Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

Воспаление узла развивается по стадиям — серозный отек, фор­ мирование инфильтрата, гнойная деструкция. На первых стадиях возможно обратное развитие процесса, а гнойное расплавление лим­ фатического узла необратимо. При переходе гнойного воспаления на окружающие ткани развивается аденофлегмона.

Если не наступило гнойной деструкции узла или нет аденофлегмоны, течение лимфаденита определяется в значительной степени состоянием первичного очага. С его ликвидацией воспаление лимфа­ тических узлов подвергается обратному развитию.

Клинические проявления лимфаденита наслаиваются на проявле­ ния воспаления в основном очаге. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, болезненными при пальпа­ ции. Боли усиливаются при движении, жевании, глотании, попытке разгибания, отведения конечности. Узлы не спаяны с кожей и окру­ жающими тканями, плотные на ощупь, подвижные. При нагноении узлы становятся неподвижными, спаянными с окружающими тканя­ ми и между собой.

Лимфаденит часто возникает на шее, так как здесь густо развита сеть лимфатических узлов и лимфатических сосудов и существует множество источников инфекции, распространяющейся по лимфа тическим путям.

Шея богата лимфатическими узлами: из 800 узлов, имеющихся _ организме человека, 300 находятся на шее. Поверхностные, расположен­ ные под поверхностной фасцией шеи лимфатические узлы объединены

в5 групп: подподбородочные, подчелюстные (расположенные в ложе подчелюстной железы), околоушные (расположенные под капсулой околоушной железы), сосцевидные и затылочные. К глубоким относят лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены, и позадиглоточные узлы. Большое значение в развитии аденофлегмон шеи имеют подподбородочные лимфатические узлы, связанные с под­ челюстными и глубокими шейными лимфатическими узлами.

При наиболее часто встречающихся острых лимфаденитах в вер­ хней группе глубоких лимфатических узлов шеи наблюдаются боли

вверхней части шеи вблизи угла нижней челюсти у переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Возможна иррадиация болей в ухе.

При локализации процесса в подчелюстных, подподбородочных и других группах лимфатических узлов боли возникают в соответству­ ющих областях.

При острых лимфаденитах, расположенных под грудино-ключич- ио-сосцевидной мышцей, отмечается болезненность при повороте головы в сторону, противоположную расположению воспалительного процесса. Внимательный осмотр шеи при равномерном освещении позволяет заметить незначительную отечность тканей в подчелюстной области соответственно грудино-ключично-сосцевидной мышце.

Длительный лимфаденит в основном первично-хронический, т.е. воспаление узлов сразу бывает торпидным, вялым. Возможен переход острого лимфаденита в хронический, когда затягивается разреше­ ние процесса, а узлы становятся плотными, малоболезненными. Их уменьшение и уплотнение происходят медленно, полного рассасы­ вания, как правило, не наступает. Хронический лимфаденит крайне редко переходит в деструктивную форму.

Для диагностики поверхностного лимфаденита достаточно опи­ санных клинических признаков воспаления узлов и первичного очага инфекции.

Распознавание глубокого лимфаденита (средостения, забрюшинного, тазового) представляет порой трудную задачу. Выраженные клинические проявления первичного воспалительного процесса, его деструктивный характер, безуспешность дренирования, санации, соответствующие рентгенологические признаки увеличения лим­ фатических узлов, данные КТ забрюшинного пространства, таза, средостения (при первичном гнойном очаге) дают возможность уста­ новить диагноз лимфаденита.

Острый лимфаденит дифференцируют с лимфолейкозом, лимфогрануломатозом, актиномикозом, ущемленной паховой или бед­ ренной грыжей. Хронический неспецифический лимфаденит диффе­ ренцируют с туберкулезным лимфаденитом, заболеваниями системы крови, метастазами злокачественных опухолей. Распознавание хро­ нического лимфаденита основано на оценке всего комплекса клини­ ческих признаков. Для диагностики используют и специальные мето­ ды исследования — УЗИ, КТ, МРТ. В сомнительных случаях показана пункционная биопсия лимфатического узла или его удаление для гистологического исследования, что имеет особое значение в диффе­ ренциальной диагностике хронического лимфаденита и метастазов июкачественных новообразований.

В дифференциальной диагностике неспецифического и туберку­ лезного лимфаденита учитывают особенности клинического тече­ ния. При туберкулезе определяют периаденит, когда пораженные

лимфатические узлы спаяны в конгломерат, они разной величины,

впозднем периоде болезненные, наблюдают их размягчение с обра­ зованием свищей. При туберкулезе в воспаление могут вовлекаться несколько групп лимфатических узлов с одной или с двух сторон. Для диагностики важен туберкулез легких или других внутренних органов

ванамнезе, положительные туберкулиновые пробы. В лимфатичес­ ких узлах могут образовываться кальцинаты, определяемые при рен­ тгенографии или сонографии. Пункционная биопсия в сомнительных случаях помогает диагностировать туберкулезный лимфаденит.

Гнойный лимфаденит, аденофлегмона. Гнойное расплавление узла при прогрессировании процесса сопровождается изменением конфи­ гурации воспалительного инфильтрата — его контуры сглаживаются и становятся более расплывчатыми. Возможна флюктуация при паль­ пации. Распространение гнойника за пределы лимфатических узлов определяется границами соответствующего вместилища клетчатки,

атакже соседними вместилищами, с которыми оно сообщается. Указанные местные симптомы при глубоком гнойном лимфадените проявляются нечетко, но общие проявления воспаления выражены резко (высокая лихорадка, тахикардия, заметная интоксикация).

Разрушение лимфатического узла, прорыв абсцесса за пределы капсулы узла приводят к развитию аденофлегмоны соответствующе­ го клетчаточного пространства с типичной клинической картиной. Аденофлегмоны остаются более или менее спокойными, пока гной­ ный процесс не вышел за пределы узла. При поверхностной аденофлегмоне имеются местные признаки воспаления — ограниченная краснота, припухлость, болезненный инфильтрат.

Аденофлегмоны не получают широкого распространения в соот­ ветствующих клетчаточных пространствах в отличие от флегмон, развивающихся непосредственно в жировой клетчатке, имеют свои клинические особенности. Воспалительная инфильтрация при аденофлегмоне более или менее ограничена. Припухлость располагается

вподчелюстной, подподбородочной области, за углом нижней челюс­ ти, в верхней или нижней половине грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в подмышечной ямке, паховой области, т.е. там, где заложены регионарные лимфатические узлы. Припухлость сначала плотная, иногда слегка бугристая, несколько подвижна, ее границы нечеткие. Если очаг расположен глубоко, кожа над ним сначала не изменена и имеет обычный цвет. В начальных стадиях не наблюдается и выра­ женного отека тканей.

При глубоком гнойном лимфадените шеи больные избегают малейших движений головой и держат ее слегка повернутой и накло­ ненной в больную сторону. При гнойном паховом лимфадените бедро приведено к животу, при гнойном лимфадените в подмышечной ямке рука приведена к туловищу. Попытки изменить положение головы, моги, руки вызывают усиление болей.

Иногда гнойный процесс в лимфатических узлах, принимает бур­ ное течение и при генерализации может привести к сепсису. В этих случаях определяют большой воспалительный инфильтрат, выходя­ щий далеко за пределы воспаленных лимфатических узлов, развитие воспалительного процесса быстрое, гнойная интоксикация прогрес­ сивно нарастает.

Начальные явления сепсиса состоят из усиления болей в области инфильтрата, особенно при активных и пассивных движениях, высо­ кой лихорадки, тахикардии, лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР), при­ соединение органной недостаточности определяют развитие сепсиса.

Течение лимфаденита, в том числе гнойного, становится торпидпым на фоне антибиотикотерапии, проводимой для лечения основно­ го заболевания.

Воспалительный процесс в лимфатических узлах чаще не дости­ гает стадии абсцедирования и претерпевает обратное развитие. Деструктивный острогнойный процесс в лимфатических узлах раз­ вивается сравнительно медленно с постепенным увеличением вос­ палительного инфильтрата при относительно удовлетворительном состоянии больных. Температура часто остается субфебрильной. В связи с ранним и продолжительным применением антибиотиков иоспалительная припухлость долго остается плотной, иногда твер­ дой. На этом фоне, если развивается флегмона, появляется отек, занимающий прилежащие области. Флюктуация обнаруживается иногда только через большие сроки.

Лечение неспецифического лимфаденита предполагает современ­ ные методы борьбы с острой гнойной инфекцией. Прежде всего обеспечивают покой, как общий, так и в области основного воспа­ лительного очага, поэтому назначают постельный режим. Проводят активное лечение источника инфекции: санацию, некрэктомию, хирургическую обработку. Назначают антибиотики: полусинтети­ ческие пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. Местно на область воспаленных узлов можно применить тепло в виде грелки,

154 Глава 5. Воспаление лимфатических сосудов и узлов

согревающего компресса, токов УВЧ. В ранних стадиях (стадия серо­ зного отека) можно использовать диадинамофорез протеолитических ферментов.

Сочетание перечисленных мер при остром лимфадените приводит к снижению температуры, исчезновению болей, уменьшению узлов.

Исход серозного лимфаденита в большинстве случаев благопри­ ятен, функция узла восстанавливается. При деструктивном лимфаде­ ните под влиянием комплексной терапии и после санации первичного очага лимфатический узел может подвергаться рубцовому перерож­ дению и утрачивает свою функцию. Нарастание общих и местных явлений воспаления свидетельствует о прогрессировании процесса, его переходе в стадию гнойного расплавления узла, а, следовательно, требует оперативного вмешательства.

При гнойном лимфадените, когда консервативное лечение неэф­ фективно, прибегают к операции. Разреза длиной 2—3 см чаще всего вполне достаточно для вскрытия гнойника в узле. Аденофлегмона служит показанием для более широких разрезов, при необходимости проводят вскрытие гнойных затеков, дренирование.

При хирургическом лечении аденофлегмон важно учитывать то, что гнойный процесс почти всегда располагается под фасцией. Исключением являются воспалительные процессы при поражении поверхностных лимфатических узлов в области верхней трети гру- дино-ключично-сосцевидной мышцы, в паховой области. Место разреза должно соответствовать участку наибольшей флюктуации. Осторожное послойное рассечение тканей предотвращает поврежде­ ние важных образований, в первую очередь сосудов.

Разрез для вскрытия подбородочных узлов, аденофлегмоны про­ водят строго по средней линии от подбородка до уровня подъязычной кости. Гнойник обнаруживают после рассечения кожи и фасции. Здесь нет опасности повреждения каких-либо образований.

Аденофлегмону, расположенную под краем нижней челюсти исходящую только из подчелюстных лимфатических узлов, вскрыва­ ют из разреза под краем нижней челюсти; скопление гноя обнаружи­ вают непосредственно после рассечения кожи и шейной фасции.

Гнойники, исходящие из глубоких лимфатических узлов шеи и задних подчелюстных узлов, расположенных под верхней частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вскрывают из продольных разрезов, идущих вдоль переднего или заднего края этой мышцы, соответственно месту наибольшего размягчения. При разрезе вдоль

переднего края верхнего отдела этой мышцы следует помнить о прохо­ дящих здесь венах, сонной артерии и подъязычном нерве. При разрезе ндоль заднего края мышцы необходимо иметь в виду возможность повреждения наружной ветви добавочного нерва, а также наружной яремной вены, что чревато опасностью воздушной эмболии.

При аденофлегмоне надключичной области разрез кожи произиодят параллельно ключице и выше нее, отступив от края грудино- ключично-сосцевидной мышцы на 2 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышцы, поверхностную фасцию шеи. Следует ориен­ тироваться в проекции наружной яремной вены, которая проходит но заднему краю нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного отрос­ тка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы.

Подмышечную аденофлегмону вскрывают разрезом по переднему краю подкрыльцовой ямки, если гнойник расположен в ее глубине, или непосредственно через инфильтрат и место флюктуации при поверхностно расположенной флегмоне.

При паховой флегмоне разрез проводят параллельно паховой складке. Путем рассечения кожи, клетчатки, поверхностной фасции нскрывают гнойник.

Лечение гнойных ран проводят по общим принципам.

Другие средства лечения гнойных заболеваний — инфузионная, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия. Эти средства при­ меняют по показаниям.

При лечении хронического лимфаденита важно устранение очага, поддерживающего воспалительный процесс.

Профилактика лимфаденита — своевременное и рациональное лечение гнойно-воспалительных заболеваний.

ГЛАВА 6

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВЫ

6.1. ЛОКАЛИЗАЦИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ

Выделяют волосистую часть и челюстно-лицевую область голо вы. Границы челюстно-лицевой области: передний край роста волос сверху, верхний край щитовидного хряща снизу и с боков передний край ушной раковины, задний край нижней челюсти и передний край жевательной мышцы.

Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей головы (абс­ цессы, флегмоны, фурункулы, карбункулы, нагноившиеся раны, остеомиелиты) встречаются достаточно часто. Их развитие и течение определяются анатомическим строением кожи, жировой клетчатки, фасций, апоневроза. Мягкие ткани свода черепа объединяют лобно- теменно-затылочную (средняя часть) область и боковые (височные) области. Между апоневротическим шлемом головы и надкостницей расположено изолированное подапоневротическое клетчаточное про­ странство. Здесь гнойный процесс может распространяться в ширину по всему своду черепа, отслаивая апоневротический шлем.

Надкостница свода черепа отделена от костей рыхлой клетчаткой и срастается с костями в области костных швов, что изолирует поднадкостничные пространства свода черепа друг от друга и ограничивает распространение гнойного процесса в них пределами одной кости.

Такое расположение и особенности строения клетчатки лобно- теменно-затылочной области определяют локализацию и распростра­ нение гнойного процесса при подапоневротических и поднадкостничных флегмонах свода черепа.

Костно-фасциальное ложе височной мышцы выполнено височной мышцей и жировой клетчаткой.

Между глубоким листком височной фасции и одноименной кос­ тью расположено треугольной формы пространство — височная ямка,

6.1. Локализация и распространение гнойных процессов 157

которая ограничена сверху, спереди и сзади прикреплениями фасции к височной кости. Книзу пространство переходит в подвисочную ямку, которая через нижнюю глазничную щель имеет сообщение с полостью глазницы, а кнутри переходит в крылонебную ямку.

Положение и анатомические сообщения крылонебной ямки опре­ деляют опасность воспалительных процессов в ней, которые могут рас­ пространяться на клетчатку глазницы, в подвисочную ямку, в полость черепа и на наружную поверхность основания черепа. Наиболее широ­ кое сообщение имеется между подвисочной и крылонебной ямками.

Жировое тело щеки имеет собственный фасциальный футляр. Флегмоны жирового тела щеки могут распространяться в височную и крылонебную ямки и глазницу.

Жевательно-челюстная клетчаточная щель расположена на наруж­ ной поверхности ветви нижней челюсти под жевательной мышцей, гнойные затеки из этой щели распространяются кпереди в клетчатку щеки и кзади в позадичелюстную область.

Межкрыловидная клетчаточная щель расположена между фасциальными футлярами крыловидных мышц. Внизу она переходит в челюстно-крыловидную клетчаточную щель.

Околоушная железа расположена в собственном ложе, представлен­ ном фиброзной капсулой, образованной фасцией околоушной железы if. parotidea). Задняя часть капсулы железы граничит с заглоточным и предпозвоночным клетчаточными пространствами. В медиальном направле­ нии ложе железы сообщается с окологлоточным пространством.

В глубине железистой ткани расположены наружная сонная арте­ рия и лицевой нерв (рис. 6.1). Проекцией деления нерва на ветви явля­ ется нижний край наружного слухового прохода.

Проток околоушной железы проходит на уровне наружного слухово­ го прохода, на 1—1,5 см ниже и параллельно скуловой дуге по проекци­ онной линии, проведенной от наружного слухового прохода к середине расстояния между крылом носа и углом рта, и уходит в глубину у перед­ него края жевательной мышцы. Слабым местом капсулы околоушной железы является место соприкосновения ее с наружным слуховым про­ ходом и с окологлоточным пространством. В запущенных случаях гной­ ный процесс может проникать в окологлоточное пространство, гнойные затеки могут распространяться и в подчелюстное пространство.

Между щечно-глоточной фасцией спереди и предпозвоночной фасцией сзади расположено щелевидное заглоточное клетчаточное пространство (sp. retropharyngeum).