Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

Окологлоточный абсцесс становится следствием распространения процесса с соседних областей, как и инфицирование этих областей из окологлоточного пространства. Наружный поднижнечелюстной опе­ ративный доступ позволяет осуществить адекватное дренирование не только окологлоточного пространства, но и смежных клетчаточных пространств, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс.

Вскрытие окологлоточных абсцессов производят разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы кзади и на 1—1,5 см выше угла нижней челюсти. Отыскивают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу, которые оттяги­ вают кзади, и расслаивают мягкие ткани; пальцем по направлению кпереди и кверху проникают в окологлоточное пространство, удаля­ ют гной, полость дренируют.

Окологлоточный абсцесс развивается вторично, поэтому его вскрытию должно предшествовать устранение источника инфици­ рования — удаление зуба (чаще всего зуб мудрости), тонзиллэктомия при паратонзиллярных абсцессах, трепанация сосцевидного отростка при гнойном мастоидите, оперативное лечение гнойного среднего отита. Вскрытие парафарингеальных флегмон по Войно-Ясенецкому осуществляют через фасциальное ложе поднижнечелюстной желе­ зы и поднижнечелюстной фасциальный узел. Дугообразный разрез кожи начинают сразу же за углом нижней челюсти и проводят кпере­ ди по нижнему краю до места перегиба лицевой артерии через край челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и наружный листок капсулы подчелюстной железы в ее задней части. Далее по заднему краю т. mylohyoideus проникают через дно рта в парафарингеальное пространство, продвигая палец кнутри, вскрывают окологлоточную флегмону, абсцесс. Гной удаляют, полость обследуют пальцем, опре­ деляют гнойные затеки.

Преимущества доступа Войно-Ясенецкого — безопасность и крат­ чайший путь к гнойнику. Кроме того, доступ позволяет дренировать клетчаточные пространства дна полости рта, ложе околоушной железы — места распространения гнойного процесса из окологло­ точного пространства. При расслаивании рыхлой ткани подчелюс­ тного фасциального узла тупым путем исключаются повреждение сосудов и инфицирование соседних клетчаточных пространств.

Окологлоточный тонзиллогенный абсцесс вскрывают ротовым доступом через ложе удаленной миндалины. Для этого расширяют инструментом прободное отверстие в глоточной фасции, мышце,

6.8. АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА ЯЗЫКА

Клетчаточное пространство корня языка расположено между фик­ сирующими его мышцами (подъязычная и подбородочно-язычная). Сзади это пространство сообщается с подъязычным пространством. Сосуды (язычные артерия и вены) и нервы (язычный и подъязычный) проходят в продольном направлении по нижней поверхности языка.

Источником инфицирования языка служат раны, эрозии, воспале­ ние язычной миндалины.

Абсцесс, флегмона тела языка проявляются болями в языке, кото­ рые усиливаются при приеме пищи, глотании, а при флегмоне и абсцессе корня языка боли усиливаются при разговоре и глотании, дыхание затруднено. При локализации процесса ближе к кончику языка он асимметричен, одна из его половин увеличена, язык смещен

вздоровую сторону, ощущается гнилостный запах изо рта. Слизистая оболочка языка над припухлостью отечна, синюшна. При пальпации определяют плотный болезненный инфильтрат. В неясных случаях пункция разрешает сомнения. При абсцессе тела языка он увеличен, может не помещаться во рту, рот полуоткрыт. Пальпацией определяют инфильтрат в теле языка.

Абсцесс, флегмона корня языка протекают тяжело. Больной зани­ мает вынужденное сидячее положение, его лицо одутловатое, отме­ чается одышка. Рот приоткрыт, из него вытекает слюна, ощущается гнойный запах. Язык вздут, не помещается во рту. Слизистая оболоч­ ка языка, дна полости рта отечна, синюшна, пальпация языка болез­ ненна. При надавливании на язык больной ощущает боли в горле. Обращает на себя внимание припухлость тканей в подподъязычной области. Кожа над ней не изменена, а при пальпации определяют болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом подвижна, легко смещается. Инфильтрат с выраженной болезненностью четко опреде­ ляется при его ощупывании между указательным пальцем, введенным

вполость рта, и большим пальцем, расположенным в подподбородочной области. Пальпируемый при этом инфильтрат не имеет четких границ, расположен выше подъязычной кости снаружи и книзу от корня языка в полости рта.

Рис. 6.16. Хирургический доступ для вскрытия абсцесса подъязычного пространства и корня языка

6.9. ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ АБСЦЕСС

Подъязычное пространство расположено под слизистой оболоч­ кой полости рта, снизу ограничено челюстно-подъязычной мыш­ цей (т. mylohyoideus), сбоку и спереди — нижней челюстью и по средней линии — подбородочно-язычной мышцей {т. genioglossus). Пространство выполнено жировой клетчаткой и содержит подъ­ язычную слюнную железу, подъязычный нерв, выводной проток подчелюстной слюнной железы, ветви кровеносных сосудов.

Источником инфицирования подъязычного клетчаточного про­ странства служат воспалительные заболевания премоляров и моля­ ров, инфицированные раны слизистой оболочки рта, абсцессы, флег­ моны языка и поднижнечелюстные флегмоны. Гнойный процесс может распространяться к корню языка, в подъязычное пространство противоположной стороны.

Боль ощущается под языком, усиливается при жевании, глотании; отмечается слюнотечение. Слизистая оболочка под языком выбухает, гиперемирована, подъязычная складка резко увеличена. При пальпа­ ции определяют болезненное уплотнение, занимающее пространство

между языком и внутренней поверхностью нижней челюсти с одной стороны. При распространении воспаления на противоположное подъязычное пространство инфильтрат занимает оба подъязычных пространства. Слизистая оболочка дна полости рта отечна и гиперемирована.

При вскрытии абсцесса через рот слизистую оболочку рассекают над инфильтратом параллельно и ближе к альвеолярному краю ниж­ ней челюсти, начиная разрез от подъязычной складки. Расслаивая челюстно-подъязычную мышцу кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойник. Гной уда­ ляют, полость дренируют выпускником из перчаточной резины.

Широкое вскрытие и адекватное дренирование при подъязыч­ ном абсцессе обеспечивают наружные доступы. Разрез кожи длиной 3—4 см производят между нижним краем челюсти и подъязычной костью. Зажимом проникают через т. mylohyoideus в сублингвальное пространство и вскрывают абсцесс. Если воспалительный процесс распространяется на поднижнечелюстную область, произ­ водят разрез в типичном месте под горизонтальной ветвью нижней челюсти, контрапертуру накладывают в центре субментального пространства. Полость раны осушают, санируют раствором анти­ септика и проводят сквозное дренирование через основной разрез и контрапертуру.

Вскрытие флегмон подъязычного клетчаточного пространства по Войно-Ясенецкому производится при флегмонах, абсцессах латеральной клетчаточной щели. При этом появляется возмож­ ность вскрыть гнойники других клетчаточных пространств подъ­ язычной области. Операцию производят в положении больного на спине с валиком под лопатками и головой, запрокинутой и поверну­ той в противоположную сторону, под внутривенным общим обезбо­ ливанием.

Разрез кожи в поднижнечелюстной ямке длиной 5-6 см проводят по нижнему краю челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, т. platisma, удаляют лимфатические узлы, вскрывают ложе поднижнечелюстной железы. Обнажают и выделяют лицевую артерию и кпереди от нее, удалив лимфатические узлы и отодвинув от края челюсти железу, обнажают щель шириной около 1 см, на дне которой расположена челюстно-подъязычная мышца. Тупым инструментом (зажимом Бильрота) расслаивают ближе к челюсти т. mylohyoideus и проникают в латеральную клетчаточную

щель подъязычного пространства, вскрывают подъязычную флегмону. Если возникает необходимость вскрыть медиальную клетчаточную щель, то тупым инструментом расслаивают т. genioglossus по направле­ нию к средней линии. Удаляют гной, операцию заканчивают дрениро­ ванием подъязычного пространства трубкой.

6.10.ФЛЕГМОНЫ ДНА ПОЛОСТИ РТА

6.10.1.АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА ПОДПОДБОРОДОЧНОЙ ОБЛАСТИ

Подподбородочное клетчаточное пространство расположено под диа­ фрагмой рта (челюстно-подъязычной мышцей) и ограничено сверху собственной, снизу поверхностной фасциями шеи, спереди нижней челюстью, сзади подъязычной костью, с боков передними брюшками двубрюшной мышцы. В клетчатке расположены подподбородочные лимфатические узлы. Воспалительный процесс в основном начинается с лимфаденита. Источником инфицирования служат нижние резцы и клыки, реже воспаление распространяется по протяжению из подъязычно­ го и поднижнечелюстного пространств. Соответственно в эти области воз­ можно распространение инфекции из подподбородочного пространства.

Боль локализована в подподбородочной области, усиливается при жевании, глотании. Общие признаки воспаления: повышение темпера­ туры тела, проявления интоксикации выражены нерезко. При осмотре определяют некоторую припухлость в подподбородочной области, сглаженность кожных складок, иногда гиперемию кожи. При пальпа­ ции выявляют болезненный инфильтрат между подъязычной костью и нижней челюстью. Кожа над инфильтратом (если в воспалительный процесс не вовлечена подкожная клетчатка) не изменена и легко смеща­ ется. Подобные проявления могут быть и при остром подподбородочном лимфадените.

Ограниченность инфильтрата более свойственна лимфадениту, а отсутствие отрицательной динамики процесса или обратное развитие под влиянием антибиотикотерапии говорит в пользу острого лимфа­ денита. Абсцедирование лимфаденита, формирование аденофлегмоны позволяет определить УЗИ. Оно показывает жидкостное образование, деструкцию лимфатического узла. В сомнительных случаях выполняют пункцию, получение гноя указывает на абсцесс, флегмону.

Для вскрытия подподбородочной флегмоны разрез длиной 3—4 см производят по средней линии, отступя на 1—1,5 см от края нижней челюсти. По ходу разреза рассекают поверхностный листок фасции и тупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима, направ­ ляя его к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойник. Гной удаляют, в образовавшуюся полость вводят ленточный дренаж из перчаточной резины.

6.10.2. ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНАЯ (СУБМАНДИБУЛЯРНАЯ) ФЛЕГМОНА

Чаще всего это аденофлегмона, источником поражения лимфати­ ческих узлов служат заболевания зубов. Возможно распространение воспаления на субмандибулярную клетчатку при периостите, осте­ омиелите нижней челюсти. Не исключается распространение гной­ ного процесса по протяжению из подъязычной, подподбородочной областей, из крыловидно-челюстного пространства. Аденофлегмона становится следствием острого подчелюстного лимфаденита.

Болезнь проявляется болями в подчелюстной области на фоне лихо­ радки и интоксикации, ей часто предшествуют заболевания задненижних коренных зубов, пародонтит, периостит. Боль усиливается при движе­ нии челюсти, попытке открыть и закрыть рот. При осмотре определяют инфильтрат под горизонтальной ветвью нижней челюсти ближе кзади, припухлость мягких тканей, иногда гиперемию кожи. Инфильтрат рас­ полагается под челюстью и кнутри от ее нижнего края, ближе к углу.

При флегмоне в подкожной клетчатке инфильтрат большой, кожа над ним гиперемирована. При воспалительном процессе под собственной фасцией (ложе подчелюстной слюнной железы), т.е. при аденофлегмоне, припухлость может отсутствовать, глубокая пальпация болезненна. Инфильтрат может быть нечетким. Бимануальная пальпация позволяет определить размеры и локализацию инфильтрата, исключить вовлече­ ние в воспалительный процесс подъязычного пространства.

При локализации абсцесса под собственной фасцией шеи воспа­ лительный процесс может распространиться в подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное клетчаточное пространство и далее в заднее средостение. Распространение инфекции возможно через позадичелюстную ямку в фасциальное влагалище сосудисто- •нервного пучка шеи и далее в переднее средостение.

При распространении флегмоны в подподбородочную область выполняют контрапертуру под подбородком и проводят сквозной дренаж (рис. 6.18).

Рис. 6.18. Вскрытие и дренирование поднижнечелюстного и подподбородочного абсцесса

6.10.3. ОДНОСТОРОННЯЯ ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА

При односторонней флегмоне дна полости рта гнойно-воспали­ тельный процесс локализован в поднижнечелюстнои и подъязычной области с одной стороны (рис. 6.19). Распространение гнойного про­ цесса возможно из подъязычных пространств в поднижнечелюстное и наоборот. В эти пространства по протяжению может распростра­ няться процесс из клиновидно-челюстного пространства, клетчаточных пространств околоушно-жевательной области. Возможен и лимфогенный путь инфицирования. При такой флегмоне дальнейшее распространение процесса возможно в подъязычное и поднижнече­ люстное пространства противоположной стороны, окологлоточное пространство, позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и далее в средостение.

Боль локализована а поднижнечелюстнои области, резко уси­ ливается при разговоре, жевании, глотание невозможно из-за боли.