дренировать только через передненижний разрез. Верхний отдел дренируют через под­ ключичный разрез, который производят на 2 см ниже параллельно ключице, рассекают передний листок фасциального ложа большой грудной мышцы, расслаивают ключичную часть большой грудной мышцы и проникают в субпекторальное пространство, проникают тупым путем в подкрыльцовую ямку через ее верхний полюс, в разрез вводят дренажную трубку. Задний отдел дренируют через трехили четырехстороннее отверстие.

Подведение широкой дренажной трубки (1-1,5 см) с боковыми отверстиями, подключенной к вакуумной системе, является надеж­ ным средством предупреждения наиболее опасных затеков в предлопаточное клетчаточное пространство.

8.1.3. ФЛЕГМОНА ПОДТРАПЕЦИЕВИДНОГО ПРОСТРАНСТВА

Флегмоны подтрапециевидного пространства под трапециевид­ ной и ромбовидной мышцами, между позвоночником и внутренним краем лопатки являются, как правило, вторичными. Это параоссальные флегмоны при остеомиелите позвоночного края лопатки, реже метастатические гнойные очаги при сепсисе, нагноившиеся гематомы или гнойные затеки при нагноившихся ранах.

Флегмона такой локализации специфических клинических при­ знаков не имеет. Общие проявления выражаются в лихорадке, при­ знаках гнойной интоксикации. Больных беспокоит боль в спине, которая усиливается при движениях, повороте туловища, при подни­ мании руки кверху. Скопление гноя под массивом мышц может обус­ ловить болезненность пальпации мышц между лопаткой и позвоноч­ ником. Лишь в запущенных случаях возможно вовлечение в процесс трапециевидной мышцы, что проявляется плотным болезненным инфильтратом. При рентгенологическом исследовании можно опре­ делить деструкцию, секвестрацию позвоночного края лопатки. При УЗИ определяют жидкостное образование в глубине тканей между лопаткой и позвоночником. Пункция позволяет получить гной и уста­ новить место разреза для вскрытия абсцесса.

Флегмону вскрывают вертикальным разрезом между позвоноч­ ником и лопаткой. Удаляют гной и обследуют полость абсцесса. Лишенный надкостницы, узурированный край лопатки говорит об остеомиелите. При остром остеомиелите, осложнившемся параоссальной флегмоной, оперативное вмешательство заканчивается дре­ нированием гнойника. В последующем при формировании секвес­ тров, в холодном периоде хронического остеомиелита выполняют радикальную операцию — остеонекрэктомию.

8.1.4.ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛОПАТОЧНОЙ ОБЛАСТИ

Вобласти лопатки в соответствующих костно-фасциальных клетчаточных пространствах различают надостную, полостную и подлопа­ точную глубокие флегмоны. Как правило, эти флегмоны вторичные, являются осложнением остеомиелита лопатки, следствием нагноения ран, глубокой гематомы, метастазов инфекции при сепсисе.

Клинические проявления глубоких флегмон лопаточной области при остеомиелите лопатки соответствуют острому или обострению хро­ нического остеомиелита (см. «Остеомиелит лопатки»). Параоссальные флегмоны соответствуют локализации гнойного процесса в лопатке.

При нагноившихся ранах в области лопатки после первичной хирургической обработки ухудшение состояния больных, общие при­ знаки гнойного воспаления, присоединение сильных болей, выражен­ ная болезненность при пальпации, движениях руки подозрительны в отношении развития гнойного процесса в глубине тканей. При осмотре

раны можно отметить гиперемию, отечность окружающих тканей, выраженную болезненность, просачивание экссудата или гноя между швами. Указанных признаков гнойного осложнения в ране может и не быть, если нагноение развивается в глубине раны.

Следует отметить резко выраженный болевой синдром при нагно­ ении в замкнутых костно-фасциальных пространствах (надостное, подостное, подлопаточное пространства). Боли постоянные, усиливают­ ся при попытках движения рукой, особенно при попытке ее отведения.

Важнаоценкаобщихпризнаковвоспалениявдинамике. Нарастание клинических и лабораторных признаков гнойного воспаления указы­ вает на прогрессирование воспаления в ране, прорыв поднадкостничного абсцесса в мягкие ткани.

Специальные инструментальные исследования — рентгеногра­ фия, УЗИ — дают порой важную информацию о деструкции лопатки, поднадкостничном скоплении жидкости или жидкостном образова­ нии в фасциальном ложе.

При нагноении раны и подозрении на развитие глубокой флегмо­ ны лопаточной области с раны снимают швы частично или полно­ стью, проводят ревизию раны, ее глубоких слоев. Иногда снимают и глубокие швы. Нагноение раны служит показанием для ее полного раскрытия и обработки.

При абсцессе, флегмоне надостной ямки разрез проходит парал­ лельно и несколько выше ости лопатки (рис. 8.2). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию спины, трапециевидную мышцу. Надостную фасцию рассекают параллельно ости лопатки и вскры­ вают надостное костно-фасциальное ложе. Флегмоны, абсцессы локализуются в клетчаточном пространстве под мышцей, поэтому подостную мышцу осторожно отделяют от ости лопатки распатором и вскрывают гнойник. Его полость промывают и дренируют.

Флегмону подостной ямки вскрывают разрезом параллельно наружному (аксиллярному) краю лопатки. Рассекают кожу, подкож­ ную клетчатку, фасцию спины, подостную фасцию, по ходу волокон расслаивают подостную мышцу, проникают в подостное клетчаточное пространство, удаляют гной и дренируют полость.

Подостную остеомиелитическую флегмону у позвоночного края лопатки вскрывают разрезом параллельно внутреннему краю лопат­ ки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию спины, отводят трапециевидную мышцу кнутри и рассекают вертикальным разрезом подостную фасцию, отслаивают распатором подостную мышцу от

Рис. 8.2. Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон костно-фасциальных пространств лопаточной области. 1 — подтрапециевидная флегмона; 2 — надостная флегмо­ на; 3 — подостная флегмона

позвоночного края лопатки, вскрывают подостное клетчаточное про­ странство.

Подлопаточную флегмону вскрывают разрезом над подостной ямкой лопатки, как при вскрытии абсцесса, флегмоны подостной ямки. Края раны разводят крючками, долотом трепанируют лопатку. Отверстие расширяют до размеров, необходимых для обследования пальцем и дренирования полости гнойника. Гной удаляют и через отверстие в лопатке проводят к полости гнойника дренажную трубку, которую фиксируют к краю разреза кожи.

Флегмоны предлопаточного пространства. Глубокие флегмоны под лопаткой, в основном являются следствием распространения

гнойно-воспалительного про­ цесса из подмышечной ямки. Это наиболее частый затек гноя при подмышечной флегмоне. В исключительно редких случа­ ях инфекция заносится гемато­ генным путем. Это также может быть параоссальная флегмона как следствие остеомиелита ребер или лопатки. При гной­ ном затеке из подмышечной впадины после вскрытия под­ мышечной флегмоны дренируют предлопаточное пространство. При первичной флегмоне ее вскрывают, минуя подмышеч­ ную ямку (рис. 8.3).

ный узел у нижнего угла лопат­ ки, крючком приподнимают угол лопатки кверху и проникают в предлопаточное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем полость гнойника, определяют затеки. При вторичной флегмоне предлопаточного пространства (гнойный затек из подмышечной ямки) этот доступ используют для дополнительного дренирования после вскрытия подмышечной ямки.

Рис. 8.4. Вскрытие предлпаточной флегмоны по СозонЯрошевичу. 1 - трапециевидная мышца; 2 - передняя зубчатая мышца; 3 — широчайшая мышца спины

8.1.5. ОСТЕОМИЕЛИТ РЕБЕР

Остеомиелит ребер — относительно редкое заболевание (0,7-0,9 % остеомиелитов всех локализаций). Открытые переломы ребер, огне­ стрельные переломы, осложнившиеся остеомиелитом, довольно часты

впериод военных действий, но в условиях мирного времени основной причиной остеомиелита служат повреждения ребер при торакальных операциях, сопровождающихся резекцией и травматическим повреж­ дением ребер. Происходят переломы ребер, сдавление или повреж­ дение надкостницы мощными ранорасширителями. Гематогенный остеомиелит ребер бывает крайне редко. Контактный остеомиелит развивается при гнойной ране, свище, эмпиеме плевры. Он начина­ ется с кортикального слоя (периостит) с последующим вовлечением

впроцесс глубоких слоев ребра с образованием секвестров, чаще кортикальных. В воспалительный процесс может вовлекаться конец ребра на месте его пересечения при резекции (концевой остеомиелит). При огнестрельном остеомиелите секвестры являются первичными.