Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

Рис. 2.9. Использование мостовидного лоскута по Блохину

Для закрытия донорского ложа можно использовать различные варианты кожной пластики: дерматомный лоскут или мобилизацию

иперемещение кожных лоскутов в области донорского участка.

2.2.СПЕЦИФИЧЕСКАЯ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

2.2.1. ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА

Развитие в ране анаэробной клостридиальной инфекции прояв­ ляется быстро прогрессирующим некрозом тканей с образованием отека, газов, тяжелой интоксикацией. Возбудители газовой ганг­ рены — спорообразующие анаэробы CI. perfringens, CI. oedematiens, CI. septicum, CI. hystoliticum. На долю CI. perfringens приходится 90 % всех случаев газовой гангрены.

Классификация газовой гангрены

I.По клинико-морфологическим проявлениям:

•клостридиальный миозит;

•клостридиальный целлюлит;

•некротический фасциит;

•смешанная форма.

II.По распространенности:

•локализованная форма;

•распространенная форма.

III.По клиническому течению:

•молниеносная форма;

•быстро прогрессирующая форма;

•медленно прогрессирующая форма.

Кразвитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают:

•ранения нижних конечностей с обширным размозжением, уши­ бом тканей и выраженным загрязнением раны землей, обрывка­ ми одежды и др.;

•расстройства кровообращения, обусловленные ранением, пере­ вязкой магистральных сосудов, сдавлением сосудов жгутом, тугой повязкой;

•факторы, снижающие общую сопротивляемость организма: шок, кровопотеря, анемия, переохлаждение, длительное голо­ дание, авитаминоз, вторичная травма при недостаточной иммо­ билизации.

Возбудители газовой гангрены начинают размножаться в глуби­ не раны в некротических тканях. Они бурно выделяют экзотокси­ ны (миотоксин, гемолизин, невротоксин и др.), которые вызывают прогрессирующий некроз тканей. Резкий отек тканей усугубляет расстройство кровообращения, отек внутри фасциальных футляров способствует ишемии и некрозу. Гемолиз в тканях, распад мышц приводят к имбибиции клетчатки и кожи продуктами гемолиза с образованием голубых, бронзовых пятен. Газообразование является характерным, но не обязательным признаком газовой гангрены, оно встречается чаще при инфекции С/, perfringens. Всасывание бакте­ риальных токсинов, продуктов распада тканей и гемолиза вызывает быстро прогрессирующую интоксикацию. Довольно часто присоеди­ няется распад тканей из-за вторичного инфицирования раны гное­ родной микробной флорой.

Клостридиальная анаэробная инфекция может развиваться в гной­ ной ране, как вторичная инфекция. В подобных случаях заболевание развивается незаметно, без характерных симптомов на фоне нагное­ ния раны. Газовую гангрену в таких случаях, как правило, диагнос­ тируют с большим запозданием, когда в процесс уже вовлечены окру­ жающие ткани. Нередко диагноз вторичной анаэробной инфекции гнойной раны устанавливают на вскрытии. Вторичная анаэробная инфекция является осложнением огнестрельных ран. По материалам Великой Отечественной войны, она наблюдалась у 0,7 % выздоровев­ ших раненых и 19 % раненых, умерших спустя 10 дней после ранения. У раненых, умерших в первые 10 дней, основной причиной смерти была анаэробная инфекция. Следует подчеркнуть, что вторичная анаэробная инфекция — более грозное осложнение, чем первичная, и летальность при ней очень высока.

Ранними симптомами анаэробной инфекции ран являются неа­ декватное поведение больного (беспокойство, возбуждение или, наоборот, заторможенность, адинамия), повышение температуры тела, частый пульс, распирающие боли в ране, болезненность по ходу сосудистого пучка конечности, ощущение давления повязкой.

При осмотре раны отмечают изменение раневого отделяемого, выбухание мышц, отечность краев раны, появление пузырей на коже, следы вдавливания повязки или лигатуры, наложенной на конечность (симптом лигатуры), «врезывание» швов. Отечная ткань остается неизмененной после надавливания пальцем (не остается вдавлений). На отечность ткани указывают четко выраженные углубления у кор­ ней волос. Отек распространяется на сегмент конечности или на всю конечность.

Пальпаторное определение газа в тканях (симптом крепитации), металлический звук при постукивании инструментом по коже (сим­ птом шпателя) или при бритье волос (симптом бритвы) делают диа­ гноз бесспорным. Образование газа, как правило, начинается с глу­ боких слоев тканей, и в начальном периоде заболевания определить его трудно. В этих случаях можно применить рентгенологический метод для определения газа в глубоких слоях тканей, параоссально; с помощью повторных исследований можно выявить нарастание газообразования.

Боль в ране, высокая температура тела, увеличение объема конеч­ ности свидетельствуют о начале газовой гангрены и служат показани­ ем к немедленной ревизии раны.

Различают медленно и быстро прогрессирующую анаэробную инфекцию. Медленное прогрессирование свойственно локально­ му, местному поражению, которое проявляется через несколько дней после ранения. Болезнь развивается постепенно, боль мало выражена, интоксикация умеренная, вокруг раны отмечается скоп­ ление газа, раневое отделяемое серозно-гнилостное, с неприятным запахом. Такая локализованная анаэробная инфекция протекает по типу клостридиального целлюлита, клостридиального некро­ тического фасциита.

При быстро развивающейся, бурно протекающей газовой гангрене инкубационный период длится от нескольких часов до 2 сут. Затем быстро нарастает отек конечности, кожа растягивается, складки сглаживаются. Кожные покровы бледно-желтушные, на этом фоне на конечности появляются пятна бронзового или бронзово-зелено- нато-голубого цвета. Эпидермис отслаивается в виде пузырей с про­ зрачным или мутным содержимым. В жировой клетчатке и мыш­ цах определяется скопление газа. Мышцы серого цвета, выбухают из раны. Быстро нарастает интоксикация. Такой вид анаэробной инфекции называют клостридиальным некротическим миозитом. Причина столь бурного развития инфекции окончательно не выяс­ нена. Клостридиальный некротический миозит встречается реже, чем клостридиальный целлюлит, и при нем часто приходится при­ бегать к ампутации конечности.

Крайне редко встречаются одновременно явления целлюлита, фасциита и некротического миозита (смешанная форма газовой ган­ грены).

При развившейся гангрене определяется выбухание мышц в ране, которые могут быть восковидными, а затем приобретать вид вареного мяса. Рана покрыта грязно-серым налетом. При надавливании на ее края выделяются пузырьки газа. Грануляции отсутствуют, отделяе­ мое скудное, от светло-желтого до грязно-бурого цвета, иногда желе­ образное. При присоединении вторичной инфекции появляется запах разлагающихся тканей.

Изменение экссудата, уменьшение его количества, сухость тканей прогностически неблагоприятны. Увеличение количества серозно­ го отделяемого указывает на стихание процесса. Появление густого гнойного отделяемого говорит о присоединении вторичной гнойной инфекции, отечные края раны с гиперемией окружающей кожи сви­ детельствуют о тяжелой неспецифической инфекции.

Подтвердить диагноз при соответствующей клинической картине помогает бактериоскопия мазков-отпечатков раны, окрашенных по Граму (выявление крупных грамположительных палочек указывает на клостридиальную инфекцию). Бактериологическое исследование для срочной диагностики значения не имеет, но с учетом его резуль­ татов можно корректировать специфическую терапию.

Комплексная профилактика анаэробной инфекции ран включает оказание ранней медицинской помощи, предупреждение и лечение шока, анемии, а также раннюю первичную хирургическую обработку ран (неспецифическая профилактика). Первичная хирургическая обработка должна включать в себя полное иссечение некротизированных тканей, вскрытие карманов. Огнестрельные, размозженные раны не ушивают. Очень важную роль играет тщательная как транспортная, так и лечеб­ ная иммобилизация конечности. Важное значение эти мероприятия имеют при массовых ранениях. В случае обширных повреждений или выраженного загрязнения ран проводят и специфическую профилакти­ ку поливалентной противогангренозной сывороткой. Средняя профи­ лактическая доза сыворотки 30 000 АЕ (по 10 000 АЕ против основных возбудителей инфекции — CI. perfringens, CI. oedematiens, CI. septicum).

Лечение. Раненые подлежат изоляции в боксы или отдельные палаты. Показана экстренная операция — широкое раскрытие раны, рассечение фасциальных футляров, иссечение некротизированных тканей, особен­ но мышц. При вовлечении в процесс сегмента конечности (бедра, голе­ ни) выполняют широкую фасциотомию вдоль всего сегмента и иссече­ ние некротизированных мышц. Раны рыхло тампонируют марлевыми тампонами с раствором перманганата калия или перекиси водорода. В тяжелых случаях, при необратимых изменениях, прибегают к ампута­ ции конечностей (без наложения жгута и швов), в особо тяжелых случа­ ях производят ампутацию и широкое вскрытие фасциальных футляров культи. Показанием к высокой ампутации или экзартикуляции служат тотальное поражение всей конечности, безуспешность предшествующих операций, ранение магистральных сосудов или обширное повреждение кости при огнестрельном ранении. Рану после операции обрабатывают растворами химических антисептических средств — окислителей (пере­ кись водорода, перманганат калия). Конечность при переломах костей иммобилизуют с помощью скелетного вытяжения, гипсовых лонгет (не применяют циркулярных гипсовых повязок!).

Специфическое лечение начинают сразу же. Во время операции под общим обезболиванием вводят внутривенно капельно медленно

(I мл/мин) лечебную дозу сыворотки (150 000 АЕ: по 50 000 АЕ против CI. perfringens, CI. oedematiens, CI. septicum). Сыворотку разводят в 100-400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно внутримышечно вводят 5 профилактических доз сыворотки. При установлении возбудителя применяют соответствующую сыворотку. Перед введением сыворотки выполняют пробу на индивидуальную чувствительность к чужеродному белку: вводят внутрикожно из тест-ампулы 0,1 мл сыворотки в разведении 1:100. К положительному результату пробы относят диаметр папулы 10 мм и более с гиперемией вокруг. При отрицательной внутрикожной пробе вводят 0,1 мл сыво­ ротки подкожно; если через 30 мин реакция отсутствует, всю дозу сыворотки вводят внутривенно или внутримышечно.

Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная трансфузионная терапия — жидкость в количестве до 4 л/сут (полионные растворы, кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия — гемодез, неокомпенсан; препараты, улучшаю­ щие микроциркуляцию — реополиглюкин и др.; растворы глюкозы, белковые кровезамещающие жидкости). Больному необходимо обес­ печить покой, полноценное питание, симптоматическое лечение.

Из антибактериальных препаратов применяют антибиотики: карбопенемы, тиенам, ванкомицин; химические антисептики: диоксидин, метронидазол.

В комплексе лечебных мероприятий используют гипербарическую оксигенацию — лечение в барокамере при давлении 2,5—3 атм. Она дает детоксикационный эффект, но при этом основные принципы комплек­ сной терапии и хирургического лечения остаются неизменными.

Успех лечения определяет комплексный поход: активная хирурги­ ческая тактика, специфическая антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, симптоматическое лечение.

2.2.2. СТОЛБНЯК

Столбняк (греч. tetanus — оцепенение, судорога) — острое инфек­ ционное заболевание, сопровождающееся тоническими и клоническими судорогами. Это основной вид анаэробной раневой инфекции.

Клинические проявления столбняка впервые описаны Гиппократом, на возможность инфекционной природы заболевания указал Н.И. Пирогов. Возбудитель столбняка — спорообразующая

96 Глава 2. Раневые инфекции

палочка С/, tetani — анаэроб, высокочувствительный к кислороду. Споровая форма возбудителя столбняка широко распространена в природе, в земле палочку столбняка обнаруживают в 20-100 % проб.

Из внешней среды возбудитель заболевания попадает в организм человека при ранениях, а также во время родов, абортов при нару­ шении правил асептики. Загрязнение ран землей, пылью, обрыв­ ками одежды, попадание других инородных тел, особенно при огнестрельных ранениях, травмах у сельскохозяйственных, строи­ тельных рабочих создают опасность развития столбняка. Опасны колотые раны стопы при хождении босиком. Загрязнение раны и присутствие в ней возбудителя не всегда приводят к развитию болезни. Так, до введения в практику специфической профилак­ тики столбняка (гражданская война в США 1861-1865 гг., франкопрусская война 1870-1871 гг., русско-японская война 1904-1905 гг., Первая мировая война 1914-1918 гг.) столбняк развивался у 2,4—8 из 1000 раненых. После введения серопрофилактики заболеваемость снизилась до 0,1-0,6 на 1000 раненых (по материалам Второй миро­ вой войны 1939—1945 гг.). Однако и в современных условиях в странах юго-восточной Азии, например в Индии, заболеваемость достигает 90 на 100 000 населения.

Инкубационный период при столбняке продолжается от 4 до 14 дней, но болезнь может развиваться и позже. Для развития столбняка необ­ ходимы определенные условия: вирулентный возбудитель, доста­ точное количество микроорганизмов, нежизнеспособные ткани в ране, запоздалая первичная обработка раны, анемия, переохлажде­ ние, длительное наложение жгута на конечности, инородные тела в ране, отсутствие у больного иммунитета. Чем короче инкубацион­ ный период, тем тяжелее протекает болезнь. Ее развитие и течение определяются действием столбнячного токсина, вырабатываемого возбудителем. В состав токсина входят тетаноспазмин, вызывающий судороги, и тетанолизин, вызывающий лизис эритроцитов. Токсин распространяется по пери- и эндоневральным щелям, продвигаясь к двигательным центрам спинного и продолговатого мозга, второй путь распространения токсина — гематогенный: перенос токсина кровью в ЦНС.

Причиной смерти при столбняке является асфиксия вследствие тонических судорог или паралича дыхательного центра. Смерть может наступить от остановки сердца под влиянием судорог, гипок­ сии, асфиксии.

Классификация столбняка

I.В зависимости от ворот внедрения возбудителя:

•раневой;

•послеожоговый;

•после отморожений;

•послеродовой или послеабортный;

•столбняк новорожденных;

•криптогенный (без выявленных ворот внедрения).

П. По распространенности:

•общий (распространенный);

•местный (ограниченный);

III.По клиническому течению:

•острая форма;

•подострая форма;

•стертая форма.

Ранняя диагностика столбняка имеет большое прогностическое значение. Классическая триада симптомов — тризм, risus sardonicus, опистотонус — встречается в поздней стадии заболевания. К началь­ ным проявлениям относятся общие и местные признаки, ранее не отмечавшиеся у больного: стреляющие, дергающие боли в ране, иррадиирующие по нервным стволам, жжение и покалывание в ране, повышенная местная потливость, в ряде случаев появление паресте1ИЙ, сопровождающихся повышением мышечного тонуса, изменени­ ем положения конечности. Общие признаки в продромальном пери­ оде заболевания: разбитость, недомогание, слабость, повышенная потливость, затруднения при глотании пищи. При указанных призна­ ках необходимо целенаправленное исследование с целью выявления гиперрефлексии и ригидности мышц.

Во время перевязки следует тщательно осмотреть рану, при этом можно заметить судорожные сокращения мышц в ране; при прикос­ новении к ране пинцетом или марлевым шариком появляется мышеч­ ное подергивание. При осмотре больных с тяжелой травмой, особенно и бессознательном состоянии, нужно быть особенно внимательным, следует определять тонус мышц, в том числе жевательных (непро­ извольное сопротивление при отведении нижней челюсти), затылка (ригидность мышц при сгибании головы), глотки (затруднение гло­ тания). Постукивание пальцем по подбородку при раскрытом рте нызывает резкое его закрывание вследствие судорожного сокращения жевательных мышц.

98 Глава 2. Раневые инфекции

При развившемся столбняке больные испытывают чувство страха, бессонницу, повышеннуювозбудимость, вздрагивания. Определяются повышение температуры тела, повышенная потливость.

Основными симптомами столбняка являются мышечная гипер­ тония, ригидность мышц, тонические и клонические судороги. При нисходящей форме столбняка ригидность начинается с жевательной мускулатуры, мышц лица. При восходящей форме сначала появляется мышечная ригидность вокруг раны. Судороги в начальном периоде местные, проявляются в виде тризма (спазм жевательной мускулату­ ры), дисфагии (спазм глоточной мускулатуры), ригидности затылочных мышц, спазма мускулатуры лица (risus sardonicus). На лице больного появляются улыбка и выражение страдания: сморщены рот и веки, углы рта опущены при одновременном периодическом подергивании мышц лица. При прогрессировании столбняка судороги распространяются на мышцы туловища, спины, живота с развитием опистотонуса (изогнутое положение — переразгибание тела вследствие тонического сокращения мышц спины и шеи), тело может быть напряжено, как столб.

Судороги вызываются самыми незначительными внешними раздражителями — светом, резким звуком, небольшим толчком. Судороги длятся от нескольких секунд до нескольких минут; созна­ ние при этом сохраняется. Судороги сопровождаются выражен­ ными болями в мышцах. Во время общих судорог наступает оста­ новка дыхания, которая продолжается весь судорожный период, и при длительном приступе может наступить смерть от асфиксии. Непосредственной причиной асфиксии являются судороги мышц гортани (ларингоспазм) и диафрагмы.

Судороги проявляются на фоне общих признаков инфекционного заболевания: высокой температуры тела, тахикардии, повышенной потливости. Судороги могут быть столь сильными, что приводят к перелому X—XII грудных позвонков.

По тяжести выделяют 4 степени столбняка (Цыбуляк Г.Н., 2003).

I степень (легкая). Инкубационный период более 3 нед, продромаль­ ный период 5—7 сут. Гипертонус мышц умеренный, редко возникают легкие клонические судороги. Дисфагия отсутствует, глотание не затруд­ нено, прием пищи не нарушен. Исход — как правило, выздоровление.

II степень (средней тяжести). Инкубационный период 2 нед, раз­ витие болезни 5 дней. Симптомы болезни медленно прогрессируют, редко возникающие судороги не приводят к нарушению дыхания. Прием жидкой пищи, воды не нарушены.

III степень (тяжелая). Инкубационный период 8—14 дней, развитие болезни 3—4 сут. Судороги выражены, их интенсивность нарастает по Часам, наступает угроза расстройству дыхания. Тахикардия до 120 в минуту, лихорадка до 40 °С. Выражен тризм жевательных мышц, дисфагия, глотание невозможно. Судорожные приступы удается купировать лекарственными средствами.

IV степень (крайне тяжелая форма). Инкубационный период 5—7 сут, развитие заболевания 1-1,5 сут. Частые судороги, дыхание нарушено, противосудорожные лекарственные средства неэффективны, судороги снимаются лишь миорелаксантами, дыхание возможно лишь при применении продленной ИВЛ. Тахикардия до 140 в минуту, лихорад­ ка до 40-41 °С и выше.

Для дифференциальной диагностики общего столбняка важна триада признаков: тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. Отдельные симптомы могут встречаться при других заболеваниях: при заболевании ЛОР-органов, пищевода — дисфагия, при менингите — ригидность затылочных мышц. При столбняке никогда не бывает судорог кистей, стоп, сознание всегда сохранено.

Прогноз при столбняке всегда серьезен. В раннем периоде по ряду клинических признаков возможно предположить тяжесть течения и исход болезни (Patel J., Joag Y., 1959):

•наличие продромальных симптомов, тризма;

•напряжение мышц брюшного пресса;

•инкубационный период 7 сут и менее;

•продолжительность начального периода 4 сут и менее, возраст больного 60 лет и старше;

•клонико-тонические судороги, высокая лихорадка, возраст 70 лет

истарше.

При наличии всех 5 изложенных критериев достоверно развитие тяжелой степени столбняка со смертельным исходом, 4 критерия и менее говорят о более легкой форме, выздоровление вероятно.

Лечение. Больного столбняком помещают в изолированную, тихую, затемненную палату с круглосуточным наблюдением для своевремен­ ного выявления и купирования судорог, дыхательных нарушений. Лечение комплексное, его начинают как можно раньше. Оно включает борьбу с судорогами, компенсацию дыхания, дезинтоксикационную трансфузионную терапию, специфическую антибактериальную и антитоксическую терапию.