Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

ПРЕДИСЛОВИЕ

Воспалительные заболевания занимают одно из ведущих мест в хирургической практике: они встречаются у каждого третьего боль­ ного как основной патологический процесс или как осложнение тех или иных болезней или операций. Недостаточное знакомство широ­ кого круга хирургов с данной патологией, с техникой хирургических вмешательств при них чревато серьезными ошибками в диагностике и лечении. Это приводит к длительному лечению, повторным оператив­ ным вмешательствам, неблагоприятным исходам.

В практической деятельности общих хирургов, да и хирургов дру­ гих специальностей, возникают ситуации, требующие неотложного распознавания и порой экстренных оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях смежных областей, например челюстно-лицевой области, внутренних женских половых органов, плевры, печени и др. Своевременное распознавание, топическая диагностика, экстрен­ ные вмешательства с учетом анатомо-топографических особенностей органов или областей тела, адекватное дренирование определяют успех лечения этих больных, а порой и больных с гнойными осложне­ ниями в послеоперационном периоде.

Хирурги, оказывающие ургентную помощь, порой выявляют гной­ но-воспалительные процессы непосредственно во время оперативно­ го вмешательства по поводу различных заболеваний, имеющих отно­ шение к компетенции других специалистов. Оперирующий хирург вынужден принять решение и выполнить адекватное хирургическое пособие по поводу выявленных гнойных заболеваний, так как не всег­ да можно пригласить соответствующего специалиста-консультанта: гинеколога, челюстно-лицевого, торакального хирурга, проктолога, уролога.

Неадекватное дренирование гнойного очага служит причиной генерализации инфекции, новых осложнений, формирования гной­ ных затеков, гнойных свищей.

Научно-технический прогресс во второй половинеXX в., несомнен­ но, коснулся и гнойной хирургии. Это касается как диагностических возможностей современных методов исследования (ультрасонография, компьютерная и магитно-резонансная томография, эндоско­ пические методы), так и новых лечебных высокоэнергетических тех­ нологий. Внедрение новых методов на основе ультразвука, лазера, энергии плазмы позволило повысить эффективность и расширило

возможности интраоперационных и послеоперационных санационных методик, физической и химической некрэктомии, гемостаза и др. Расширились возможности антибактериальной терапии в результате создания новых антибиотиков, химических и биологических анти­ септических средств.

В книге представлены все разделы гнойной хирургии, изложенные по анатомическим принципам - гнойные заболевания головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей. Каждому разделу, касающемуся клиники, диагностики, течения, предшествует информация об ана­ томических особенностях, локализации и распространении гнойновоспалительных процессов. Это определено особенностями гнойных заболеваний, их способностью распространяться по клетчаточным пространствам, фасциальным, межмышечным, межорганным щелям с образованием гнойных затеков, что следует знать и учитывать как на диагностическом этапе, так и при оперативных вмешательствах.

Предлагаемое руководство ориентировано в первую очередь на практических хирургов и составлено с учетом их потребностей. Практическая направленность руководства определяется изложением материала по клинике, диагностике, показаниям к операции, мето­ дике хирургического вмешательства в компактном виде со схемами топографо-анатомических взаимоотношений гнойных процессов той или иной локализации, рисунками, демонстрирующими те или иные хирургические приемы, варианты дренирования.

Наряду с хирургическими аспектами в руководстве нашли отраже­ ние вопросы комплексного лечения гнойных заболеваний различных локализацией, подготовка больных к операции, санация гнойных очагов, некрэктомия, антибактериальная терапия, дезинтоксикационная и иммунокорригирующая терапия и др.

Руководство предназначено общим и торакальным хирургам, травматологам, урологам, челюстно-лицевым хирургам, гинекологам, проктологам.

ГЛАВА 1

ОСНОВЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

СГНОЙНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ИОСЛОЖНЕНИЯМИ

1.1.АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний, явля­ ющаяся одной из самых древних в хирургии, продолжает оставать­ ся актуальной, что определяется распространенностью такого вида патологии, длительными сроками лечения больных и высокой леталь­ ностью. Основные принципы любого метода лечения гнойно-некро­ тических процессов — раннее удаление девитализированных тканей, подавление деятельности микрофлоры в очаге поражения, ускорение репаративной регенерации. Н.Н. Бурденко (1946) писал: «Стремление удалить инфекцию было всегда задачей врачей — сначала на основа­ нии эмпирического мышления, а затем научного. Бактериологические средства в тот и другой период играли большую роль».

Характеристика основных антибактериальных препаратов

Бактериостатические антибиотики приостанавливают размноже­ ние бактерий, бактерицидные — убивают микробную клетку. К бактериостатическим антибиотикам относят тетрациклины, левомицетин, некоторые макролиды и линкозамины, к бактерицидным — пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, современ­ ные макролиды, рифампицин, ванкомицин. При назначении комби­ нированной антибиотикотерапии сочетание средств с бактерицидной и бактериостатической активностью считается нецелесообразным.

Нежелательно применение бактериостатиков, приостанавливающих размножение бактерий, у больных со сниженным иммунитетом (при тяжелых инфекциях, иммунодепрессивной терапии, сепсисе), от состо­ яния которого зависит окончательное разрушение микробной клетки.

Бета-лактамные антибиотики (содержащие бета-лактамное коль­ цо) оказывают бактерицидное действие, нарушая синтез клеточной стенки бактерий.

Природные пенициллины являются препаратами выбора при пиогенной стрептококковой и клостридиальной инфекции (а также при лечении актиномикоза и сифилиса) и сохраняют активность против анаэробных и грамотрицательных аэробных кокков, фузобактерий и бактероидов (за исключением В. fragilis). В средних и высоких дозах в комбинации с аминогликозидами они эффективны при энтерококковой инфекции. Природные пенициллины утратили активность против стафилококков, в большинстве случаев (60-90 %) проду­ цирующих ферменты (бета-лактамазы), разрушающие антибиотики пенициллинового ряда. Пенициллины выводятся в основном с мочой через почечные канальцы (80-90 %) и путем клубочковой фильтра­ ции (10-20 %) как в биологически активной форме (50—70 %), так и в виде метаболитов. В зависимости от тяжести инфекции средние суточные дозы бензилпенициллина могут колебаться от 8—12 млн до 18—24 млн ЕД, достигая 30—60 млн ЕД при лечении газовой гангрены. Феноксиметилпенициллин, предназначенный для приема внутрь, при­ меняют при легкой инфекции (как правило, в амбулаторной практике) и поддерживающей терапии после курса лечения бензилпенициллином.

Пенициллины, устойчивые к пенициллиназам (полусинтетичес­ кие пенициллины), по праву считаются наиболее результативными антибиотиками при лечении стафилококковой инфекции у больных, не имеющих аллергии к пенициллинам. Они достаточно эффективны против стрептококков и несколько уступают бензилпенициллину в активности против анаэробов; экскретируются с мочой и желчью. Метициллин имеет ограниченное применение, так как может вызы­ вать интерстицильный нефрит. При инфекциях средней тяжести рекомендуется оксациллин в дозе 1 г внутривенно через каждые 4 ч, при тяжелых инфекциях назначают 9—12 г/сут.

Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) относятся к полу­ синтетическим пенициллинам второй генерации. Спектр их дейс­ твия охватывает многие (но не все) штаммы Е. Coli, Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella, H. Influenzae, Moraxella spp. Препараты активны против пенициллиназопродуцирующих стафилококков, но в комби­ нации с ингибиторами бета-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам) комплексные препараты лишены этого недостатка; накапли­ ваются в моче и желчи и не дают нефротоксического эффекта.

Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) и уреидопенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин) относятся к третьей и четвертой генерациям полусинтетических пенициллинов, активны против грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также против синегнойной палочки и бактероидов. При синегнойной инфекции целесообразно сочетание этих антибиотиков с гентамицином (синергизм действия), но растворы двух препаратов нельзя смешивать, так как возможна их инактивация.

Комбинированные полусинтетические пенициллины: ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, тикарциллин/клавулановая кислота (тиментин) устойчивы к бета-лактамазам и активны против продуцирующих бета-лактамазы штаммов стафи­ лококка, энтеробактерий и других грамотрицательных возбудителей. Для лечения тяжелых инфекций не рекомендуется использовать полу­ синтетические пенициллины в качестве монотерапии. Выводятся почками (80-85 %) и печенью (15-20 %).

Монобактамы занимают особое место среди бета-лактамных антибиотиков, так как их активность распространяется только на грамотрицательные бактерии кроме Acinetobacter, Pseudomonas cepacia, Pseudomonas maltopillia, включая продуцирующие бета-лактамазу штам­ мы. Азтреонам неэффективен при анаэробной инфекции и почти не действует на грамположительные аэробы. Его можно использовать при инфекциях мягких тканей, костей и суставов, перитоните, сеп­ сисе. Ввиду малой токсичности этот антибиотик часто применяют вместо аминогликозидов у больных с нарушением функции почек и у пожилых пациентов.

Карбапенемы — имепенем (тиенам), мелопинем (меронем) тоже отно­ сятся к группе новых бета-лактамных антибиотиков, устойчивых к бета-лактамазам, и имеют самый широкий спектр антибактериаль­ ной активности, подавляя до 90 % всех аэробных и анаэрорбных мик­ роорганизмов. Они неэффективны против метициллинрезистентных стафилококков, но являются препаратами выбора при лечении пери­ тонита, панкреонекроза и других тяжелых госпитальных инфекций, вызванных Acinetobacter spp. и P. aeruginosa.

Цефалоспорины имеют широкий спектр действия и выражен­ ную активность против пенициллиназопродуцирующих стафило­ кокков. Цефалоспорины первой генерации (цефазолин, цефалогин, цефалексин и др.) более активны против грамположительных бак­ терий. Цефалоспорины второй генерации (цефуроксим, цефоксигин,

цефамандол, цефакмор, цефметазол и др.) дополнительно воздействуют на грамотрицательные возбудители (за исключением Prseudomonas spp. Acinetobacter spp.), а цефотетам, цефметазол эффективны и против ана­ эробов (особенно Bacteroidesfragilis), что расширяет их применение при смешанных аэробо-анаэробных инфекциях. Цефалоспорины третьей генерации (цефотаксим, цефтазим, цефоперазон, цефтриаксон и др.) отличаются еще более выраженной активностью против грамотрицательной флоры, включая P. aeruginosa (цефтазидим, цефоперазон),

и в 2— 4 раза менее эффективны при стафилококковой моноинфек­ ции. Цефалоспорины четвертой генерации (цефепим, цефпиром) пока не нашли достойного применения в отечественной практике, хотя спектр их активности против грамотрицательной флоры сопоставим с карбапенемами.

Аминогликозиды также относятся к антибиотикам широкого спектра действия с бактерицидной активностью против грамположительных кокков (хотя неправильно начинать с них лечение стафилококковой инфекции) и многих грамотрицательных бактерий (Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.), что позволяет использовать их, в час­ тности, в комбинации с бета-лактамными антибиотиками для лечения тяжелых госпитальных инфекций. Разделяют аминогликозиды первого поколения (стрептомицин, канамицин, мономицин, неомицин), второго (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин), третьего (амикацин, сизомицин). Аминогликозиды первого поколения практически утратили свое значение в лечебной практике (за исключением стрептомицина во фтизиопульмонологии и при лечении энтерококкового эндокардита в ком­ бинации с бензилпенициллином, а также неомицина внутрь при предопе­ рационной подготовке кишечника). Аминогликозиды плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, в желчь, костную ткань; в плевраль­ ной, перикардиальной, асцитической жидкости, бронхиальном секрете, мокроте создаются недостаточные концентрации, аминогликозиды выво­ дятся с мочой. Наблюдения последних лет свидетельстувуют, что одно­ кратное введение аминогликозидов в суточной дозе предпочтительнее многократных инъекций в связи с более выраженным бактерицидным действием на возбудитель и меньшей частотой побочных эффектов.

Макролиды [эритромицин, азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид), мидакамицин (макропен) и др.] относят к бактериостатическим препаратам, но в высоких дозах и малой осемененности микроорганизмами действуют бактерицидно. К ним чувствительны стрептококки, стафилококки и грамотрицательные

анаэробы (кроме В. fragilis), а при легком и среднетяжелом течении стафилококковой инфекции они являются препаратами выбора у больных с аллергией к пенициллинам и цефалоспоринам. К эритро­ мицину быстро развивается устойчивость микрофлоры.

Тетрациклины действуют бактериостатически на многие грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, но в результате быс­ тро развивающейся устойчивости и плохой переносимости при лечении стационарных больных их практически не используют. К этой группе относятся тетрациклин, окситетрациклин и полусинтетические тетра­ циклины — доксициклин (вибрамицин), миноциклин.

Фторхинолоны [ципрофлоксацин, ломофлоксацин, олоксацин (таривид), пефлоксацин, сларфлоксацин и др.] разрушают клетки многих штаммов грамотрицательных бактерий (включая P. aeruginosa), стафилококков и избирательно — стрептококков, не действуют на анаэробы, фекальный энтерококк и отдельные виды псевдомонад. Они хорошо всасываются при приеме внутрь, что обеспечивает дости­ жение терапевтических концентраций в биологических жидкостях и тканях, но при тяжелой инфекции инфузионное введение препарата предпочтительнее. Экскретируются с мочой, где достигаются высокие уровни антибиотиков. К фторхинолону высокочувствительны стафи­ лококк и внутриклеточные бактерии, микобактерия туберкулеза.

Линкозамины — линкомицин, клиндамицин — альтернативные антибиотики при аллрегии к пенициллинам и цефалоспоринам; активны против стрептококков, большинства штаммов S. aureus, грамположительных и грамотрицательных анаэробов; метаболизируются в печень. Относительные противопоказания — диарея и сопутству­ ющие воспалительные заболевания кишечника. Клиндамицин дает меньше побочных эффектов и по сравнению с линкомицином кли­ нически более активен при стафилококковой инфекции.

Гликопептиды (ванкомицин, тейкоплакин) — самые результативные инфузионные антибиотики против метициллинрезистентных стафи­ лококков, высокоэффективны при лечении энтерококковой инфек­ ции; не действуют на грамотрицательные бактерии и анаэробы.

Полимиксины [полимиксин (полифакс), колистин (полимиксин Е)] находят применение для лечения синегнойной инфекции ввиду высо­ кой чувствительности псевдомонад к этим препаратам.

Рифампицин — традиционный противотуберкулезный препарат, который в комбинации с другими антибиотиками успешно приме­ няется для лечения стрептококковой и стафилококковой инфекции,

но по противостафилококковой активности уступает ванкомицину. Существенный недостаток препарата — быстро наступающая резис­ тентность к нему микробной флоры.

Левомицетин (хлорамфеникол) применяют для лечения тифа, дизентерии, туляремии, менингококковых инфекций. При гнойновоспалительных заболеваниях малоэффективен из-за высокой резис­ тентности микробной флоры, но все грамотрицательные неклостридиальные палочки чувствительны к левомицетину (Васина Т.А., 1996). Показания к назначению левомицетина в гнойной хирургии ограничены случаями анаэробной неспорообразующей инфекции, когда его можно применять в комбинации с аминогликозидами.

Противогрибковые препараты. К этой группе относят нистатин, леворин, амфотерицин В, кетоконазол, флуконазол.

Химические антибактериальные препараты

При лечении гнойно-воспалительных заболеваний эффективны сульфаниламидные препараты, оказывающие бактерицидное действие на грамположительную и грамотрицательную флору. Наибольшее значение имеют сульфаниламиды длительного (сульфапиридазин, сульфадиметоксин) или сверхдлительного (сульфален) действия. Максимальная концентрация в крови препаратов длительного действия после одно­ кратного приема снижается на 50 % через 24-48 ч, а с мочой выделяется 50 % препарата через 24—56 ч. Снижение терапевтической концентра­ ции сульфалена на 50 % происходит через 65 ч, а бактериостатическая концентрация сохраняется в течение 7 сут. Препараты применяют также в комплексе с антибиотиками при лечении гнойных заболеваний мяг­ ких тканей, железистых органов, остеомиелита, гнойных ран.

Сульфапиридазин и сульфапиридазин-натрий назначают внутрь по схеме, курс лечения 5—7 дней. Сульфапиридазин-натрий в виде 3—10 % раствора применяют для промывания ран; 10 % раствор пре­ парата на поливиниловом спирте используют местно для санации гнойных очагов. Сульфален назначают внутрь, внутривенно вводят в

тех же дозах (специальные ампулы по 0,5 г).

Активное антибактериальное действие оказывают препараты суль­ фаниламидов в комбинации с производными диаминопиримидина (бактрим, бисептол).

Из производных нитрофуранов для лечения гнойно-воспалитель­ ных заболеваний применяют фурагин калия внутривенно 300—500 мл

18 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями

(0,3-0,5 г) 0,1 % раствора, используют на курс 3— 7 вливаний. Местно

создать высокую концентрацию непосредственно в очаге гнойного воспаления. Препараты более устойчивы к воздействию продуктов воспаления или некроза, чем антибиотики. Антибактериальную активность антисептиков повышают физические факторы — дрениро­ вание, ультразвук, энергия лазера, плазмы; некротические — протеолитические ферменты, гипохлорит натрия; биологические средства (бактериофаги) и др.

Антисептики имеют широкий антибактериальный спектр дейс­ твия, дают бактерицидный или бактериостатический эффект. Устойчивость микроорганизмов к ним относительно низкая, распро­ странение этих форм небольшое. Препараты плохо всасываются, но стабильны при длительном хранении и редко проявляют побочные действия (раздражающее или аллергическое).

Наиболее эффективные антисептики, применяемые в хирургичес­ кой практике, — поверхностноактивные вещества (ПАВ):

•хлоргексидин биглюконат. Рабочие концентрации 0,02—0,5 %;

•катапол, рабочая концентрация 0,1-0,4 %;

•мирамистин — в концентрации 0,01 %;

Спектр действия ПАВ — аэробы, анаэробы, грибы.

Йодистые препараты:

•повидон-йод (йодопирон, бетадин). Рабочая концентрация — 0,1— 1,0%;

•йодинол — готовый раствор.

Спектр действия йодных препаратов — аэробы, анаэробы, грибы.

Производные хинолина и хиноксалина:

•риванол (этакрида лактат) — 0,05—0,2 %;

•диоксидин — 0,5—1,0 %.

Препараты действуют на аэробную и анаэробную флору.

Нитрофурановые производные:

•фурацилин 1:5000;

•фурагин К (фуразидим) — 1:13 000. Спектр действия — аэробы и анаэробы.

Электрохимические растворы:

•рипохлорит натрия 0,03—0,12 %.

Спектр действия — аэробы, анаэробы, грибы.

Перечисленные препараты дают выраженный антибактериаль­ ный, в основном бактерицидный эффект при местном применении в лечении ран (промывание, смачивание тампонов), санации слизистых оболочек. Подобные препараты используют для обработки рук хирур­ га. Препараты применяют для внутриполостного введения, при эмпи­ емах, но для санации гнойных полостей больших размеров, серозная оболочка которых обладает выраженной сорбционной способностью (брюшина), возможно использование лишь препаратов, пригодных для внутривенного введения (фурагин калия, диоксидин, гипохлорит натрия). Проточное, проточно-промывное дренирование, перитонеальный диализ позволяют избежать общетоксического действия препаратов из-за всасывания их в кровь.

Гноеродная флора не обладает абсолютной чувствительностью к антисептикам, хотя она достаточно высока к некоторым из них. Так, по Г.Е. Афиногенову и М.В. Краснову (2003), к хлоргексидину, диоксидину, катаполу, йодопирину S. aureus чувствителен в 69—97 % штаммов. Наибольшая чувствительность отмечена к катаполу (97 %). Е. coli наибо­ лее чувствительна к диоксидину и катаполу (78 %), а к хлоргексидину и йодопирону в 55—58 %. Proteus spp. наиболее чувствителен к хлор­ гексидину и диоксидину (90 и 84 %), а к йодопирону — лишь в 35 %, к катаполу — в 40 %. Ps. aeruginosa наиболее чувствительна к диоксидину (92 %), к хлоргексидину, йодопирону (52-62 %).

Эффективность антисептиков повышается при их совместном при­ менении или при сочетании со средствами физической антисептики.

Распределение в организме, органотропность антибиотиков

Активность антибиотиков определяется их накоплением в очаге поражения. Концентрация препарата должна быть достаточно высокой, а экспозиция — длительной. Действие антибиотика характеризуется также «антибактериальным титром», т.е. соотношением концентрации антибиотика в крови (тканях) и той его минимальной концентрации, которая оказывает антибактериальное действие. В практической работе достаточно определения концентрации антибиотика в крови.

В идеальном случае концентрация препарата в очаге поражения должна обеспечивать бактерицидный эффект. Между концентраци­ ями антибиотиков в крови и тканях, как правило, существует опре­ деленная зависимость, которая определяется общей диффузионной способностью препарата. Высокую диффузионную способность имеют такие препараты, как левомицетин, эритромицин, олеандомицин.