Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

с диаметром пятна 8—16 мм и плотностью мощности излучения 300—400 Дж/см2 в течение 15—30 с с движением луча лазера из глубины раны к ее поверхности.

Применение углекислотного лазера с целью санации послеопера­ ционного костного дефекта и раны мягких тканей позволяет добиться снижения бактериальной обсемененности тканей по сравнению с традиционными методами санации.

Роста микрофлоры не было выявлено в мягких тканях у 56,9 %, в костной ткани — у 58,1 % больных. Бактериальная обсемененность мягкой и костной тканей сохранялась выше критического уровня у 8,5 и 2,5 % больных.

Санационный эффект ультразвуковой кавитации выше, чем лазер­ ной обработки костной полости и раны мягких тканей.

В торакальной хирургии при выполнении плеврэктомии рубцово измененную плевру отделяют от грудной стенки в экстраплевральном слое с рассечением складки в месте перехода париетальной плевры в висцеральную. Висцеральную стенку эмпиемного мешка отделяют от легкого непосредственно через плевру в слое между внутренней эластической мембраной, покрывающей легкое, и наружным слоем плевры вместе со швартой. Обязательным условием плеврэктомии является полный пневмолиз, включая и междолевые щели, без этого полное расправление легкого невозможно.

Резко утолщенная, иногда до 2-3 см, париетальная плевра с выраженными грубыми Рубцовыми изменениями требует больших усилий при плеврэктомии и становится источником выраженного кровотечения. Выделение плевры в области купола средостения чре­ вато повреждением сосудов и органов. Ультразвуковые инструменты позволяют легко рассекать рубцово измененные ткани в соответствую­ щем слое, в том числе при выделении висцерального листка плевры. Специальные ультразвуковые инструменты с гибким волноводом позволяют рассекать ткани в труднодоступном месте грудной полос­ ти. Хирургический доступ выполняют обычным скальпелем в зави­ симости от локализации эмпиемы. При необходимости торакотомию выполняют через ложе резецированного ребра. Ультразвуковым скальпелем постепенно отделяют париетальную плевру от грудной стенки по всему периметру торакотомной раны и вводят ранорасширитель. Рану расширяют по ходу операции и продолжают выделение плевры в подплевральном слое по направлению к позвоночнику и корню легкого до переходной складки. Плевру широко отделяют в

средних отделах легкого, что позволяет затем отделить плевру в облас­ ти купола и синусов. Аналогичным образом отделяют висцеральную плевру. При работе ультразвуковым скальпелем следует выполнять препаровку короткими движениями, т.к. длительное соприкоснове­ ние волновода с тканями гасит колебания.

При случайном или преднамеренном вскрытии эмпиемного мешка полость эмпиемы осушают, проводят ультразвуковую кавитацию с рас­ твором антисептика. Операцию заканчивают ультразвуковой кавитацией полости, образовавшейся после удаления мешка эмпиемы. Использование ультразвукового скальпеля не сокращает время операции, но делает ее более щадящей, уменьшает кровопотерю более чем в 2 раза в результате уменьшения повреждения легкого и тканей грудной стенки.

Использование скальпеля на основе квантовых генераторов осно­ вано на коагуляции и бактерицидном действии лазерного луча. Экспериментальные морфологические исследования, проведен­ ные А.Н. Кабановым (1985), по воздействию лазерного луча на легочную ткань выявили определенные специфические изменения. Подтвержден гемостатический эффект лазерного луча. В легочной ткани в месте рассечения лучом выявляют 3 зоны морфологических изменений: зону поверхностного коагуляционного некроза с выпаде­ нием тонкого слоя фибрина; зону отека и кровоизлияний с умерен­ ной клеточной инфильтрацией и зону дистрофических изменений в легочной ткани, с ограниченным тромбозом в мелких сосудах. Все эти изменения выявляются на небольшом протяжении непосредс­ твенно вдоль линии разреза ткани. Обработка ткани расфокусиро­ ванным лучом углекислотного лазера вызывает коагуляционную пленку на поверхности поврежденной легочной ткани с выраженным аэростазом, если поврежденные бронхи диаметром не более 1 мм. Гемостатический эффект, надежный аэростаз играют важную роль при декортикации легкого и плеврэктомии лазерным скальпелем.

При применении лазерного скальпеля высокая температура луча обусловливает выпаривание тканей по линии прохождения. Торакотомию выполняют обычным или лазерным скальпелем, а затем в слое подплевральной клетчатки отслаивают с помощью тупфера париетальную плевру, а фиброзные сращения плевры с мышцами груд­ ной стенки бескровно пересекают лазерным лучом. Таким образом отде­ ляют плевру от переходной складки. Кровотечение из легочной ткани останавливают расфокусированным лазерным лучом, а кровотечение из более крупных сосудов — прошиванием тканей или тампонадой.

следующим образом. Захватывая и оттягивая щипцами утолщенную плевру, лазерным лучом медленно отделяют висцеральную плевру от легочной ткани. Направление световода устанавливают под острым углом к поверхности легкого. Такими порциями отделяют плевру сфо­ кусированным лучом. Как правило, при этом не нарушается герметизм легочной ткани. Если все же просачивается воздух, это место облучают расфокусированным лазерным лучом в течение 5—Юс. Коагуляционная пленка, образующаяся на поверхности легкого, обеспечивает хороший аэростаз. Авторы не считают необходимым удалять фиброзную ткань с поверхности легкого при ее глубоком врастании. В этих случаях остав­ ленные участки плевры рассекают в виде сетки (скрайбирование), под ними хорошо расправляются участки легкого.

Использование лазерного луча для плеврэктомии и декортикации легкого наиболее целесообразно при удалении висцеральной плевры, проведении лазерного аэростаза и скрайбирования висцеральной плевры. Применение ультразвуковой и лазерной технологий при плеврэктомии, декортикации легкого при эмпиеме плевры расширя­ ют возможности восстановительных операций.

Бактерицидный эффект при обработке плевры, в том числе и гемоторакса, после резекции легкого получают облучением повер­ хностных тканей аргоновой плазмой (Котов И.И., 2000). Прямое облучение в течение 3 мин приводит к полной стерильности раны. Бактерицидное действие распространяется на все виды микрофло­ ры. Применение биомедицинских установок СУПР-М, «Плазма-3», представляющих собой плазмотрон малой мощности, возможно при пневмолизе, плеврэктомии. Факелом плазмотрона пересекают крупные шварты, останавливают кровотечение из мелких сосудов грудной стенки. Там, где участки эмпиемного мешка удалить невоз­ можно, испаряют пиогенный слой. Кроме плазменного скальпеля, во время операций по поводу гнойных заболеваний легких и плевры используют бактерицидный эффект плазмы: проводят обработку нежизнеспособных тканей, обсемененных микрофлорой из вскрыв­ шихся гнойных очагов, или поверхности париетальной плевры после декортикации легкого. Поверхность обрабатывают лучом плазмы с расстояния 6—8 см сканирующими движениями в течение 2—3 мин на 1 дм2. Точно так же обрабатывают поверхность торакотомной раны перед ее ушиванием. При наложении торакостомы при эмпиеме плев­ ры плазменный скальпель используют для гемостаза и некрэктомии,

а в последующем — для этапных некрэктомий, удаления фибриноз- но-гнойных наложений. Облучение грануляций недопустимо, так как образование на грануляционной поверхности коагуляционного струпа нарушает формирование соединительной ткани.

Фотодинамическая терапия на основе низкоэнергетического лазерно­ го излучения имеет достаточную перспективу в лечении онкологических заболеваний, а в борьбе с бактериальной инфекцией находит все более широкое применение (Странадко Е.Ф, Толстых П.И., Карлоев У.М., 1999; В.П. Жаров и др., 1999), в том числе для профилактики острой послеопе­ рационной эмпиемы плевры (Павлов Ю.В и др., 2001).

Бактерицидный эффект фотодинамической терапии основан на тропности фотосенсибилизаторов к цитоплазматической мембране

иразличным внутриклеточным структурам. Бактериальные клетки довольно быстро захватывают и удерживают фотосенсибилизатор. Облученный лазерным лучом, фотосенсибилизатор, захваченный микробной клеткой, приводит к образованию синглетного кислорода

исвободных радикалов — высокоактивных биологических окисли­ телей, которые вызывают гибель микроорганизмов. Такое прямое действие фотодинамической терапии проявляется в отношении грамположительной флоры, грамотрицательные микроорганизмы имеют мощную наружную мембрану, препятствующую проникно­ вению фотомодулятора. Для увеличения проницаемости оболочки микробной клетки проводят предварительную обработку ультразву­ ковой кавитацией.

После основного этапа операции (лоб-, билоб-, пульмонэктомия, декортикация легкого, плеврэктомия) плевру обрабатывают низко­ частотным ультразвуком в сочетании с воздействием фотосенсибили­ затора на патогенную микрофлору.

В качестве фотосенсибилизатора используют сульфированный фталоцианин алюминия (ALPcS, фотосене). Для ультразвукового воздействия применяют аппараты УРСК-7Н или УРСК-7Н-22, для лазерного облучения — аппарат КАМИН-ВИДЕО.

После завершения основного этапа операции плевральную полость заполняют раствором антисептика (фурацилин 1:5000, хлоргексидин 0,02 %) до краев раны, вводят 5 мл (10 мг) фотомодулятора и озву­ чивают полость волноводом ультразвукового аппарата, удерживая волновод на расстоянии 1 см от грудной стенки. После озвучивания антисептик удаляют и поверхность облучают красным светом от уста­ новки КАМИН-ВИДЕО в течение 10 мин.

Такая санация с целью профилактики послеоперационной эмпи­ емы плевры показана больным острыми и хроническими гнойными заболеваниями легких, эмпиемой плевры, у которых риск развития послеоперационной эмпиемы чрезвычайно высок.

Эндобронхиальная фотодинамическая терапия в предоперацион­ ном периоде у больных гнойными заболеваниями легких дает проти­ вовоспалительный и антибактериальный эффект, ограничивая усло­ вия для возникновения гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений (гнойный бронхит, пневмонии, несостоятельность куль­ ти бронха, плеврит).

Через бронхоскоп бронхи орошают 4-8 мг (2 мг/мл) раствора препа­ рата фотосене, или препарат вводят в аэрозоле (6—8 мг) за сутки до облу­ чения. При бронхоскопии к устью долевых бронхов подводят световод

ис помощью аппарата для фотодинамической терапии ЛД-680-2000 (полупроводниковый лазер с длиной волны 0,680 мкм и максимальной мощностью на выходе 2 Вт) проводят облучение по 5 мин правой и левой половины бронхиального дерева с плотностью мощности 0,085 Вт/см2. Сеанс облучения повторяют на следующий день. Оперативное лечение выполняют на 4-7-е сутки после облучения.

На эффективность фотодинамической терапии указывают улуч­ шение проходимости бронхов (противовоспалительное и противоотечное действие), увеличение функциональных показателей (ЖЕЛ). Антибактериальный эффект выражается в достижении стерильности или снижении бактериальной обсемененности бронхов на 3 порядка

иболее.

Противовоспалительный эффект фотодинамической терапии выражается в снижении активности воспаления — уменьшении гиперемии, отека слизистой оболочки бронхов, уменьшении коли­ чества бронхиального секрета. Положительное действие проявля­ ется больше при выраженных исходных признаках воспаления и сопровождается активизацией неспецифического местного имму­ нитета в виде миграции форменных элементов крови (лимфоцитов, нейтрофилов, плазматических клеток) в толщу слизистой оболочки бронхов. Об активации репаративных процессов в бронхах свиде­ тельствует изменение уровня маркеров пролиферации в слизистой оболочке бронхов.

Фотодинамическая терапия позволяет уменьшить число санационных бронхоскопий при предоперационной подготовке больных.

ГЛАВА 2

РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ

2.1. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Все раны разделяют на асептические (операционные) и инфициро­ ванные — случайные. Однако присутствие гноеродной микрофлоры и ране не означает обязательного развития микробного воспаления. Это определяется рядом условий, в первую очередь характером раны (некротизированные ткани, излившаяся кровь, инородные тела), бак­ териальной обсемененностью и вирулентностью микрофлоры, состо­ янием макроорганизма, в частности, его иммунной системы.

Мы рассмотрим лишь ситуации, когда в ране воспалительный процecc перешел в деструктивную стадию, т.е. гнойные раны. Гнойные раны, образующиеся после вскрытия флегмон, абсцессов относят к первич­ ным, нагноившиеся раны после первичной хирургической обработки, нагноившиеся операционные раны считаются вторичными. Гнойные раны развиваются по общим законам воспаления, их заживление про­ ходит с определенной последовательностью (стадийностью). Раневой процесс предполагает разрешение воспаления и затем заживление раны

Врезультате регенерации — восстановления утраченных тканей. Стадии раневого процесса имеют определенную последователь­

ность и свои анатомические, патофизиологические, биохимические, клинические особенности.

Выделяют следующие фазы (стадии) раневого процесса:

первая — фаза воспаления, объединяющая процессы альтерации, экссудации, некролиза — очищения раны от некротических тканей;

вторая — фаза пролиферации — образование и созревание грануля­ ционной ткани;

третья — фаза заживления — формирование рубцовой ткани и эпителизацияраны.

Воспаление начинается сразу же после травмы, начала развития микрофлоры и заканчивается расплавлением некротизированных

тканей, их удалением и очищением раны. Непосредственно после травмы возникает спазм сосудов, который быстро сменяется их пара­ литическим расширением, нарушением проницаемости сосудистой стенки и развитием травматического отека тканей. Отек прогресси­ рует, чему способствуют изменение рН (ацидоз), накопление биологи­ чески активных веществ (гистамин, серотонин, цитокины, кинины, простагландины). Из сосудов в окружающие рану ткани выходят как жидкая часть, так и форменные элементы крови. В первые 2—3 сут в экссудате преобладают нейтрофильные лейкоциты, позднее появля­ ются лимфоциты и макрофаги.

Мигрирующие в зону воспаления лейкоциты уже в течение 1-х суток формируют лейкоцитарный вал вокруг очагов некроза и зоны коло­ низации микроорганизмами. Это отграничивающая (демаркацион­ ная) зона. Мигрировавшие нейтрофилы путем внутриклеточного протеолиза выполняют фагоцитирующую функцию по отношению к микроорганизмам и некротизированным тканям. В очищении раны от некротизированных тканей определенную роль играет и внекле­ точный протеолиз за счет ферментов лейкоцитов, высвобождающихся при их гибели, и ферментов, проникающих из крови и окружающих тканей в очаг воспаления. Лейкоциты по мере выполнения фагоцито­ за и протеолиза погибают, образующийся гной — это погибшие лей­ коциты. Часть лейкоцитов фагоцитируется макрофагами.

Вразвитии воспаления и очищении раны важную роль играют мак­ рофаги, которые образуются из моноцитов. Лизосомы и фаголизосомы макрофагов содержат большой набор лизосомальных ферментов (протеаз), рибонуклеаз, катепсинов, кислых фосфотаз и др., которые играют важную роль в реакции фагоцитоза и внеклеточного некролиза.

Вочищении раны от нежизнеспособных тканей в первой фазе ране­ вого процесса определенное значение имеют сами микроорганизмы, присутствующие в ране, особенно при заживлении вторичным натя­ жением. Выделяемые микроорганизмами протеолитические фермен­ ты способствуют очищению раны от нежизнеспособных тканей. В то же время выраженное обсеменение раны патогенной микрофлорой, бактериальные экзо- и эндотоксины отрицательно сказываются на течении раневого процесса.

Вторая фаза раневого процесса начинается со 2—3-го дня. Четких границ между первой и второй фазой нет: продолжаются активный воспалительный процесс, альтерация тканей, некролиз и уже начинает­ ся развитие грануляций. На начальном этапе пролиферации основную

роль играют эндотелий капилляров и фибробласты — по существу ростковая зона грануляций. Очень важное значение при этом имеет образование новых кровеносных сосудов. Оно может происходить путем почкования от старых сосудов — первый тип новообразования сосудов. Второй тип новообразования сосудов заключается в том, что среди пролиферирующих клеток появляются щели, в которые открываются капилляры и изливается кровь, а прилегающие клетки получают признаки эндотелия.

Присоединение гемодинамического фактора (давление крови, пульсация) упорядочивает общее направление растущих сосудов ИЗ глубины на поверхность, где вновь сформированный капилляр образует крутой изгиб и погружается в глубь грануляций. Места таких изгибов имеют вид небольших зернышек, которые усеивают поверхность и выглят как сочная ярко-красная масса с неровной зер­ нистой поверхностью — грануляционная ткань (oт granulum — зерно). Кроме эндотелиальных клеток, грануляционная ткань содержит много фибробластов, число которых прогрессирующе увеличивает­ ся, и они быстро становятся основными клетками грануляционной ткани. Цитоплазма макрофагов и фибробластов содержит большое количество нуклеопротеидов. Это пластический и энергетический материал, необходимый для регенерации.

Основная роль фибробластов — образование коллагеновых воло­ кон, что обеспечивает созревание грануляционной ткани и обра­ зование рубца. Внутриклеточный синтез коллагена происходит в рибосомах из поступающих в клетку аминокислот. Другая важная роль фибробластов заключается в синтезе мукополисахаридов — гиалуроновой кислоты, гликозамина, хондроитинсерной кислоты и др. 1) синтезе мукополисахаридов принимают участие и тучные клетки, число которых увеличивается к 3-5-му дню и достигает максимума к 5-7-му дню воспаления. Эти клетки продуцируют такие биологически активные вещества, как серотонин, гистамин, гепарин. Активное участие в обменных процессах в ране в период формирования грану­ ляционной ткани принимают плазматические клетки и гигантские многоядерные клетки, хотя их функция пока недостаточно ясна.

Грануляционная ткань содержит капилляры, мелкие кровеносные сосуды, различные клеточные элементы. Поверхность грануляций покрыта гнойно-некротическими массами, представляющими собой продукт дегенерации лейкоцитов, некроза поверхностного слоя грану­ ляций. Среди клеток грануляционной ткани содержатся нейтрофилы,

макрофаги, которые располагаются в поверхностных слоях; в глубине ткани преобладают фибробласты, встречаются гистиоциты и тучные клетки. Параллельно синтезу коллагена в грануляционной ткани идет образование эластических волокон в эластобластах — клетках, имею­ щих вид типичных фибробластов.

Грануляционная ткань, кроме участия в репаративном процессе, выполняет и роль барьера — препятствует проникновению микроор­ ганизмов, всасыванию в общий кровоток токсинов, продуктов некролиза и жизнедеятельности микроорганизмов. Защитная роль грану­ ляций связана с наличием компактного слоя сосудистых петель.

Грануляционная ткань обладает способностью очищения раны за счет расплавления нежизнеспособных тканей, что связано с функцио­ нированием лейкоцитов и макрофагов и наличием протеолитических ферментов. Фагоцитарная активность клеток обеспечивает бактери­ цидные свойства грануляционной ткани.

По характеру грануляций можно судить о течении раневого про­ цесса. Здоровые грануляции ярко-красного или розового цвета, зернистые, сочные, плотные, не травмируются при перевязке. Патологические грануляции серые, тусклые, бледные, рыхлые, водя­ нистые, легко кровоточат при прикосновении.

Фаза пролиферации заканчивается через 12-30 дней. Это прояв­ ляется заполнением раневого дефекта грануляциями, нарастанием количества коллагеновых волокон, формированием плотной грану­ ляционной ткани.

Третья фаза раневого процесса — рубцевание и эпителизация раны — начинается через 2—4 нед. К этому периоду уменьшается число сосудов и происходит их запустевание, сокращается количество кле­ ток — фибробластов, макрофагов, тучных клеток. В клетках умень­ шается содержание пластических (РНК, ДНК) материалов, снижается активность кислых фосфотаз. Активно формируются коллагеновые и эластические волокна, т.е. активно образуется волокнистая основа рубцовой ткани. В новообразованной соединительной ткани продол­ жаются атрофия клеток, перераспределение коллагеновых волокон. Формирование эластических волокон окончательно заканчивается к 6-му месяцу, когда завершается образование рубцовой ткани. Этим определяются сроки рациональной физической нагрузки для боль­ ных в послеоперационном периоде.

Синхронно с созреванием грануляционной ткани происходит эпи­ телизация раневой поверхности. Степень и скорость эпителизации

определяются образованием грануляций. В случае нарушения такой синхронности возможно избыточное образование рубцовой ткани (рост грануляций и созревание рубца опережают эпителизацию); ЭТО приводит к образованию избыточных, выступающих над кожей келоидных рубцов. Наоборот, если эпителизация начинается раньше выполнения раны грануляциями, рубцы будут втянутыми.

Рост эпителия начинается в первые часы после травмы в виде новообразования клеток базального эпителия, но активный рост

исозревание эпителиальной ткани идут параллельно созреванию грануляционной ткани. Новообразованный эпителиальный покров,

иотличие от здоровой кожи, не содержит сальных и потовых желез,

итакже волосяных луковиц.

Иннервация в области раневого дефекта восстанавливается мед­ ленно: в краях раны регенерация нервных волокон начинается через 2-3 нед, волокна определяются в рубце к 6—7 месяцу.

Продолжительность заживления, как и количественные изме­ нения при раневом процессе, определяется образованием рубцовой Ткани, площадью эпителизации и зависит: от размеров раны (чем Пол ьше рана, тем длительнее заживление); повреждения окружающих тканей (раны ушибленные, размозженные, рваные заживают мед­ леннее); количества некротизированных тканей, количества, вида и вирулентности попавших в рану микроорганизмов; общего состояния организма (кровопотеря, шок, истощающие заболевания — туберку­ лез, сифилис, злокачественные новообразования, лучевая болезнь, авитаминозы, наркомания, иммунодефицит замедляют заживление ран); возраста пострадавших (у молодых заживление ран идет быст­ рее, чем у престарелых).

На заживление влияют также сопоставление и сближение краев и стенок раны; так, ушивание раны приводит к более быстрому ее заживлению с образованием небольших рубцов.

Приведенная схема заживления универсальна для всех ран; раз­ личия лишь количественные и касаются объема образованной гра­ нуляционной и рубцовой ткани, площади эпителизации, сроков заживления. Выделяют заживление ран первичным и вторичным натяжением, а также заживление под струпом.

Такие варианты заживления ран не имеют качественных разли­ чий: раневой процесс проходит все фазы развития, в регенеративных процессах принимают участие одни и те же клеточные элементы, заживление раны заканчивается формированием соединительной