Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

20 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями

Для тетрациклина она составляет 50 %, для аминогликозидов — около 30 %, для пенициллинов — 10-30 %. Так, при концентрации в крови эритромицина, равной 1—3 мкг/мл, его содержание в легких составляет 30 %, в костях — до 15 %. При концентрации пенициллина в крови 0,5-3 ЕД в брюшной полости она достигает 30-50 %, в плевральной — 20-30 %, в костях — 30—50 %. Накопление препарата в очаге воспаления определяется также тропностью антибиотиков к органам и тканям.

Высокой тропностью к легочной ткани обладают пенициллины, мак­ ролиды, тетрациклины, аминогликозиды, монобактамы, фторхинолоны. Среднюю степень тропности отмечают у линкозаминов, фузидина.

Высокую тропность к плевре, способность накапливаться в плев­ ральном экссудате проявляют рифампицин, монобактамы, среднюю тропность имеют фторхинолоны, тетрациклины, фузидин, макроли­ ды, низкая тропность у полимиксинов, линкозаминов.

Средней тропностью к клетчатке средостения обладают фторхи­ нолоны.

Высокую тропность к костной ткани проявляют линкозамины, цефалоспорины, фузидин, фторхинолоны; среднюю — тетрациклины (монобактамы обладают тропностью к костной ткани грудины, фузи­ дин — к хрящевой ткани), низкую — пенициллины, макролиды.

Высокая тропность к мышечной ткани у цефалоспоринов, макролидов, монобактамов, фторхинолонов; средняя — у линкозаминов, рифампицина, низкая — у макролидов.

К лимфоидной ткани, лимфатическим узлам высокую тропность проявляют макролиды, фторхинолоны.

Среднюю тропность к ткани молочной железы проявляют фузи­ дин, который выделяется с молоком.

Высокой тропностью к ткани печени, желчи обладают пеницилли­ ны, фторхинолоны, макролиды, средней — аминогликозиды, цефа­ лоспорины, макролиды. К ткани поджелудочной железы высокую тропность проявляют карбопенемы, среднюю — аминогликозиды, фторхинолоны, рифампицин.

Антибиотикорезистентность

Значительные трудности использования антибиотиков в гнойной хирургии в современных условиях обусловлены изменением видово­ го состава и свойств возбудителей. Устойчивость микроорганизмов наиболее выражена к антибиотикам первого поколения (пеницилли­ ны, аминогликозиды, тетрациклины). Это касается в первую очередь

стаилококков и грамотрицательных бактерий (Е. coli, протей, Ps. aeruginosa и др.), которые приобрели высокую антибиотикорезистентность (и даже антибиотикозависимость) вследствие мутагенного действия лекарственных препаратов.

Под лекарственной резистентностью (устойчивостью) понима­ ют сохранение микроорганизмом способности к пролиферации при концентрациях антибактериального препарата, подавляющих рост основной части его популяции или большинства видов других микро­ организмов.

В клинической практике резистентность проявляется отсутствием эффекта антимикробного препарата при лечении инфекционного заболевания.

Различают резистентность природную (генетически обусловлен­ ную) и приобретенную в результате мутации отдельных штаммов бактерий и селекции устойчивых клонов или в результате плазмидного, т.е. внехромосомного, обмена генетической информацией между отдельными бактериальными клетками.

Вирусы природно устойчивы к антибиотикам, а среди бактерий при­ родной резистентностью обладают грамотрицательные бактерии — к природным пенициллинам и линкозаминам; энтеробактерии и псевдо­ монады — к макролидам; энтерококки — к цефалоспоринам; анаэробные бактерии — к аминогликозидам; пневмококки — к аминогликозидам.

Приобретенная резистентность либо отмечается до начала лечения антибиотиками — первичная резистентность (например, устойчивость стафилококков к пенициллинам при синтезе бета-лактамаз), либо возникает или возрастает в процессе лечения антибактериальными препаратами — вторичная резистентность.

Резистентность микроорганизмов строго специфична в отноше­ нии отдельных антибиотиков или нескольких антибактериальных препаратов в пределах одной группы, что обеспечивает полную или частичную перекрестную резистентность к антимикробным средс­ твам с близкой химической структурой.

Полная перекрестная резистентность среди устойчивых бактерий наблюдается между тетрациклинами; природными пенициллинами; оксациллином и метициллином; цефалоспоринами первого поколе­ ния; линкозаминами.

Это означает, что при лабораторном определении чувствительности возбудителя к антибиотикам по чувствительности к одному из препаратов каждой группы можно судить об антимикробной активности других

препаратов, относящихся к данной группе. Это соответственно учи­ тывают при выборе антибиотика.

Частичная перекрестная резистентность отмечается у макролидов, так как эти препараты (особенно последнего поколения) несколько раз­ личаются по спектру антимикробного действия. Однако по отношению к грамположительным коккам для характеристики всей группы в целом достаточно определить чувствительность к одному эритромицину.

Данные по чувствительности энтеробактерий к отдельным цефалоспоринам третьего поколения можно экстраполировать на всю группу (это не относится к псевдомонадам).

Резистентность к оксациллину (метициллину) у стафилококков — индикатор полирезистентности.

Гнойно-воспалительные заболевания в настоящее время часто вызывает стафилококк, который имеет высокую резистентность к антибиотикам первого поколения — пенициллинам, аминогликозидам, тетрациклинам. Применение антибиотиков с учетом чувстви­ тельности к ним микрофлоры стало непременным условием рацио­ нальной антибактериальной терапии. При неэффективности широко распространенных антибиотиков целесообразно использовать новые препараты, обладающие противостафилококковой активностью. К таким новым антибиотикам относятся ванкомицин, полусинтети­ ческие аминогликозиды, цефалоспорины, линкомицин. При стафи­ лококковой инфекции мягких тканей эффективны полусинтетичес­ кие пенициллины; при смешанной инфекции наиболее действенны аминогликозиды новой генерации, сочетания антибиотиков с суль­ фаниламидами пролонгированного действия и нитрофуранами.

Среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний опре­ деленное место занимают условно-патогенные микроорганизмы

— неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы (преиму­ щественно бактероиды с природной устойчивостью к большинству антибиотиков). В основе антибактериальной терапии гнойно-воспа­ лительных заболеваний, вызванных неспорообразующими анаэро­ бами, лежит определение лекарственной устойчивости микрофлоры. Грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки высо­ кочувствительны к большинству антибиотиков, а грамотрицательные бактерии, как правило, устойчивы к большинству антибактериальных препаратов. В связи с этим при инфекциях, вызванных анаэробными кокками, следует использовать полусинтетические пенициллины, макролиды, линкомицин. Грамотрицательные анаэробные бактерии

чувствительны к новейшим пенициллинам — азлоциллину и мезлоциллину. В отношении анаэробной инфекции действенны клиндамицин, метронидазол, диоксидин.

Высокая антибиотикорезистентность определяет строго диффе­ ренцированный подход к назначению антибиотиков, арсенал кото­ рых пополнился антибиотиками третьего и четвертого поколений (аминогликозиды, макролиды, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны и др.). Бактериологический мони­ торинг — важное условие адекватной антибактериальной терапии хирургических инфекций.

Для правильной трактовки результатов бактериологического исследования необходимо помнить, что:

•пенициллиназопродуцирующие стафилококки (устойчивые к бензилпенициллину) резистентны к аминопенициллинам, карбоксипенициллинам, уреидопенициллинам;

•стафилококки, устойчивые к метициллину и оксациллину, резис­ тентны ко всем бета-лактамным антибиотикам (включая цефа­ лоспорины) и, как правило, устойчивы к аминогликозидам и линкозаминам; возможно клиническое применение гликопептидов;

•в случае устойчивости стафилококков к любому из аминогликозидов назначать эти препараты нецелесообразно, так как быстро развивается устойчивость ко всем антибиотикам этой группы;

•грамотрицательные бактерии имеют частично перекрестную устойчивость к аминогликозидам — возбудители, устойчивые к аминогликозидам первого поколения, чувствительны к гентамицину, устойчивые к гентамицину чувствительны к аминоглико­ зидам третьего поколения, но не наоборот.

Действие антибиотиков на микробную клетку характеризуется не только видовой специфичностью возбудителя, лекарственной устой­ чивостью его, но и биологическими внутривидовыми особенностями. Так, аминогликозиды, полимиксины влияют на размножающиеся микроорганизмы, а на те же возбудители вне периода размножения они не действуют, поэтому применение указанных антибиотиков при хронической инфекции малоэффективно.

Мониторинг антибиотикочувствительности возбудителей инфек­ ций у больных позволяет своевременно выявить формирование резистентности бактерий к лекарственным препаратам и внести изме­ нения в стратегию и тактику антибиотикотерапии для профилактики госпитальной инфекции.

Взаимодействие антибиотиков

Комбинированное применение антибиотиков используют при микробных ассоциациях. При подборе препаратов следует учиты­ вать их распределение в организме, а также взаимодействие между ними, которое может быть синергидным, антагонистическим или индифферентным. Лучше применять препараты с синергидным эффектом, но с различным механизмом действия, причем микро­ флора должна быть чувствительной ко всем антибиотикам, входя­ щим в комбинацию.

Синергизм антибиотиков проявляется ярче всего внутри группы препаратов, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием. Наиболее целесообразно сочетание антибиотиков с раз­ личным спектром действия. Сочетанное применение антибиотиков, принадлежащих к одной группе (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и т.д.), не рекомендуется вследствие опасности суммиро­ вания побочных реакций (токсическое действие). Например, нефротоксическое и ототоксическое действие аминогликозидов (стрепто­ мицин, канамицин, мономицин, гентамицин и др.) усиливается при их совместном применении или при замене одного препарата другим из этой же группы. Токсическое действие усиливается при совмес­ тном применении аминогликозидов и ванкомицина. Исключение составляют антибиотики группы пенициллинов, в том числе полу­ синтетические.

Комбинированное применение антибиотиков эффективно лишь тогда, когда один из препаратов облегчает действие на микробную клетку другого, создавая синергидный (усиливающий) эффект, или когда действие препаратов суммируется. При лечении гнойно-вос­ палительных хирургических заболеваний, вызванных смешанной инфекцией, эффективны сочетания полусинтетических пеницилли­ нов и аминогликозидов.

При инфекциях, вызванных протеем, эффективно сочетание карбенициллина и аминогликозидов. При гнойно-воспалительных заболеваниях, вызванных анаэробной неспорообразующей флорой или смешанной аэробной и анаэробной инфекцией, хорошее действие оказывает сочетание левомицетина с аминогликозидами.

Высокой эффективностью в отношении неспорообразующих ана­ эробов облают метронидазол (трихопол), диоксидин в сочетании с антибиотиками.

Сочетанное применение химических антисептиков и антибиотиков часто ограничено из-за антагонизма или токсичности этих препаратов. Так, совместное применение сульфаниламидов короткого, длитель­ ного и сверхдлительного действия невозможно из-за антагонизма или токсичности их комбинаций с левомицетином, ристомицином, аминогликозидами; сульфаниламиды сверхдлительного действия несочетаемы с природными пенициллинами. Нитрофурановые пре­ параты нельзя комбинировать с левомицетином, полимиксином, рис­ томицином из-за усиления токсичности. Их сочетание с природными полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами, аминогли­ козидами индифферентно.

Комбинация производных оксихинолина с антибиотиками любых групп индифферентна, за исключением противогрибковых антиби­ отиков нистатина и леворина, с которыми отмечают синергидное, усиливающее друг друга действие, и с тетрациклинами, сочетание с которыми дает синергидный эффект.

Сочетанное применение диоксидина и метронидазола с антибио­ тиками всех групп возможно, при этом наблюдают суммарную актив­ ность их действия.

Противогрибковые антибиотики нистатин и леворин сочетаемы с антибиотиками всех групп и химическими антисептиками с суммар­ ной эффективностю.

Нерационально сочетание невиграмона с полимиксином и ами­ ногликозидами из-за токсичности этих комбинаций.

Существуют определенные взаимоотношения между химическими антисептиками, применяемыми для лечения гнойно-воспалительных заболеваний. Так, из-за токсичности несовместимы сульфанилами­ ды длительного, короткого и сверхдлительного действия, токсичны комбинации сульфаниламидов и нитрофуранов, сульфаниламидов и невиграмона, невиграмона и нитрофуранов.

При проведении комбинированной антибактериальной терапии нельзя вводить два или несколько антибактериальных препаратов (антибиотиков, химических антисептиков) в одном шприце или через одну систему при капельном внутривенном вливании, не рекомен­ дуется добавлять смесь антибиотиков, химических антисептиков в инфузионные растворы.

Антибиотики в гнойной хирургии

Из-за переоценки возможностей антибиотиков в лечении нагноительных заболеваний можно пропустить момент, когда необходимо приступить к более рациональному первичному или дополнительно­ му оперативному вмешательству. Успех лечения гнойно-воспалитель­ ных заболеваний определяется рациональным подходом к каждому больному, изучением особенностей и свойств возбудителя или их ассоциаций. Применение антибиотиков не заменяет хирургического вмешательства, а лишь дополняет его. На долю антибактериальной и дезинтоксикационной терапии в снижении летальности больных с гнойно-воспалительными заболеваниями приходится 20—30 % успеха; при перитоните успех составляет 20 %; (Wittman D., 1991). 70—80 % успе­ ха определяются хирургической тактикой. Тем не менее, неадекватная антибактериальная терапия играет порой определяющую роль, так, лишь на сутки позже начатое лечение увеличивает летальность при сепсисе на 10 %.

Антибактериальную терапию проводят с учетом состояния боль­ ного, свойств возбудителя или их ассоциаций. Антибиотики подби­ рают с учетом их тропности к органам и тканям и возможности их взаимодействия между собой при комбинированном использовании.

Классические принципы рациональной антибиотикотерапии

Эти принципы состоят в следующем:

•возбудитель должен быть чувствительным к антибиотику;

•в очаге инфекционного воспаления должна быть создана тера­ певтическая концентрация препарата;

•комбинация антибиотиков бактерицидного и бактериостатического действия недопустима;

•нельзя совместно использовать антибиотики со сходными побоч­ ными эффектами.

При выборе антибиотиков следует ориентироваться на их актив­ ность против тех или иных возбудителей. Сводные данные приводит М.Н. Зубков (2000).

Знание чувствительности микроорганизма необходимо для пра­ вильного применения антибиотика, а для прогнозирования клини­ ческого эффекта необходимо учитывать его вероятную концентрацию в очаге инфекции и результаты применения препарата для лечения конкретной инфекции.

Впрактике гнойной хирургии антибактериальную терапию начи­ нают чаще всего с эмпирического подбора препаратов.

Сложившиеся представления об этиологии бактериальных инфекций при разных формах и локализации процесса и основные характеристики антибиотиков являются основой для проведения

эмпирической (в том числе комбинированной) антимикробной терапии

до выделения возбудителя.

Вторакальной хирургии гнойно-деструктивные заболевания легких развиваются чаще на фоне пневмонии, после проведенной амбулаторно или в стационаре длительной антибиотикотерапии. Меньше времени проходит до поступления в стационар при аспирационных абсцессах легкого, гангрене легкого. У детей и больных трудоспособного возраста, когда возбудителями пневмонии чаще являются стафилококки, а антибиотикотерапия раньше не проводилась, лечение начинают с цефалоспоринов (цефазолин, цефомандол) в комбинации с гентамицином, так как полностью нельзя исключить участие в воспалительном деструктивном процессе грамотрицательной флоры. Ванкомицин назначают сразу при длительных деструктивных пневмониях. При предшествующей антибактериальной терапии с применением цефалоспоринов первой и второй генераций показан ванкомицин в комбинации с цефалоспоринами третьей генерации (клафоран, цефтриаксон) или цефалоспоринов второй генерации с гентамицином. У стариков, ослабленных больных,

устрадающих хроническим алкоголизмом, когда возбудителями пнев­ монии чаще являются клебсиеллы, эмпирическую терапию начинают с цефалоспоринов третьего поколения или коамоксициллина.

Микробная флора при абсцессе легкого, эмпиеме плевры, гной­ ном медиастините смешанная, часто включает в себя анаэробные микроорганизмы. Эмпирическую терапию в подобных случа­ ях начинают с комбинации цефалоспоринов второго поколения, аминогликозидов и метроджила или комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой, аминогликозидов и метроджила или диоксидина. Подобная комбинация обеспечивает широкий спектр антибактериального воздействия при достаточно высокой чувстви­ тельности микрофлоры. Успех общей антибактериальной терапии абсцессов легкого, пиопневмоторакса, эмпиемы плевры возможен лишь при адекватном дренировании и санации гнойных очагов. При деструкции в легком выполняют санационные бронхоскопии, транспариетальные пункции и дренирование абсцесса, а при ганг­ рене легкого — торакоабсцессотомию и некрэктомию. При эмпиеме

28 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями

плевры делают плевральные пункции, аспирационное дренирова­ ние. При гнойном медиастините показана экстренная операция и дренирование гнойного очага в средостении.

Тяжелое состояние больных с абсцессами, гангреной легкого, эмпи­ емой плевры, пиопневмотораксом, гнойным медиастинитом и с выра­ женным синдромом системного воспалительного ответа, сепсисе, когда возбудители и их чувствительность к антибиотикам неизвестны, эмпи­ рическую антибактериальную терапию начинают сразу с препаратов резерва. Проведение антибактериальной терапии по классическому при­ нципу: антибиотики первого ряда — антибиотики второго ряда — анти­ биотики резерва в подобных случаях крайне рискованно. Неадекватная терапия при угрозе сепсиса или при развившемся сепсисе в течение суток создает опасность для жизни больного. В комбинацию антибакте­ риальных препаратов в торакальной гнойной хирургии нужно включать препараты широкого спектра действия в сочетании с препаратами про­ тив анаэробной флоры (метроджил, диоксидин, клиндомицин).

Возбудители пневмонии разнообразны, но среди основных (наибо­ лее частых) наряду со стафилококками, пневмококком встречается гемофильная палочка. Это необходимо учитывать при лечении пнев­ моний. Микроорганизмы рода Haemophilus часто продуцируют беталактамазы, которые разрушают пенициллин, ампициллин, цефалоспорины первого поколения. Это особенно важно при хроническом рецидивирующем течении болезни. Наиболее эффективны в подоб­ ных случаях цефалоспорины второго поколения или комбинации ампициллина (амоксициллина) с клавулоновои кислотой, сульбактамом. Последние ингибируют бета-лактамазы.

У пожилых, ослабленных больных пневмонии могут быть вызваны клебсиеллами (по старой терминологии — пневмонии, вызванные палочкой Фридлендера). Подобные пневмонии часто сопровождают­ ся деструкцией легких, К. pneumoniae может быть причиной сепсиса и устойчива кцефалоспоринам первого поколения. Антибактериальный эффект удается получить при лечении клебсиельной пневмонии цефалоспоринами второго поколения или ампициллином с клавулоновои кислотой. При длительных хронических процессах К. pneumoniae резистентна ко всем цефалоспоринам.

Сочетание антибиотиков для лечения гнойных заболеваний легких и средостения предллжили Т.А. Ванина с соавт. (1996). Для расширения спектра антимикробного действия, улучшения фармакокинетических параметров и одновременного достижения синергидного эффекта

рекомендуют: рифампицин + амикацин; рифампицин + колистин; аугментин + хлорамфеникол; ампициллин + флуксоксациллин.

Повышение активности против внутриклеточно расположенных воз­ будителей (микоплазмы, хламидии) свойственно комбинациям линкомицин + тетрациклин (доксициклин, метациклин); тетрациклины + амикацин + клиндомицин; тетрациклины + фузидин + эритромицин.

Для подавления синтеза бета-лактамаз, продуцируемых пенициллиноустойчивыми штаммами, и повышения активности препаратов пред­ лагают комбинации: аугментин, клафоран или цефазолин + клавулоновая кислота; тиенам, ципрофлоксацин или офлоксацин + линкомицин.

Абдоминальная инфекция имеет полимикробную этиологию, сопровождается большой бактериальной обсемененностью и резис­ тентностью и быстрой сменой возбудителя. Это определяет слож­ ности антибактериальной терапии, которую начинают, как правило, эмпирически. Лечение должно начинаться как можно раньше с учетом предполагаемого возбудителя и его свойств. Показанием к антибакте­ риальной терапии служат ограниченный и распространенный пери­ тонит, локализованные формы гнойной инфекции (деструктивный аппендицит, гнойный гангренозный холецистит, гнойный холангит, панкреонекроз, перфорация желудка и кишечника, экстраабдоми­ нальное осложнение — пневмония, уроинфекция и др.).

При эмпирической терапии следует учитывать полимикробный состав флоры (энтеробактерии, в том числе Е. coli, анаэробные воз­ будители — бактероиды, главным образом В. Fragilis), возможна как монотерапия, так и комбинированная терапия. Показанием к комбини­ рованной терапии служат распространенный перитонит, абдоминаль­ ный сепсис, септический шок, экстраабдоминальные очаги инфекции, полирезистентная микробная флора, иммунодефицитные состояния.

Монотерапия имеет ряд преимуществ — уменьшение риска антаго­ низма препаратов и токсического воздействия на те или иные органы. Монотерапию в абдоминальной хирургии можно обеспечить лишь при использовании новых антибактериальных препаратов широкого спектра действия — цефалоспоринов второго поколения — цефаперазона (сульбактама), карбопенемов — меранема, имипенема, пиперациллина/тазабактама.

Для комбинированной терапии применяют аминогликозид + клиндамицин; аминогликозид + линкомицин; аминогликозиды + цефалоспорины первого, второго поколения; аминогликозид + пиперациллин или азлоциллин. Комбинацию аминогликозидов с цефалоспориными