Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

мышцу как через кожу, так и со стороны преддверия рта вызывает резкую боль, попытка отведения нижней челюсти затруднена и резко болезненна.

Подмассетерную флегмону вскрывают разрезом кожи, окаймляю­ щим нижнюю челюсть. От края челюсти отступают на 1,5-2 см книзу и кзади (с учетом топографии ветвей лицевого нерва). Отслаивают ткани до обнажения угла нижней челюсти и нижнего края жеватель­ ной мышцы. Жевательную фасцию рассекают и частично пересекают сухожилие жевательной мышцы непосредственно у ее прикрепления к кости. Затем распатором отслаивают сухожилие мышцы от нижней челюсти кверху и вскрывают гнойник, расположенный под мышцей. Гной удаляют, вводят трубчатый дренаж (рис. 6.8).

Рис. 6.8. Вскрытие подмассетерной флегмоны околоушно-жевательной области (по Соловьеву М.М., Большакову О.П.)

6.5.4. ФЛЕГМОНА ПОЗАДИЧЕЛЮСТНОЙ ЯМКИ

Флегмона возникает вследствие инфицирования клетчатки из око­ лоушной слюнной железы, из инфицированных ран этой области или лимфогенным путем. Из позадичелюстной ямки возможно распростра­ нение микрофлоры в клетчатку влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, окологлоточного пространства, поднижнечелюстную область.

6.5. Абсцессы, флегмоны околоушно-жевательной области 181

Отмечают боль в горле, которая не столь выражена в покое и уси­ ливается при открывании рта, попытке смещения нижней челюсти в сторону, жевательных движениях и глотании. Отмечают припухлость кзади от нижней челюсти, асимметрию лица. Из-за боли больные с трудом открывают рот. В месте припухлости в позадичелюстной ямке определяется плотный инфильтрат, при надавливании на который появляется боль. Кожа над инфильтратом не изменена. Со стороны рта изменений не выявляют, но следует обратить внимание на отделя­ емое из протока околоушной слюнной железы: при гнойном паротите отделяемое мутное, гнойное, а при флегмоне позадичелюстной ямки слюна прозрачная, хотя ее количество уменьшено.

Вскрытие флегмоны позадичелюстной ямки проводят через ложе околоушной железы. Разрез кожи выполняют за углом нижней челюс­ ти, огибая его и отступя от края кости книзу на 1 см. Верхний край раны вместе с подкожной клетчаткой отслаивают до нижнего полюса околоушной слюнной железы. Фасцию околоушной железы рассека­ ют и проникают в фасциальное ложе железы. Клетчатку отслаивают кровоостанавливающим зажимом по внутренней и наружной повер­ хности околоушной железы, вскрывая тупым путем абсцесс поза­ дичелюстной ямки. Гной удаляют, в позадичелюстную ямку вводят трубчатый дренаж.

6.5.5. ОБШИРНАЯ ФЛЕГМОНА ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Возможны различные варианты сочетанного поражения гнойновоспалительным процессом клетчаточных пространств этой области.

Клинические признаки болезни складываются из проявлений гнойно-воспалительного процесса при изолированной локализации их в определенных клетчаточных пространствах.

Состояние больных тяжелое. Выраженные местные проявления сочетаются в различных вариантах. Отмечают резкую боль в около­ ушной области, любые движения челюстью, открывание рта, жева­ ние, глотание усиливают ее. Определяют выраженную припухлость этой области, отек и инфильтрат могут занимать всю щеку, позадиче­ люстную область. Кожа над инфильтратом изменена при вовлечении подкожного клетчаточного пространства. Инфильтрат занимает всю околоушно-жевательную область. При поверхностной флегмоне в

сочетании с поражением других клетчаточных пространств может определяться флюктуация. Открывание рта, жевание, боковые смещения нижней челюсти при закрытом рте вызывают усиление болей в околоушно-жевательной области. Первичным источником распространенной флегмоны околоушно-жевательной области может быть гнойный паротит. В таких случаях из выводного протока железь выделяется гной или мутная слюна. При интактной околоушной железе из протока выделяется светлая слюна, но ее количество умень­ шено из-за реактивного отека ткани железы.

В определении локализации, распространенности гнойно-воспа­ лительного процесса в околоушно-жевательной области определен­ ную роль играет УЗИ.

Распространенные флегмоны клетчаточных пространств сопро­ вождаются быстро прогрессирующим тяжелым общим состоянием больных с ранним развитием синдрома системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности.

При распространенной флегмоне околоушно-жевательной области хирургическое вмешательство предусматривает одновременное вскры­ тие и дренирование всех клетчаточных пространств. Оперативное вмешательство начинают со вскрытия подкожного клетчаточного пространства из разреза, окаймляющего угол нижней челюсти, и тупым путем вскрывают подкожную флегмону. Затем через этот раз­ рез рассекают/ paroticka и вскрывают клетчаточное пространство — ложе околоушной железы (подфасциальное клетчаточное пространс­ тво). Это второй этап операции. Через ложе железы проводят ревизию позадичелюстной ямки. При признаках поражения подмассетерного клетчаточного пространства (выраженное нарушение жевания, резко затрудненное открывание рта) из этого же разреза пересекают сухо жилие жевательной мышцы и, отслоив ее распатором, проникают в подмассетерное клетчаточное пространство.

Далее разрез выполняют параллельно нижнему краю скулово: дуги и, тупо отслаивая подкожную клетчатку по направлению к ниж ней ране, формируют поверхностный тоннель, соединяющий обе раны Через верхнюю рану рассекают околоушно-жевательную фасцию и по направлению к нижней ране формируют подфасциальный тоннель.

Заключительный этап операции — дренирование вскрытых клетча­ точных пространств: один сквозной дренаж располагается в подкожной клетчатке, второй — в подфасциальном пространстве. Кроме этого, через нижний разрез вводят отдельные дренажи в позадичелюстную

ямку и в подмышечное пространство. Такой вариант оперативного вмешательства обеспечивает вскрытие и адекватное дренирование всех клетчаточных пространств околоушно-жевательной области.

6.5.6. ФЛЕГМОНА КРЫЛОВИДНО-ЧЕЛЮСТНОГО ПРОСТРАНСТВА

Клетчаточное пространство расположено между внутренней поверх­ ностью ветви нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей.

Флегмона крыловидно-челюстного пространства одонтогенной природы осложняет поражения нижних третьих моляров. Из крыло­ видно-челюстного пространства возможно проникновение инфекции в щечное, подвисочное, позадичелюстное, окологлоточное клетчаточпые пространства.

Основные проявления болезни — боль в горле, ограничение открывания рта. Боль усиливается при жевании, глотании. Из-за вовлечения в воспалительный процесс внутренней крыловидной мышцы ограничено смещение нижней челюсти в здоровую сторону, открывание рта затруднено. На лице никаких изменений не опреде­ ляется, а при осмотре полости рта выявляют отечность и гиперемию слизистой оболочки в области крыловидно-челюстной складки. Пальпация тканей в этой области болезненна.

Для вскрытия абсцесса крыловидно-челюстного пространства используют внутриротовой доступ. Разрез слизистой оболочки длиной 2,5—3,0 см проводят вдоль наружного края крыловидно-челюстной складки и затем тупым путем, продвигая сомкнутый кровоостанавли­ вающий зажим вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти, проникают в клетчаточное пространство и вскрывают гнойник (рис. 6.9).

Наружный доступ осуществляют через разрез за углом нижней челюсти, отступя от края челюсти на 1,5—2 см. Подкожную клет­ чатку с поверхностной фасцией шеи тупо отслаивают, обнажая угол нижней челюсти, смещают при этом и краевую ветвь лицевого нерва. Распатором отделяют сухожилие внутренней крыловидной мышцы от внутренней поверхности нижней челюсти. Расслаивают клетчатку кровоостанавливающим зажимом и вскрывают гнойник (рис. 6.10). В полость гнойника вводят дренажную трубку.

При обширных гнойных процессах, гнилостной флегмоне, которая разрушает межкрыловидный апоневроз, гной может про­ никнуть в верхний отдел крыловидно-челюстного пространства.

Источником инфицирования клетчатки подвисочной ямки служат воспалительные процессы в области верхних 7, 8-х зубов, возможно инфицирование из соседних крыловидно-челюстного пространства, височной, околоушной областей. Из подвисочной ямки возможно инфицирование соседних областей — височной, окологлоточной и крыловидно-челюстного пространства, глазницы, оболочек головно­ го мозга, головного мозга (рис. 6.11).

Гнойный процесс в подвисочной ямке сопровождается болями на стороне поражения в глубине «за верхней челюстью», в боковой поверхности головы. Отмечают множественную иррадиацию болей в

клинические проявления абсцесса подвисочной ямки сочетаются с признаками гнойного воспаления соответствующих клетчаточных пространств. Хирургическое вмешательство выполняют с учетом распространения процесса на соседние области.

При височной флегмоне и флегмоне (абсцессе) подвисочной ямки вскрывают височную флегмону и, тупо расслаивая клетчатку под височной мышцей кровоостанавливающим зажимом, проникают в подвисочи ную ямку, гной удаляют. В подвисочную ямку вводят дренажную трубку.

При одновременном поражении окологлоточного пространства его вскрывают поднижнечелюстным доступом, откуда после удалени гноя и отделения внутренней крыловидной мышцы тупым путем про никают, продвигая кровоостанавливающий зажим вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти, в крыловидно-челюстное про странство, а затем в подвисочную ямку.

Изолированный абсцесс подвисочной ямки вскрывают внутри ротовым доступом над большими коренными зубами. Разрез длино 2 см проводят на 3 мм ниже и параллельно переходной складке соответственно двум последним верхним молярам. Отслаивают мягки ткани до кости и зондом Кохера или сомкнутыми браншами зажима Бильрота, направляя инструмент кзади и кверху, отслаивают мягкие ткани и проникают тупым путем в крылонебную ямку. При этом сле­ дует ориентироваться на проекцию крылонебной ямки. При продвиже­ нии инструмента придерживаются наружной поверхности тела, бугра и нижнего края скулового отростка верхней челюсти (рис. 6.12).

Рис. 6.12. Вскрытие абсцесса подвисочной ямки: а — разрез слизистой оболочки; б - вскрытие гнойника (по Соловьеву М.М., Большакову О.П., 2003)

Проникнув в полость гнойника, удаляют гной и вводят дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями, которую фиксируют к краю разреза слизистой оболочки.

Использование двухпросветной трубки для дренирования полости создает условия для промывания гнойника растворами антисептиков и послеоперационном периоде.

6.6. ЗАГЛОТОЧНЫЙ (ПОЗАДИГЛОТОЧНЫЙ) АБСЦЕСС

Инфицирование позадиглоточного пространства происходит при внедрении инородных тел или при распространении воспаления из соседних анатомических областей либо лимфогенным путем. Возможно формирование заглоточного абсцесса при остеомиелите шейных позвонков. Вдоль задней стенки глотки и пищевода гнойноноспалительный процесс при несвоевременном оперативном вмеша­ тельстве может спускаться в заднее средостение. Это наиболее частый и опасный путь распространения воспаления из позадиглоточного пространства.

При заглоточном абсцессе болезненно глотание даже жидкой пищи и слюны. Повороты головы в сторону, запрокидывание головы приводят к усилению болей. Больной принимает вынужденное поло­ жение — сидит с наклоненной вперед, фиксированной головой. При первичном заглоточном абсцессе наружный осмотр никакой инфор­ мации не дает, а при вторичном абсцессе наблюдают клинические признаки поражения смежных анатомических областей. Так, при абс­ цессе окологлоточного пространства отмечают инфильтрат под углом нижней челюсти, болезненный при пальпации. При осмотре через рот выявляют выбухание, деформацию задней стенки глотки. Слизистая оболочка над припухлостью отечна, гиперемирована.

При рентгенографии, КТ определяют жидкостное образование в заглоточном пространстве, сужение глотки в переднезаднем размере, выбухание задней стенки глотки.

Заглоточный абсцесс вскрывают внутриротовым разрезом (рис. 6.13). Лезвие скальпеля обертывают марлевой салфеткой или липким плас­ тырем, оставляя свободным конец длиной 1 см. Можно зажать лезвие длинным изогнутым зажимом Бильрота. Операцию производят в положении больного сидя, операционное поле освещают лобным

Рис. 6.13. Вскрытие заглоточного абсцесса. 1 - скальпель; 2 - зажим; 3 — трубка отсоса; 4 - шпатель.

рефлектором. Пальцем левой руки или шпателем отдавливают язык книзу. Скальпель продвигают по пальцу левой руки или шпателю и над местом выбухания вертикальным разрезом на глубину 1 см и дли­ ной 2 см вскрывают гнойник. Скальпель быстро извлекают и голову больного наклоняют кпереди и вниз, чтобы предупредить аспирацию гноя. Удалив гной, браншами кровоостанавливающего зажима разво­ дят края разреза, осушают полость гнойника. Если состояние больно­ го позволяет, полость гнойника промывают раствором антисептика, в последующем рекомендуют больному полоскать горло антисептичес­ ким раствором.

У маленьких детей приходится вскрывать заглоточный абсцесс на ощупь по пальцу левой руки, введенному в рот.

Во всех случаях разрез задней стенки глотки должен быть вертикальным и дугообразным, в виде запятой, чтобы предупредить быстрое склеивание краев раны, наблюдаемое при линейном разрезе.

В запущенных случаях, при подозрении на распространение абс­ цесса на ретровисцеральное пространство шеи, адекватное опорожне­ ние абсцесса и дренирование позадиглоточного пространства может обеспечить только наружный доступ.

Операцию выполняют под общим обезболиванием. Разрез кожи длиной 6—7 см проводят, начиная от верхнего края щитовидного хряща, книзу по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают клетчатку и фасции шеи, тупо расслаивают клетчатку до /.' endocervisalis. Последнюю рассекают по зажиму, подведенному под нее, грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кпереди крючками, сосудисто-нервный пучок шеи отводят кзади и кнаружи, а трахею и щитовидную железу — кнутри. Ретровисцеральную (околопищевод­ ную) клетчатку тупо расслаивают кровоостанавливающим зажимом, вскрывают гнойник, осушивают, промывают раствором антисептика и вводят в ретровисцеральное пространство дренажную трубку с боковы­ ми отверстиями для промывного или вакуумного дренирования. Для активного дренирования рану зашивают до дренажа.

6.7. ОКОЛОГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС

Источником инфицирования окологлоточного клетчаточного пространства служат в основном тонзиллит, ранения стенки глотки инородными телами, редко вторичное инфицирование из крыло­ видно-челюстного пространства, околоушной, поднижнечелюстной областей. В свою очередь абсцесс, флегмона окологлоточного про­ странства могут служить источником инфицирования переднего средостения по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи, заднего средостения по боковой и задней стенке глотки, а также прилежащих подъязычной и поднижнечелюстной областей.

Больные при окологлоточном абсцессе отмечают боли в глотке, резко усиливающиеся при глотании не только твердой, но и жидкой пищи, слюны. Из-за боли возможно ограничение открывания рта. При осмотре отмечают умеренную припухлость в области заднего края и под углом нижней челюсти, где при пальпации определяют болезненный инфильтрат. В глотке определяют выбухание соответствующей поло­ вины, гиперемию и отечность слизистой оболочки. Инструментальная пальпация припухлости в области боковой стенки глотки болезненна.