Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

ПЛАВА 7

АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ШЕИ

I

7.1. ЛОКАЛИЗАЦИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ ШЕИ

Локализация и распространение гнойных процессов шеи опреде­ ляются расположением фасций, фасциальных футляров, мышц, внут­ ренних органов, фасциальными клетчаточными пространствами.

Сосуды и органы шеи окружены рыхлой соединительной тканью. Клетчатка, окружающая пищевод в верхнем отделе, переходит в окологлоточное пространство, а в нижнем отделе — в клетчатку зад­ него средостения. Предтрахеальная клетчатка переходит в клетчатку переднего средостения. Паравазальное клетчаточное пространство в нижнем отделе переходит в клетчатку переднего средостения по ходу сонных артерий, а по ходу подключичных артерии и вены, пле­ чевого нервного сплетения — в клетчатку подмышечной ямки через межлестничные мышечные промежутки.

Между слизистой оболочкой полости рта и фасциальными футля­ рами челюстно-подъязычной мышцы находится подъязычное клет­ чаточное пространство, которое ограничено снаружи нижней челюс­ тью. В латеральной щели находятся подъязычная слюнная железа, подъязычное пространство, ближе к внутренней поверхности нижней челюсти расположены подчелюстная слюнная железа, жировая клет­ чатка, язычные сосуды и нерв.

Фасциальное ложе подчелюстной слюнной железы по ходу сосудов сообщается с клетчаткой сонного треугольника шеи, а в половине слу­ чаев подъязычное и поднижнечелюстное клетчаточные пространства сообщаются между собой.

Предорганное (предтрахеальное) клетчаточное пространство огра­ ничено средней фасцией шеи и висцеральной фасцией (ее листком, покрывающим трахею). Обе доли щитовидной железы вдаются в это пространство, лишь участок задней поверхности обеих долей и пере­ шеек фиксированы к трахее.

7.1. Локализация и распространение гнойных процессов шеи 221

Клетчатка предвисцерального клетчаточного пространства окру­ жает трахею и в заднебоковых отделах переходит в околопищеводную клетчатку.

При гнойных процессах воспаления в предтрахеальном пространс­ тве воспаление распространяется в переднее средостение, так как предтрахеальная флегмона диффузно распространяется по клетчатке книзу и вовлекает в воспалительный процесс жировую клетчатку средостения.

Гнойно-воспалительный процесс между листками поверхностной фасции может распространяться вниз, в фасциальную капсулу молоч­ ной железы. Гнойно-воспалительный процесс между поверхностной и собственной фасциями может распространяться книзу на переднюю поверхность грудной клетки и в ретромаммарное пространство.

Гнойный мастоидит с локализацией воспаления в терминальных ячейках (бецольдовская форма мастоидита) может распространяться в изолированный фасциальный футляр грудино-ключично-сосце- видной мышцы.

Распространение гнойного процесса из позадиглоточного про­ странства в позадипищеводное и даже в заднее средостение проис­ ходит путем постепенного вовлечения клетчатки в диффузное вос­ паление. Так происходит активное продвижение воспалительного процесса.

Флегмоны предвисцерального пространства, как правило, явля­ ются следствием ранения трахеи при эндоскопических исследовани­ ях, при интубации для общего обезболивания газовой смесью.

Флегмоны ретровисцерального пространства в основном явля­ ются следствием ранения пищевода инородными телами, травм при эндоскопических исследованиях или распространения позадиглоточных абсцессов.

Флегмоны под нижнечелюстной области (чаще всего это аденофлегмоны) могут быть одонтогенного происхождения или параоссальными при остеомиелите нижней челюсти, при гнойном воспале­ нии слюнных желез.

Глубокие флегмоны шеи чаще являются осложнением гнойного лимфаденита. Лимфаденит как осложнение воспалительных забо­ леваний полости рта и уха (фолликулярные и лакунарные ангины, периодонтит, стоматит, гнойный отит и т.д.) могут сопровождаться периаденитом, гнойным лимфаденитом, аденофлегмоной с распро­ странением гнойного воспаления на жировую клетчатку шеи.

Рис. 7.1. Абсцессы шеи (сагиттальный срез). 1 — заглоточный; 2 — экстрадуральный; 3 - абсцесс выйной области; 4 - абсцесс, локализованный между пищеводом и трахеей (ретротрахеальный); 5 — предгрудинный; 6 — межапоневротический надгрудинный; 7 — абсцесс предвнутренностного пространства; 8 — позадипищеводный

Локализация абсцессов и флегмон шеи представлена на рис. 7.1, 7.2. Наиболее часто среди всех флегмон шеи встречаются поднижнечелюстная (45—50 %) и флегмона сосудистого ложа (20—25 %).

Источниками флегмон шеи могут быть гнойничковые процессы волосистой части головы и другие инфицированные очаги (ссадины, раны) ушей, щек, нижней губы и подбородка, воспалительные про­ цессы в полости рта и носоглотки (ангина, кариозные зубы, стоматит и др.), проникающие ранения шеи, воспалительные процессы горта­ ни, трахеи, пищевода, а также повреждение указанных образований

Рис. 7.2. Абсцессы и флегмоны шеи (поперечный срез). 1 — бецольдовская флегмона; 2 — флегмона (абсцесс) внутренностного пространства; 3 — флег­ мона (абсцесс) позадипищеводного пространства; 4 — глубокая задняя флегмона шеи; 5 — подтрапециевидная флегмона шеи; 6 — флегмона сосу­ дисто-нервного пучка

инородными телами, повреждения пищевода, трахеи при эндоско­ пическом исследовании и интубации трахеи, остеомиелит шейных позвонков. Возможно распространение гнойного процесса из клетчаточных пространств ротовой полости — окологлоточного, заглоточ­ ного, подъязычного, подвисочной и крылонебной ямок и др. Иногда гнойники шеи развиваются при септикопиемии.

Чаще возбудителями флегмон шеи являются стафилококки и стреп­ тококки. Однако анаэробная микрофлора в полости рта, особенно когда ее источником являются кариозные зубы, влечет за собой образование гнилостной флегмоны. Такая флегмона в связи с особыми свойствами микрофлоры склонна к образованию затеков, иногда весьма обшир­ ных, по указанным выше щелям и фасциальным пространствам.

Локализация гнойников шеи очень разнообразна из-за множества эти­ ологических моментов и особенностей анатомического строения шеи.

Острые гнойные процессы задней поверхности шеи весьма редки. Это глубокие флегмоны между затылочными мышцами, которые могут быть следствием остеомиелита шейных позвонков или заты­ лочной кости.

7.2.ПОВЕРХНОСТНЫЕ ФЛЕГМОНЫ ШЕИ

7.2.1.ПОДКОЖНЫЕ ФЛЕГМОНЫ

Подкожные флегмоны могут локализоваться в любой области шеи. Источником инфицирования клетчатки служат гнойничковые забо­ левания шеи — фурункул, карбункул, нагноившиеся раны.

Клинические проявления ничем не отличаются от подкожных флегмон других локализаций: боль, гиперемия кожи, припухлость тканей, болезненный воспалительный инфильтрат без четких границ. При абсцедировании его определяют флюктуацию.

Подкожную флегмону вскрывают разрезом через центр инфиль­ трата по всей его длине. Направление разреза кожи выбирают в соответствии с кожными складками, при флегмоне переднего отдела подподъязычной области это горизонтальные разрезы.

7.2.2. ФЛЕГМОНА НАДГРУДИННОГО МЕЖАПОНЕВРОТИЧЕСКОГО ПРОСТРАНСТВА

Межапоневротическая клетчаточная щель — замкнутое фасциальное пространство. Его инфицирование возможно при ранении этой области, нагноении раны. Гнойный процесс распространяется поздно, лишь при разрушении фасциальных пластинок. При нарушении поверхностной пластинки процесс распространяется на переднюю грудную стенку, при разрушении задней пластинки — за грудину или в переднее средостение.

Боль над грудиной усиливается при глотании, кашле, разгибании шеи и запрокидывании головы. Определяют сглаженность контуров, припухлость яремной ямки. Кожа чаще не изменена, редко гиперемирована, при пальпации определяют болезненный инфильтрат.

Больного укладывают на спину с запрокинутой головой и валиком под плечами. Разрез кожи производят на 1-1,5 см выше вырезки гру­ дины (рис. 7.3). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю фас­ цию, образующую стенку надгрудинного пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем. Гнойные затеки в боковых карманах Грубера дренируют через тот же разрез: проводят дренажи в боковые карманы надгрудинного межапоневротического пространства (рис. 7.4).

Рис. 7.4. Дренирование абсцессов и флегмон шеи. 1 — подчелюстная флегмона; 2 — флегмона сосудистого влагалища шеи; 3 - предтрахеальная флегмона; 4 - абсцесс переднего средостения; 5 — бецольдовская флегмона; 6 — флегмона области бокового треугольника шеи

7.2.3. ФЛЕГМОНЫ БОКОВОГО ОТДЕЛА ШЕИ

Боковой отдел шеи (боковой треугольник шеи) представляет два треугольника — trigonum omoclaviculare и trigonum omotrapezoideum.

Флегмоны, абсцессы бокового отдела шеи чаще локализуются в надключичной области (tr. omoclaviculare). Источником инфици­ рования клетчатки этой области служат инфицированные раны, нагноившаяся гематома, распространение воспалительного про­ цесса из нервно-сосудистого влагалища или острый надключичный лимфаденит. Из подключичной области гнойный процесс может

распространяться в клетчатку сосудисто-нервного влагалища шеи, нередко в средостение, подмышечную область.

В надключичной области определяются боли и припухлость. Голова наклонена вниз и в больную сторону. Поднятие руки, отведе­ ние плечевого пояса в сторону, кзади вызывают боль. Боль усиливает­ ся также при повороте головы в противоположную сторону, запроки­ дывании головы.

Отмечают припухлость, сглаженность контуров, болезненный инфиль­ трат в надключичной впадине. При УЗИ определяют размеры, структуру инфильтрата. Появление очагов деструкции указывает на его нагноение.

При флегмоне в верхнем отделе бокового треугольника шеи боль усиливается при запрокидывании головы, ее повороте в противопо­ ложную сторону. Определяют припухлость верхнебоковой поверхнос­ ти шеи, голова наклонена кпереди и повернута в сторону патологичес­ кого процесса. Пальпируется плотный, болезненный инфильтрат, гиперемия кожи появляется поздно.

При надключичной флегмоне разрез кожи производят параллель­ но ключице выше на 2-3 см, отступив от заднего края грудино-клю- чично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, клетчатку, подкожную мышцу, поверхностную фасцию шеи и проникают в боковое клетчаточное пространство, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя затеки. При запущенном процессе затеки расположены в предтрапециевидном клетчаточном пространстве, а по ходу подключичных сосудов и плечевого сплете­ ния возможно распространение гнойного процесса в подкрыльцовую ямку. Для дренирования гнойного затека под трапециевидной мыш­ цей производят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков. При распространении гнойного процесса в под­ мышечную ямку затек гноя вскрывают соответствующим доступом (см. «Подмышечные флегмоны»).

При флегмоне верхнего отдела шеи в боковом треугольнике раз­ рез кожи и подкожной клетчатки выполняют над грудино-ключич- но-сосцевидной мышцей или по наружному краю трапециевидной мышцы в зависимости от расположения гнойника. Рассекают поверх­ ностную фасцию шеи и подкожную мышцу вдоль разреза кожи. Далее тупым путем кровоостанавливающим зажимом вскрывают гнойник. Если гнойник расположен под глубоким листком фасции, то ее рас­ секают с осторожностью из-за возможного повреждения наружной яремной вены; клетчатку расслаивают тупым путем.

7.3. АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА ФАСЦИАЛЬНОГО ВЛАГАЛИ1ЦА ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНОЙ МЫШЦЫ (АБСЦЕСС БЕЦОЛЬДА)

В закрытое мышечное ложе микрофлора проникает при ранении, нагноении раны, гематоме или при распространении с соседних областей шеи, гнойном мастоидите. При разрушении фасциального футляра возможно инфицирование клетчаточного пространства сосу­ дисто-нервного пучка шеи и далее надключичной области и передне­ го средостения.

Боль в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы усили­ вается при повороте, запрокидывании головы. Обращает на себя внимание вынужденное положение головы: она наклонена вперед и в сторону пораженной мышцы. Шея асимметрична из-за припухлости тканей над кивательной мышцей, вся мышца уплотнена и напряжена, болезненна.

Операцию проводят под местной инфильтрационной анестезией или под внутривенным общим обезболиванием. Разрез кожи производят по наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную мышцу, фасцию, вскрывают фасциальное ложе мышцы, удаляют гной. После освобождения ложа мышцы от гноя ее приподнимают крючком кверху для осмотра влагалища сосудистонервного пучка шеи. При обнаружении воспалительной инфильтрации тканей сосудистого ложа его вскрывают. Операцию заканчивают дрени­ рованием ложа кивательной мышцы, а при необходимости — и фасци­ ального ложа сосудисто-нервного пучка шеи.

7.4. ФЛЕГМОНЫ ПРЕДТРАХЕАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА. ГНОЙНЫЙ СТРУМИТ

Инфицирование предтрахеального клетчаточного пространс­ тва возможно при инфицированных проникающих ранах или в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из соседних анатомических областей (влагалище сосудисто-нервного

пучка шеи, окологлоточное клетчаточное пространство, надгрудинное межапоневротическое пространство). Гнойно-воспалительный процесс может быть локализован в предтрахеальной клетчатке или в щитовидной железе (гнойный струмит). Из предтрахеально­ го пространства возможно распространение гнойного процесса в переднее средостение, окологлоточное и даже в позадиглоточное клетчаточные пространства.

Боль в переднем отделе шеи книзу от щитовидного хряща уси­ ливается при любом движении шеи (сгибание, разгибание, пово­ рот), а также при кашле, чиханье. При интенсивной боли больной принимает вынужденное положение: сидит с наклоненной вперед головой. Попытки изменить положение головы вызывают усиление болей. Иногда могут быть осиплость голоса, затрудненное дыхание в результате отека подсвязочного пространства.

При осмотре отмечают припухлость и сглаженность контуров шеи в передненижнем отделе, яремная вена не выражена. Кожа гиперемирована лишь при распространении воспаления на подкожную клетчатку. Пальпаторно выявляется болезненный инфильтрат, расположенный над трахеей книзу от гортани. Болезненность при пальпации инфиль­ трата усиливается при глотательных движениях, смещении трахеи.

УЗИ при деструктивном процессе выявляет инфильтрат с жидкост­ ными образованиями.

Предтрахеальную флегмону вскрывают воротниковым разрезом по Кохеру, как при струмэктомии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышцу, поверхностную фасцию шеи. Пересекают гру- дино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы. Разрез рас­ ширяют в стороны крючками, удаляют гной, обследуют пальцем предтрахеальное пространство, фасциальное пространство, окру­ жающее щитовидную железу. Полость гнойника промывают рас­ твором перекиси водорода, осушают и дренируют. В связи с тем что гной может распространяться вверх до подъязычной кости и вниз на заднюю поверхность рукоятки грудины, следует тщательно обследо­ вать полость гнойника и вскрыть затек.

При крайне редко встречающемся гнойном струмите, некрозе щитовидной железы требуется удаление доли железы, а не простое вскрытие гнойника.

При ограниченном гнойном струмите, когда абсцесс занимает лишь часть доли, а провести гемиструмэктомию не представляется возможным, абсцесс вскрывают и дренируют.